LA MRC ET LE MG: LA MALADIE RENALE CHRONIQUE ET LE MEDECIN GENERALISTE

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1 LA MRC ET LE MG: LA MALADIE RENALE CHRONIQUE ET LE MEDECIN GENERALISTE Expert: DR EL ESPER Animatrices: Dr TSIN V. et Dr TURQUIER C. Marcelcave, mardi 18 octobre 2011

2 ENJEUX DE LA MRC MRC FREQUENTE et longtemps SILENCIEUSE DEPISTAGE CIBLE DS LES POPULATIONS A RISQUE: pour éviter ou retarder le passage au stade terminal nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou greffe rénale) pour réduire les complications associées principalement cardiovasculaires Sa progression peut être ralentie par un traitement réalisable dans le cadre de la médecine générale

3 La maladie rénale chronique Chiffres clés 9500 malades par an commencent un traitement de suppléance Actuellement en France malades dont: 54% dialyse 46% greffe fonctionnelle Incidence en augmentation de 4 à 5 % par an HTA et Diabète responsables dans 1 cas sur 2

4 DEFINITION DE LA MRC Elle est définie indépendamment de sa cause, par la présence, pendant plus de trois mois de marqueurs d atteinte rénale ou d une baisse du DFG < à 60 ml/min

5 DIAGNOSTIC DE L IRC INSUFFISANCE RENALE: DFG < 60 ml/min/1,73 m 2 vérifié sur une 2 e estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockcroft et Gault DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids en kg /créatininémie en µmol/l] x k k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, âge en années. Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,84 pour l'obtenir en µmol/l MAIS

6 DIAGNOSTIC DE L IRC La formule de Cockcroft-Gault est non utilisable chez : - l'enfant - la personne très âgée - L'obèse (IMC > 30 kg/m²) - La femme enceinte - Le cirrhotique en décompensation

7 DIAGNOSTIC DE L IRC Mesure du DFG par une méthode de référence : difficile et coûteuse en pratique de ville Différentes formules pour estimer le DFG En 2009, la société de Néphrologie a recommandé d abandonner la formule de Cockcroft-Gault et d utiliser l équation de l étude MDRD. Un calculateur est disponible sur le site suivant: Clairance de la créatinine estimée par la formule MDRD ClCr (ml/min/1,73 m2) = 170 x créatinine sérique 0,999 x âge 0,176 x Urée 0,170 x albumine 0,318 x 0,762 [pour une femme] x 1,180 [pour un Afro-américain] Creat [mg/dl]

8 LES MARQUEURS D ATTEINTE RENALE MORPHOLOGIQUES : échographie rénale asymétrie de taille, contours bosselés, reins de petites tailles ou gros reins polykystiques, néphrocalcinose, calcul, hydronéphrose HISTOLOGIQUES : sur une biopsie rénale BIOLOGIQUES Protéinurie des 24h > 0.5 g Hématurie pathologique GR > 10/mm 3 (25 selon les labos) Leucocyturie pathologique GB > 10/mm 3 Microalbuminurie pathologique de 30 à 300 mg/24 h C est un marqueur de risque de maladie rénale chronique chez le diabétique de type 1 ou de type 2

9 La MRC est classée en 5 stades de sévérité selon le DFG STADE DFG (ml min/1.73m²) DEFINITION 1 90 Marqueurs d atteinte rénale avec DFG normal ou augmenté 2 60 < > 89 Marqueurs d atteinte rénale avec DFG légèrement diminué 3 30 < > 59 Insuffisance rénale chronique modérée 4 15 < > 29 Insuffisance rénale chronique sévère 5 < 15 Insuffisance rénale chronique terminale

10 DEPISTER LA MRC DANS LES POPULATIONS A RISQUE Certaines personnes ont une probabilité importante d avoir une atteinte rénale et doivent donc être l objet d un dépistage systématique Le dépistage doit porter 2 indicateurs: dosage de la créatininémie recherche d une anomalie urinaire (hématurie, albuminurie)

