Formulaire de Saisine du Comité Médical Départemental de la Gironde

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1 INSTANCES CONSULTATIVES FORMULAIRE DE SAISINE CMD Formulaire de Saisine du Comité Médical Départemental de la Gironde IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE ou DE L ETABLISSEMENT - Collectivité ou Établissement :... - Adresse : Nom de la personne chargée du dossier :... :... adresse électronique :... Nom du médecin de prévention chargé du suivi du dossier :... IDENTITÉ DE L AGENT - NOM Marital :... NOM Patronymique :... - Prénoms :... - Date et lieu de naissance :... - Adresse où l agent pourra être contacté par le Comité Médical : :... et/ou portable :... - Nom du médecin traitant :... Statut : Stagiaire Titulaire Non Titulaire Intercommunal Pluricommunal l agent est affilié à la CNRACL : Oui Non Grade ou Emploi :... Fonctions exercées :... Date d entrée dans la collectivité :... Pièces à joindre à la demande : Formulaire de saisine du Comité Médical Départemental Lettre manuscrite de l agent précisant la nature du congé demandé adressée à l autorité territoriale Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l agent est susceptible de bénéficier du congé demandé Résumé des observations du médecin traitant et pièces justificatives adressées sous pli confidentiel Rapport du supérieur hiérarchique en cas de saisine pour vérifier l aptitude de l agent à exercer ses fonctions. Fait à..., le..., L'autorité territoriale, (signature et cachet) Dossier à transmettre au secrétariat : Comité Médical Départemental placé auprès du Centre de Gestion de la Fonction Publique Territoriale de la Gironde Immeuble HORIOPOLIS - 25 rue du Cardinal Richaud CS Bordeaux cedex Téléphone : Télécopie : cdg33@cdg33.fr

2 FONCTIONNAIRES AFFILIÉS AU RÉGIME SPÉCIAL (CNRACL) (titulaires et stagiaires dont la durée hebdomadaire de travail est au moins égale à 28 heures) congé de MALADIE ORDINAIRE prolongation au terme d une période de 6 mois consécutifs congé de LONGUE MALADIE (*) congé de LONGUE DURÉE TEMPS PARTIEL THÉRAPEUTIQUE DISPONIBILITÉ D OFFICE POUR RAISONS DE SANTÉ (à l expiration des droits statutaires à congé de maladie) après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire à l issue d un congé de longue maladie, de longue durée à l issue d une disponibilité d office pour raisons de santé RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE aménagement des conditions d emploi reclassement dans un nouvel emploi AUTRE (*) IMPORTANT : Au terme de la première année de congé de longue maladie et lorsque la pathologie ouvre droit au congé de longue durée, l agent peut demander à être placé : en congé de longue durée ou être maintenu en congé de longue maladie. L agent doit préciser formellement : «j opte pour le CLD» ou «j opte pour le maintien en CLM».

3 FONCTIONNAIRES AFFILIÉS AU RÉGIME GÉNÉRAL (IRCANTEC) (titulaires et stagiaires dont la durée hebdomadaire de travail est inférieure à 28 heures) congé de MALADIE ORDINAIRE prolongation au terme d une période de 6 mois consécutifs congé de GRAVE MALADIE TEMPS PARTIEL THÉRAPEUTIQUE (joindre l accord du médecin-conseil de la CPAM) DISPONIBILITÉ D OFFICE POUR MALADIE (à l expiration des droits statutaires à congé de maladie) après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire à l issue d un congé de grave maladie RECLASSEMENT POUR INAPTITUDE PHYSIQUE aménagement des conditions d emploi reclassement dans un nouvel emploi AUTRE

4 AGENTS CONTRACTUELS congé de GRAVE MALADIE à l issue d un congé de grave maladie La collectivité dispose de la possibilité de demander soit l avis du Comité Médical, soit d un Médecin Agréé

5 RELEVÉ DES CONGÉS POUR RAISON DE SANTÉ DEJA OBTENUS TYPE DE CONGÉ CONGES DE MALADIE ORDINAIRE OBTENUS (en prenant comme période de référence les 12 derniers mois) DATES CONGES DE LONGUE MALADIE OBTENUS CONGES DE LONGUE DUREE OBTENUS TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE OBTENUS DISPONIBILITE D OFFICE OBTENUE POUR MALADIE CONGES DE GRAVE MALADIE OBTENUS AUTRES CONGES POUR RAISONS DE SANTE DERNIER AVIS DU COMITE MEDICAL Tout dossier incomplet sera retourné