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1 DEMANDE DE SUBVENTION DU FONDS DE SOLIDARITE ET DU DEVELOPPEMENT DES INTIATIVES ETUDIANTES (FSDIE) PRESENTATION DE L ASSOCIATION Identification de l association : Nom de l association : Sigle de l association : Adresse : Code postal :. Commune :. Téléphone :... Fax :. Adresse .. Site internet : Numéro de SIREN : Identification du responsable de l association et de la personne responsable du projet : Le Président de l Association Nom :. Prénom : Qualité :... Adresse postale personnelle : Adresse Tél (portable et fixe) : /. La personne responsable du dossier au sein de l Association Nom : Prénom : Adresse postale personnelle : Adresse Tél (portable et fixe) : /. Autres informations pertinentes relatives à votre association et que vous souhaitez indiquer : Renseignements d ordre administratif et juridique : Déclaration en Préfecture le : Date de publication au Journal officiel. Joindre les statuts de l Association, la composition du bureau, une copie du récépissé de la déclaration en préfecture et le bilan financier simplifié de l année précédente. Objet de l association : Date limite de retour du dossier au bureau de la vie de l étudiant 10 jours francs avant la tenue de la Commission soit le : Date de dépôt du dossier.. FSDIE 1

2 A t t e s t a t i o n Le Directeur, la Directrice de la composante de l Institut, de l Ecole, soussigné(e) atteste que l association dont il s agit (nom et sigle) : - Est effectivement reconnue par ses instances* et que le projet ici présenté s inscrit dans une démarche associative valorisant l Université et ses acteurs étudiants. - Et que le projet est à la seule initiative des étudiants porteurs du projet. Eventuellement précisez ici s il s agit d un projet tutoré et sous quelle forme : A.. le Le Directeur La Directrice Nom, Prénom * toute demande de subvention ne sera honorée que si la convention des locaux est à jour (cf. décision du CA de l UVHC). FSDIE 2

3 DESCRIPTION DE L ACTION Projet de composante ou inter composantes Dans ce dernier cas, indiquez de quelle(s) composante(s) il s agit :.. a) Contenus et objectifs de l action :.. b) Publics ciblés :. Nombre approximatif de personnes bénéficiaires de l action :.. c) Politique de communication envisagée : (supports utilisés, relations presse, mise en valeur de l Université dans l action et calendrier des opérations).. d) Partenaires identifiés dans cette action :.. (Si des conventions type existent, les fournir) e) S agit-il de la reconduction d un projet?... Si oui joindre le bilan moral et financier des exercices précédents. f) Réalisation : Lieu de réalisation :.. Date de mise en œuvre prévue : Durée de l action : FSDIE 3

4 BUDGET PREVISIONNEL Remarques : 1. le budget prévisionnel doit être présenté en équilibre au niveau des recettes et des dépenses. Ces dernières doivent être détaillées par postes. 2. Pour ce qui relève des recettes, il y a lieu de différencier les recettes acquises, valorisées, sollicitées (le montant de la demande de subvention FSDIE doit figurer au sein des recettes). 3. La valorisation s entend comme la mise à disposition, d un espace ou le prêt de matériel, à titre gratuit ou gracieux de lieux et objets pour leur valeur réelle si le prix d une location était réclamé. Dépenses Origine et Détail Montant Recettes Origine et Détail obtenues valorisées Sollicitées TOTAL Sous total TOTAL Nom et Prénom Nom et Prénom Signature du responsable du projet Signature du Président et du Trésorier de l Association FSDIE 4

5 Attestation sur l honneur Je soussigné Président de l Association. - déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférent, - certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics, - demande une subvention de. - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée : Au compte bancaire de l Association Nom du titulaire du compte :.. Banque :... Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB.... ou au compte postal de l Association Nom du titulaire du compte :.. Banque :... Domiciliation : Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB.... Joindre le relevé correspondant (IBAN) - Un bilan de cette action devra être envoyé au Bureau de la Vie Etudiante afin de justifier l utilisation de la subvention accordée. Le Président de l Association Nom : Prénom : Signature FSDIE 5

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