11 FACTEURS DE RISQUE DE LA MRC Diabète HTA Obésité > 30 kg/m² Maladie cardiovasculaire Personnes âgées > 60 ans ATCD familiaux d IRC Uropathies obstructives Maladie de système Médicaments néphrotoxiques Bas poids de naissance (< 2.5 kg) Episodes d insuffisance rénale aigüe

12 Cas clinique 1 Mr A., âgé de 50 ans, bon vivant, tabagique de surcroît, est suivi pour une HTA depuis 3 ans pour laquelle il prend un béta-bloquant. Très occupé par son travail, il ne vient vous voir que 3 mois après sa visite de contrôle avec le médecin du travail qui a constaté lors de son examen une bandelette urinaire avec une protéinurie +, sa TA était à 130/80 mmhg. 1. Que faîtes-vous? Lors du bilan biologique de contrôle, la bandelette urinaire reste + pour la protéinurie et le DFG est estimé à 90ml/mn, 2. Y a-t-il une insuffisance rénale? A quel stade de maladie rénale est ce patient? Vous revoyez votre patient trois ans plus tard pour son suivi avec son bilan biologique de contrôle. Sa TA est à 140/90 et son bilan biologique montre un DFG à 70ml/mn 3. A quel stade de maladie rénale chronique est-on? 4. Que fait-on sur le plan thérapeutique? Quelques semaines plus tard, Mr A. se présente à votre cabinet avec une lombalgie accompagnée d une sciatalgie. Le paracétamol pris à doses correctes depuis 7 jours ne le soulage pas. 5. Pouvez vous lui prescrire un AINS? Quelles sont les précautions d emploi?

13 Cas clinique 1 1. Que faîtes-vous? un bilan biologique classique (glycémie, bilan lipidique) et surtout une créatininémie avec une clairance Et une analyse d urines sur 24 heures (protéinurie, Na, K..) Pour faciliter le travail du laboratoire, on note l âge et le poids du patient Lors du bilan biologique de contrôle, la bandelette urinaire reste + pour la protéinurie et le DFG est estimé à 90ml/mn, 2. Y a-t-il une insuffisance rénale? NON car le DFG est à 90 ml/mn Le dosage pondéral de la protéinurie sur 24 heures est souhaitable A quel stade de maladie rénale est ce patient? Présence d un marqueur rénal depuis plus de 3 mois avec un DFG à 90 ml/mn = MRC STADE 1 = Maladie rénale sans insuffisance rénale chronique

14 MESSAGE N 1 QUEL QUE SOIT LE DFG LA PERSISTANCE PENDANT PLUS DE 3 MOIS D UN OU PLUSIEURS MARQUEURS BIOLOGIQUES D ATTEINTE RENALE TEMOIGNE D UNE MALADIE RENALE

15 Cas clinique 1 Vous revoyez votre patient trois ans plus tard pour son suivi avec son bilan biologique de contrôle Sa TA est à 140/90 et son bilan biologique montre un DFG à 70ml/mn 3. A quel stade de maladie rénale chronique est-on? MRC stade 2 = maladie rénale avec insuffisance rénale chronique légère 4. Que fait-on sur le plan thérapeutique? Outre les RHD (perte de poids, arrêt du tabac, baisse de la consommation de sel, surveillance du cholestérol ) Il est préconisé d introduire un IEC ou un AA2 (même au stade 1)

16 MESSAGE N 2 MRC STADES 1 ET 2 HTA ou DIABETE : traitement par IEC ou AA2 (surtout si protéinurie +) Dans les autres groupes, surveiller les patients sur un rythme annuel sauf apparition d élément relevant d un avis spécialisé ou témoignant d une évolution de la maladie

