Difficultés de la prise en charge Palliative des Tumeurs Cérébrales

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Gaspard Gaumond
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1 Difficultés de la prise en charge Palliative des Tumeurs Cérébrales Joëlle PERENNES Infirmière référente Sce de neurologie Khê HOANG-XUAN Sce de Neurologie Michèle LEVY-SOUSSAN UMSP Hôpital de la Pitié-Salpêtrière Paris

référente Sce de neurologie Khê HOANG-XUAN Sce de

2 Phase Palliative des Tumeurs Cérébrales Difficultés spécifiques Communication avec le patient tb vigilance tb du langage tb neuro-cognitifs (somnolence, confusion, ) (aphasie) (mnésiques, jugement, ) Handicap moteur, perte d autonomie précoce hémiplégie troubles de l équilibre Fluctuations de la symptomatologie cerveau «fragilisé» (cerveau irradié, tumeur évolutive) Imprévisibilité de la phase terminale grande hétérogénéité évolutive

perte d autonomie précoce hémiplégie troubles de l équilibre Fluctuations de la symptomatologie cerveau

3 Gliomes malins 1ère cause de Tumeur Cérébrale Primitive maligne 2000 à 3000 nouveaux cas / an en France en augmentation chez les sujets âgés +++ Malgré les traitements Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie Pronostic sombre Gliomes anaplasiques (Gr III) 2-3 ans Glioblastomes (Gr IV) 12 mois

Malgré les traitements Chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie Pronostic

4 Histoire naturelle de la phase évoluée de la maladie Engagement cérébral (70%) Hydrocéphalie (10%) Méningite tumorale (10%)

5 Gliomes Malins: Causes des Décès Etude Autopsique monocentrique (N= 117 cas) % 38% Engagement Tronc cérébral 48% Systémique 8% Non retrouvée Pneumopathie Sepsis Thromboembolique Multifactoriel: 55% Silberberg et al, J Neuro-Oncol 1991

Tronc cérébral 48% Systémique 8% Non retrouvée Pneumopathie Sepsis

6 Questions Pratiques Phase palliative : quand et sur quels critères? Quelles sont les complications à prévenir ou traiter? Peut on estimer l espérance de vie?

7 Soins palliatifs quand? Sur quels critères? Patient en échappement thérapeutique Espoir de réponse à un nouveau traitement faible ou nul ou risque de toxicité inacceptable Absence de bénéfice en terme de qualité de vie attendue Espérance de vie estimée à court terme (qq semaines) sur le scanner / IRM (croissance tumorale, engagement, ) sur l état clinique

nul ou risque de toxicité inacceptable Absence de bénéfice en terme de qualité de vie

8 Attention aux «Pièges»! Les aggravations cliniques neurologiques «non tumorales» Fièvre Métaboliques Médicamenteuses Epilepsie Psychiatriques Virose, pneumopathie, hypona+, diabète, hypoxie antiépileptiques (surdosages), psychotropes, état de mal partiels, déficits post-critiques dépressions sévères, Les «fausses progressions» tumorales à l imagerie Hématome Radionécrose, leucoencéphalopathie radique

Epilepsie Psychiatriques Virose, pneumopathie, hypona+, diabète, hypoxie antiépileptiques

9 Questions Pratiques Phase palliative : quand et sur quels critères? Quelles sont les complications à prévenir ou traiter? Peut on estimer l espérance de vie?

10 Complications à la Phase palliative (N=351) 40 37% Antiépileptiques % Corticoïdes 24% 20% % 10% 8% Crises Infec poumon Iatrogène Escarre Infec urinaire Phlébite Diabète Tixier et al 1996; Moriceau et al 2003; Artieres et al, 2004; Pace et al 2005

Infec poumon Iatrogène Escarre Infec urinaire Phlébite Diabète

11 Symptômes à la Phase Terminale (dans les 2 dernières semaines avant le décès) % 83% 73% 67% 48% vigilance «douleur» dyspnée autonomie déglutit 22% 19% agitation céphalées Moriceau et al 2003; Artieres et al, 2004; Pace et al 2005

12 Questions Pratiques Phase palliative : quand et sur quels critères? Quelles sont les complications à prévenir ou traiter? Peut on estimer l espérance de vie à la phase palliative?

13 Espérance de vie à la Phase Palliative Hétérogénéité évolutive Institution N Age Karnofsky Glioblastome Survie (ans) initial Grade 4 médiane USP n.p. 5 mois Joffre,Draveil (2 sem 14 m) Sce Neuro % 1 mois Salpêtrière (1 sem 7 m) Artières, 2004

14 Mr T 30 ans 1/2004 Gliome malin du Tronc cérébral Radioth + Chimio (Carbo-VP16) 8/2004 8/2004 Progression tumorale Surdité bilatérale, Diplopie Tb déglutition Hémiplégie gauche Chimio (TMZ) sans efficacité 10/2004 Soins palliatifs seuls 4/2005 5/2005 Stabilité clinique Au domicile

Diplopie Tb déglutition Hémiplégie gauche Chimio (TMZ) sans efficacité

15 Clinique Conclusions Difficultés de la prise en charge Palliative des Tumeurs Cérébrales Pb de communication : Difficulté à évaluer les symptômes Imprévisibilité de la phase terminale Absence de Guidelines thérapeutique et hétérogénéité des pratiques (selon les structures) Absence d évaluation des bénéfices/risques des traitements symptomatiques Psychosocial Pts invalidés en palliatif mais à l issue incertaine: Quelle structure? Accompagnement des familles, demande accrue par le handicap et les en particulier les difficultés de communication du patient

Absence d évaluation des bénéfices/risques des traitements symptomatiques Psychosocial Pts invalidés en palliatif mais à l issue

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