H.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.Jroundi Service de radiologie l institut national de l oncologie, CHU

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1 Comment faire le suivi en TDM des lymphomes traités? H.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.Jroundi Service de radiologie l institut national de l oncologie, CHU Ibn Sina, Rabat

2 Introduction L imagerie est d un grand apport dans la prise en charge des lymphomes, elle permet de: -Faire le bilan lésionnel initial - Etablir un pronostic. - Evaluer la réponse au traitement. La TDM cervico-thoraco thoraco-abdomino-pélvienne demeure l examen de première intention dans le suivi des lymphomes traités. Nous essayerons de mettre en évidence à travers des cas cliniques de notre institution, les principales modalités de suivi des lymphomes par le scanner CTAP; les éléments devant figurer sur le compte rendu, et les limites du scanner.

3 Généralités sur les lymphomes Les lymphomes : ensemble de proliférations tumorales monoclonales développées au dépens des lymphocytes le plus souvent B. Le diagnostic se fait par la biopsie d un des sites tumoraux. Lymphome malin hodgkinien (LMH) Lymphome malin non hodgkinien (LMNH)

4 Généralités sur les lymphomes LMH: Deux variétés histologiques: scléronodulaire et cellulaire mixte à prédominance lymphocytaire Révélées souvent par des adénopathies périphériques, et des signes généraux LMNH: Lymphomes folliculaires: de faible grade de malignité, indolents, l atteinte extraganglionnaire est rare. caractérisées par rechutes successives. Lymphomes agressifs: de grade intermédiaire ou haut, l atteinte extraganglionnaire est fréquente.

5 Généralités sur les lymphomes Bilan d extension Le staging primaire des lymphomes exige un CT étendu de la région cervicale au bassin avec administration orale et intraveineuse de produit de contraste. Elle permet : De préciser la topographie et la taille des ADP De chercher une atteinte viscérale. Au terme du bilan initial, une classification (Ann Arbor) est établie basée, sur les données cliniques, de l imagerie, et la par présence ou non des signes généraux.

6 Classification Ann Arbor

7 Matériels et méthodes Etude prospective incluant une cinquantaine de patients suivis pour lymphomes hodgkiniens (LH) et non hodgkiniens (LNH) de différentes localisations ganglionnaires et extraganglionnaires. Le suivi se fait par scanner cervico-thoraco abdomino- pelvien (CTAP) réalisé avant et après traitement. La lecture se fait toujours d une façon comparative par rapport au scanner réalisé avant traitement ou le plus ancien.

8 Matériels et méthodes Technique de réalisation du scanner: Acquisition spiralée avec injection incluant les creux axillaires. Balisage digestif recommandé. Coupes axiales jointives de 5mm.

9 Résultats La TDM CTAP est l examen de référence pour évaluer le devenir des masses lymphomateuses sous traitement. La TDM doit être réalisée 4 semaines après le début de traitement. l évaluation de la réponse thérapeutique se base sur : la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et viscérales la disparition ou l apparition de nouvelles lésions. La comparaison doit être faite par rapport à l examen initial ou le plus ancien.

10 Résultats Selon les recommandations de cotwolds actualisées par Cheson et al en 1999, les critères de réponse sont les suivants: Réponse complété (RC) Réponse complète dite incertaine (Rcu) Réponse partielle Maladie stable Progression tumorale Rechute

11 Réponse complète Disparition de toute anomalie clinico- biologique et radiologique ainsi que toute symptôme initialement associé Taille ganglionnaire (le plus grand diamètre) < 1,5cm Rate, foie: homogène, de taille normale

12 LH, avant traitement,volumineuses ADP nécrosées cervicales bilatérales, dispartion compléte des ADP Réponse compléte

13 Avant traitement Après traitement LMNH thoracique, avant traitement: Magma d ADP du médiastin antérieur et de la FAP mesurant 6X4cm, après 4 cures de chimiothérapie: médiastin libre, régression compléte de la masse.

14 Réponse dite incertaine Disparition de toute anomalie clinique et biologique. Absence de localisations médullaires Persistance de certains anomalies radiologiques: masse ganglionnaire résiduelle > 1,5cm La somme des plus grands diamètres est réduite au moins à 75%.

15 LMNH thoracique, avant traitement la masse médaistinale antérieure mésure 7X4cm, après 3cures de chimiothérapie, diminution de la masse dépassant 75%, mais il persiste une masse résiduelle La réponse dite compléte incertaine.