17 Cas clinique 1 Quelques semaines plus tard, Mr A. se présente à votre cabinet avec une lombalgie accompagnée d une sciatalgie. Le paracétamol pris à doses correctes depuis 7 jours ne le soulage pas. 5. Pouvez vous lui prescrire un AINS? Quelles sont les précautions d emploi? La prescription d AINS est possible si nécessité absolue. Le nombre de jours sera limité à 1 semaine

18 Cas clinique 2 Mme D., 68 ans, est suivie pour un diabète de type 2 et une HTA pour laquelle elle prend un AA2. Elle présente une insuffisance rénale chronique légère avec un DFG à 62ml/mn depuis l année dernière. Quelques années plus tard, elle revient pour son contrôle habituel et vous montre son dernier bilan biologique. Celui-ci révèle un DFG à 40 ml/mn. Sa TA est à 145/90 1. A quel stade d insuffisance rénale chronique est-elle? Que demandez- vous sur le plan biologique? Que faîtes-vous sur le plan thérapeutique? 2. Sa protéinurie est à 0.60 g/j, et sa TA reste toujours à 145/90, adaptez-vous sa thérapeutique? 3. A quel rythme la surveillez-vous? 4. A ce stade de l insuffisance rénale, que devez-vous, en qualité de médecin généraliste, conseiller, rechercher, voire corriger?

19 Cas clinique 2 1. A quel stade d insuffisance rénale chronique est-elle? DFG à 40 ml/mn = MRC STADE 3 = INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE MODEREE Que demandez- vous sur le plan biologique? On demande une protéinurie (sur 24 heures) La stratégie thérapeutique proposée (reco HAS 2004) va s appuyer sur les 2 principaux facteurs modifiables de la progression de l IRC: la protéinurie > ou < à 0.5 g/j et la PA > ou < à 130/80 mmhg Que faîtes-vous sur le plan thérapeutique? Restriction sodée (6g/j) Et on augmente son AA2

20 MESSAGE N 3 DEVANT UNE IRC NE PAS OUBLIER DE DEMANDER LA PROTEINURIE DES 24 HEURES!!

21 Cas clinique 2 2. Sa protéinurie est à 0.60 g/j, et sa TA reste toujours à 145/90, adaptez-vous sa thérapeutique? Augmenter la dose de son AA2, car protéinurie > 0.5 g/j Adjonction d un diurétique ou d un calcium bloqueur si TA > 130/80 3. A quel rythme la surveillez-vous? La périodicité clinique et biologique doit être adaptée en fonction du niveau de la progression de l IRC. Elle peut s envisager en divisant le DFG estimé par 10 Donc ici tous les 4 mois En cas de changement de thérapeutique, on programme un contrôle 3 semaines après

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23 Cas clinique 2 4. A ce stade de l insuffisance rénale, que devez-vous, en qualité de médecin généraliste,conseiller, rechercher, voire corriger? OBJECTIF: RALENTIR LA PROGRESSION DE L IRC CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE MRC STADE 3 POUR EVITER OU AMENER LE PLUS TARD ET EN MEILLEUR ETAT POSSIBLE, LE PATIENT A LA DIALYSE ET/OU LA GREFFE EDUCATION THERAPEUTIQUE Information sur les traitements déconseillés: Médicaments déconseillés : AINS, lithium, aminosides.. Médicaments avec précautions d emploi : biguanides Adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale Eviter l automédication ( y compris la phytothérapie) Eviter ou surveiller étroitement toute imagerie avec injection de pdt de contraste Place capitale de la diététique Préservation du capital veineux en vue des futurs abords vasculaires

