DEMANDE DE SUBVENTION POUR L ANNEE...

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1 MAIRIE Place d Armes CUISERY Tél. : Fax: Courriel : Responsable auquel doit être adressée toute correspondance : M. le Maire ou M. l Adjoint à la culture Tél. : Mail : DEMANDE DE SUBVENTION POUR L ANNEE... I) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS ET JURIDIQUES CONCERNANT L ORGANISME DEMANDEUR : Nom : Association, Groupement, Institut, Amicale, Union, Foyer, Agence, Office, Foyer-club, Syndicat... Lieu, date et numéro d inscription des statuts... (joindre le certificat d immatriculation) :... Adresse du Siège social : n... rue... Code postal... Commune... Tél :... Mail :..... Ville(s), département(s) ou régions(s) d activité :... Nom et Adresses des : - Président : - Secrétaire : - Trésorier : - Groupement Régional ou Fédération Nationale (s il y a lieu) auquel est affilié l organisme demandeur : - Siège social :

2 II) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA SUBVENTION SOLLICITEE : - Montant de la subvention demandée :... euros A) RENSEIGNEMENTS A FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT OU D INVESTISSEMENT (cocher les cases) 1) NATURE DE L OPERATION POUR LAQUELLE LA SUBVENTION EST SOLLICITEE : - S agit-il :. d une création. d une production. d une animation. des stages de formation ou d initiation. d un challenge. d une compétition. d un critérium. d une exposition. d une fête. d un festival. d un rallye. d une rencontre nationale ou internationale. d un tournoi. d une action médico-sociale. autre (préciser) : 2) PUBLIC AUQUEL S ADRESSE L ACTION :. nourrissons. adolescents. personnes âgées. enfants. adultes. personnes handicapées 3) OBJET, ACTIVITE, DISCIPLINE POUR LAQUELLE LA DEMANDE DE SUBVENTION EST PRESENTEE : a) Domaine artistique : - MUSIQUE. ancienne. contemporaine. populaire. chant choral. jazz. rock. classique. traditionnelle. variétés. autre :... - DANSE. ballets. classique. moderne. autre :.... OPERA. VIDEO. LITTERATURE. THEATRE. ARTS PLASTIQUES. AUTRE :... b) Domaine sportif :. sport d équipe. sport individuel. athlétisme. handball. rugby. basket-ball. hockey sur glace. course. marche. patinage. cyclotourisme. course automobile. équitation. tir. natation. escrime. tennis. football. gymnastique. voile. autre :...

3 c) Autres domaines :. audiovisuel. informatique. langues. cultes. écologie. tourisme. habitat. urbanisme. recherche (préciser) :.... sciences (préciser) :.... autre :... Nombre de licenciés de la commune :. Nombre total de licenciés : Nombre d adhérents de la commune :... Nombre total d adhérents : B) SUBVENTIONS D INVESTISSEMENT : - Si la subvention est demandée pour des travaux ou des acquisitions d investissements, préciser cidessous leur nature et leur plan de financement et joindre le devis détaillé : 1) DESCRIPTION :. 2) PLAN DE FINANCEMENT a) DEPENSES : Coût Prévisionnel Total : b) RECETTES : - SUBVENTIONS ESCOMPTEES : * ETAT :.. * DEPARTEMENT : * REGION :.. * COMMUNE :. * AUTRES ORGANISMES (préciser) : - EMPRUNTS :.. - APPORTS PROPRES :. - AUTRES RESSOURCES :

4 3) DECISIONS DE SUBVENTIONS DEJA NOTIFIEES : Organismes Dates Montants III) RENSEIGNEMENTS FINANCIERS 1) Compte bancaire sur lequel serait à verser la subvention (joindre un RIB) : - Nom et adresse de l organisme bancaire ou CCP : Agence, centre :... Adresse :... - Titulaire du compte :... - Code Banque :. - Code Guichet :... - N Compte : TRES IMPORTANT : Les subventions ne peuvent être accordées qu aux sociétés et organismes qui sont juridiquement constitués. L intitulé du compte courant doit être identique à celui de l organisme auquel doit être effectué le versement. En aucun cas, le virement ne peut intervenir au profit d une personne physique (Président, trésorier, etc...) 2) Subventions d investissement, de fonctionnement (préciser) accordées pour chacune des trois dernières années par : - la Ville de CUISERY : - L établissement public de coopération intercommunale de... : 20.. :... euros 20.. :... euros - Le Département : - La Région :

5 - Autres organismes : (préciser) : 1)... 2)... 3) Récapitulation des budgets 20.. : PREVISIONS (année n-1) REALISATIONS (année n-1) PREVISIONS (année n) RECETTES - RESSOURCES PROPRES - SUBVENTIONS DES COLLECTIVITES LOCALES - AUTRES SUBVENTIONS TOTAL DES RECETTES TOTAL DES DEPENSES SOLDE BENEFICIAIRE SOLDE DEFICITAIRE IV) RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES (de nature à permettre au conseil municipal de décider de l opportunité de l attribution d une subvention) :. V) LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES devant être OBLIGATOIREMENT JOINTES à la présente demande :. Statuts. Certificat d inscription au registre des associations. Devis justifiant les dépenses d investissement. Relevé d identité bancaire. Compte de résultat (année N-1) et budget prévisionnel (année N). Compte-Rendu d Assemblée Générale A..., le... Le président (signature)

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