16 La somme des plus grands diamètres des ADP médiastinales et cervicales est réduite plus de 75%, mais il persiste des ADP résiduelles au niveau de la loge de barety et JC gauches Rcu.

17 Réponse partielle Disparition des signes généraux Régression de plus de 50% de la somme des produits (SDP) de 6 des plus larges lésions initiales (ADP, lésions viscérales) Absence d apparition de nouvelles lésions. Absence d atteinte médullaire.

18 Réponse partielle LH thoracoabdominale chez un adulte de 6O ans, avant traitement: de la ADP médiastinales et lomboaortiques, après 6 cures de chimiothérapie: régréssion de plus de 50% de la SDP

19 Maladie stable Régression de moins de 50 % d une lésion mesurable. Avant traitement Après traitement Lymphome du cavum: Aspect en faveur d une stabilité

20 LMNH abdominale: après 4 cycles de chimiothérapie: persistance des ADP lomboaortiques et pelviennes dont la taille a discrètement diminué maladie stable

21 Persistance des ADP médiastinales gardant même taille: stabilité;

22 Progression tumorale Apparition de nouvelles lésions; Augmentation de 50% d une lésion.

23 LH thoracique, avant traitement: masse médiastinale mesurant 4x4cm, après traitement: augmentation de la taille de la masse plus de 50%: 7X9cm avec extension extrathoracique aux parties molles et lyse osseuse.

24 LMNH hépatique: après traitement, augmentation de la taille des LMNH hépatique: après traitement, augmentation de la taille des lésion hépatiques déjà existants et apparition de nouvelles nodules hépatiques progression tumorale.

25 Rechute Apparition chez des patients ayant jugés en RC ou RCu d une nouvelle lésion ou Augmentation de 50% de la SDP de toute lésion initialement identifiable.

26 Limites du scanner la difficulté de mesurer les lésions osseuses et millimétriques L évaluation d atteinte médullaire. L évaluation d épanchement pleural.

27 Limites du scanner Les lésions millimétriques - Les micronodules pulmonaires ne sont pas mesurables, mais évaluables. Avant traitement Après traitement Micronodule du segment dorsoapical droit et micronodules sous pleuraux: on ne mésure pas mais on évalue, dans ce cas,il s agit d une progression.

28 Limites du scanner Les lésions osseuses Difficulté de mesurer les lésion osseuses: Les lésions osseuses ne sont pas mesurables mais évaluables.

29 Limites du scanner L atteinte médullaire L évaluation de l atteinte médullaire est limitée au scanner, l IRM est le meilleur moyen pour l exploration médullaire.

30 Quand évaluer les lymphomes? LH: Stade précoce(sus diaphragmatique): la réponse doit être évaluée après chimiothérapie et avant radiothérapie pour confirmer le plan de radiothérapie pour les patients répondeurs. Stade avancée (sous diaphragmatique): évaluation intermédiaire après 4 à 6 cycles poursuivre le traitement et réévaluer à 6 cycles. - Si bon résultat à 6cycles: chimiothérapie de consolidation. - Si réponse insuffisante: réévaluation par biopsie ou TEP pour éventuelle traitement de rattrapage ou radiothérapie localisée.

31 Quand évaluer les lymphomes? Lymphome folliculaire: évaluation après 6 à 8 cycles de chimiothérapie. Lymphome diffus à grandes cellules: traitement en deux phases: induction et consolidation. Évaluation 4 semaines après fin de traitement. Lymphome de burkit: 2valuation après une semaine cliniquement et par échographie puis après cycle de consolidation.

32 Intérêt du TEP scanner L imagerie par tomographie d émission de positons (TEP) couplée est devenue incontournable dans l évaluation des lymphomes traités grâce à l utilisation du 18FDG. Elle permet: - l évaluation de la réponse thérapeutique à la radiothérapie ou à la chimiothérapie,. réponse précoce ou intermédiaire. réponse en pré et post greffe. réponse en fin de procédure thérapeutique, - le dépistage précoce des rechutes, - la différenciation entre récidive ou maladie résiduelle et remaniements post thérapeutiques.

33 Conclusion Malgré les progrès actuels en imagerie dans le suivi des lymphomes représentés par l imagerie fonctionnelle ( TEP- TDM FDG), Le scanner CTAP reste l examen de base dans l évaluation et le suivi des lymphomes.