24 Cas clinique 2 ADAPTATION DU MODE DE VIE Activité physique régulière, adaptée au patient Réduction de l obésité ou du surpoids Suppression du tabac Apprentissage des règles nutritionnelles pour l adulte non dialysé Apport en sel limité à 6 g/j dans le cas d HTA Apport énergétique suffisant: 30 à 35 kcal/kg/jour Apport protidique limité à 0.8 g/kg/jour en stade 3 Apport liquidien: ni restreint, ni forcé, adapté à la soif, proche de 1.5l/j Apport potassique: limité en cas d hyperkaliémie (chocolat, légumes secs, bananes, fruits secs). Objectif: K 5.5 mmol/l Apport en phosphore si troubles phosphocalciques. Objectif P 1.45 mmol/l (phosphore essentiellement lié aux protéines et aux céréales) CONTRÔLE DE LA TA ET REDUCTION DE LA PROTEINURIE Par une stratégie thérapeutique (recommandations HAS)

25 Cas clinique 2 VACCINATIONS Vérification du statut sérologique et vaccination contre l hépatite B des patients séronégatifs à partir du stade 3 Vaccination contre la grippe et le pneumocoque à partir du stade 3 Mais le plus tôt est le mieux!!! TRAITEMENT DES COMPLICATIONS DE L INSUFFISANCE RENALE TRAITEMENT DE L ANEMIE: objectif Hb entre 11 et 13 g/100ml En cas d anémie avec Hb < 11.5 g/100ml, rechercher : carence en fer (objectif: ferritine > 100 ng/ml) carence en folates ou en vitamine B12 (macrocytose) syndrome inflammatoire (CRP) La prescription initiale d EPO est réservée aux praticiens hospitaliers (surveillance étroite), la prescription d un apport en fer est systématiquement associée. Les transfusions doivent être évitées si possible

26 Cas clinique 2 TRAITEMENT DES TROUBLES DU METABOLISME PHOSPHOCALCIQUE: Traitement des carences en vitamine D systématiquement (ex: 1 amp UVEDOSE ts les 2 mois ou 3 gttes DEDROGYL/jour) Lutte contre l hyperphosphorémie (restriction en protéines et en céréales) Le recours aux gels d aluminium doit être évité (ex: gelox, phosphalugel, moxydar..) TRAITEMENT DE L HYPERKALIEMIE Objectif: K < 5.5 mmol/l Régime diététique (éviter oléagineux, bananes, fruits secs) Sinon résines d échanges d ions Diurétiques épargneurs de potassium contre indiqués +++ Hospitalisation si K > 7 mmol/l TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION PROTEINO ENERGETIQUE: Correction des erreurs diététiques, et si nécessaire prescription de produit de renutrition

27 MESSAGE N 4 MRC stade 3 Facteurs modifiables: HTA Protéinurie Régimes Périodicités de la surveillance : DFG/10 Protéger le capital vasculaire Vaccins +++

28 Cas clinique 3 Mme K., âgée de 38 ans, vient vous consulter après la découverte fortuite lors d un bilan échographique d une polykystose rénale. 1. Quelle est la conduite à tenir? Suite à un déménagement, vous perdez de vue cette patiente pendant 10 ans. Revenue dans la région, elle vient vous voir pour un renouvellement d ordonnance, car elle prend maintenant un IEC pour son HTA. Sa TA est à 150/95, et le bilan biologique montre une clairance de la créatinine à 35ml/mn. 2. Que pouvez-vous faire en attendant la consultation du néphrologue?

29 Cas clinique 3 1. Quelle est la conduite à tenir? Contrôler sa TA Demander un bilan biologique avec Créatinine avec clairance Ionogramme Bilan hépatique ECBU 2. Que pouvez-vous faire en attendant la consultation du néphrologue? Une échographie hépatique et rénale pour visualiser l évolution des kystes Renforcer son traitement anti hypertenseur Revoir au niveau de ses vaccins (hépatite B, grippe, pneumocoque)

30 LA POLYKYSTOSE RENALE DEUX TYPES: la polykystose rénale récessive : rare, concernant l enfant Autosomique dominante : la plus fréquente (1 naissance sur 1000) Deux gènes peuvent être mutés dans la Polykystose Rénale autosomique Dominante (PKRAD) PKD1 est localisé sur le chromosome 16 (16p13) : 85% des cas PKD2 est localisé sur le chromosome 4 (4q21) : 15% des cas DEUX FORMES CLINIQUES: l anévrysme cérébral la polykystose hépatique

