SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT SUPERIEURE A 1 000

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1 SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT SUPERIEURE A Première demande Renouvellement d une demande (Cocher la case correspondant à votre situation) DOSSIER DE DEMANDE ANNEE 20.. INFORMATIONS CONCERNANT L ASSOCIATION Nom de la structure :... Objet de l association :... Numéro de SIRET (obligatoire) : Adresse : Tel :... Courriel :... Site internet : Date de publication des statuts au Journal Officiel : / /.. Membres dirigeants de l association (à la date de la demande) BUREAU Nom Adresse, Téléphone, courriel Président(e) Secrétaire Trésorier(ère) Nombre d adhérents :... Lorientais :... Non Lorientais. Nombre de bénévoles :..... Directeur salarié Personne en charge du dossier Nom Nombre de salariés : Adresse, Téléphone, courriel Agréments : oui non Si oui, lesquels :... Déclaration d utilité publique : oui non Rattachement à un réseau et/ou une fédération : oui non Si oui, lequel :... L association est-elle signataire de la charte d engagements réciproques de la ville de Lorient? oui non p1

2 PRESENTATION GENERALE DE L ASSOCIATION Décrivez précisément les missions de l association sur le territoire d intervention (quartier, commune, agglomération) A quel public votre association s adresse-t-elle? Description des bénéficiaires Nombre prévisionnel de bénéficiaires p2

3 Comment ont-ils été identifiés (information par les partenaires, enquêtes, etc )? Quels partenaires vous accompagnent pour la préparation et/ou la mise en œuvre de vos actions? Nom Adresse Type d intervention p3

4 PROGRAMME D ACTIONS ET PRINCIPAUX PROJETS DE L ANNE 20.. Décrivez votre plan d actions pour l année à venir. Indiquez ensuite les résultats concrets auxquels vous devez parvenir pour atteindre votre objectif général : Axes principaux de 20.. Résultats à atteindre Décrivez les différentes actions à organiser sur le terrain pour atteindre les résultats que vous avez précédemment identifiés : Actions prévues Dates ou périodes de réalisation p4

5 Quels moyens (humains et matériels) l association va-t-elle mobiliser pour mettre en œuvre votre plan d actions? Moyens humains (personnel de l association, experts locaux, prestataires professionnels, personnels des autorités locales, bénévoles, etc) Moyens matériels (équipements déjà sur place, mises à disposition, acquisitions, etc) Comment le public visé participe-t-il à la mise en œuvre du plan d actions? Comment et avec qui va être assuré le suivi du plan d actions? Le plan d action vise-t-il à la consolidation d actions nouvelles? p5

6 L association envisage-t-elle la création d emplois nouveaux?. Actions prévues pour élargir le public et faire connaître les activités de l association sur le territoire de Lorient Actions pour attirer des publics en difficultés (social, handicap, etc) MONTANT DE LA SUBVENTION SOUHAITEE... p6

7 BUDGET PREVISIONNEL DE L ANNEE Préciser le nom des financements publics (Région, Département, Intercommunalité, Commune) et privés recherchés Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? oui non Si oui, précisez ses coordonnées :... p7

8 RECAPITULATIF DES PIECES A FOURNIR : Formulaire de demande complété, daté et signé du/de la responsable de votre association Statuts de votre association mis à jour Copie de la publication de la déclaration de votre association au Journal Officiel Procès-verbal de la dernière assemblée générale Relevé d identité bancaire Rapports annuels d activités soumis à l Assemblée Générale Le bilan, le compte de résultats et les annexes de l année écoulée (comptes certifiés conformes par le président de l association ou par le commissaire aux comptes pour les associations bénéficiant de subventions supérieures à au cours d une même année) Tout document que vous jugerez utile à l instruction de votre dossier Fait le./ / à... Signature RAPPEL : La date limite de dépôt des dossiers de candidature est fixée au :30/09/20 Le dossier doit être transmis à l adresse suivante : Ville de Lorient Direction des Finances et de la Commande Publique Service Budget 2 boulevard Leclerc CS LORIENT CEDEX Tel : poste 2090 ou 2086 Mail : Date d arrivée du dossier : Suite donnée : Cadre réservé au service si 1 ère demande de subvention ou modification depuis la dernière subvention attribuée p8

9 ATTESTATION SUR L HONNEUR : Le renseignement de cette fiche est obligatoire pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné (e), (nom, prénom)... Représentant(e) légal(e) de l association... - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiement y afférant ; - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics. - Sollicite une subvention de... Euros - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association - S engage à fournir le bilan, les comptes, rapports d activités au plus tard pour le 30 juin de l année suivant l attribution de la subvention Fait le../ /.., à Signature du/de la Président(e) ou dans les délais prévus à la convention Ville/Association p9

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