31 MANIFESTATIONS RENALES Hypertension artérielle: 60% - 100% Hématurie macroscopique: 50% Protéinurie : 50% Infection : 30-50% Douleurs Lithiase : 10% à 35% Insuffisance rénale : 50% à 60 ans Néoplasie : 1 à 2 %

32 HTA ET PKRAD Fréquente et précoce (60% des patients avant toute altération de la fonction rénale) La maîtrise de l HTA : un des points essentiels de la prise en charge du patient Objectifs: - prévention des complications cardiovasculaires classiques, qui restent la première cause de décès de ces patients - réduction du risque de rupture d un éventuel anévrysme intracérébral - ralentissement de la progression de l atteinte rénale On utilise les antagonistes du SRA et/ou les antagonistes calciques PA < 130/80 mmhg recommandée

33 IRC terminale et PKRAD Recours à un traitement substitutif (dialyse ou transplantation) chez 60% des patients. PKAD1: 50% en IRC TERMINALE au-delà de 54 ans La fréquence de cette complication s'accroît ensuite avec l'âge PKD2: sévérité moins grande car 50% des patients en dialyse à 74 ans Le degré de l'insuffisance rénale est fortement corrélé avec la taille des reins

34 Nouvelles perspectives thérapeutiques ANTAGONISTES DE LA VASOPRESSINE Tolvaptan (échec ) SOMATOSTATINE (espoir..) Octréotide (un analogue de la somatostatine) RAPAMYCINE (échec )

35 MRC STADES 4 ET 5 Avis du NEPHROLOGUE afin de préparer au mieux les patients au démarrage du traitement de suppléance (dialyse ou greffe) Le néphrologue devra informer les patients et leur entourage sur les différentes modalités de traitement Démarrage du traitement de suppléance indiqué si DFG < 10ml/mn ou si premières manifestations cliniques du syndrome d insuffisance rénale terminale 97% des cas : dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) la fistule artério-veineuse ou le cathéter pour la dialyse péritonéale doivent être posés plusieurs semaines avant le début de la dialyse La transplantation rénale doit être envisagée précocement si pas de CI Bilan médical complet et inscription sur une liste d attente pour une greffe à partir d un donneur vivant ou décédé Encore 1 malade/4 arrive au stade terminal sans être préparé

36 CONCLUSION: Place du MG dans la PKRAD Traitement précoce et rigoureux de l HTA bénéfique pour prévention des complications cardiovasculaires, y compris le risque de rupture d un Anévrysme intra cérébral ralentissement de la dégradation de la fonction rénale. Demander un angio-irm si atcd familiaux d anévrysmes cérébraux, même si TA normale et si pas de céphalées

37 MESSAGE N 5 TRAITEMENT PRECOCE ET RIGOUREUX DE L HTA dans la PKRAD

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40 MESSAGE N 1 QUEL QUE SOIT LE DFG LA PERSISTANCE PENDANT PLUS DE 3 MOIS D UN OU PLUSIEURS MARQUEURS BIOLOGIQUES D ATTEINTE RENALE TEMOIGNE D UNE MALADIE RENALE

41 MESSAGE N 2 MRC STADES 1 ET 2 HTA ou DIABETE : traitement par IEC ou AA2 (surtout si protéinurie +) Dans les autres groupes, surveiller les patients sur un rythme annuel sauf apparition d élément relevant d un avis spécialisé ou témoignant d une évolution de la maladie

42 MESSAGE N 3 DEVANT UNE IRC NE PAS OUBLIER DE DEMANDER LA PROTEINURIE DES 24 HEURES!!

43 MESSAGE N 4 MRC stade 3 Facteurs modifiables: HTA Protéinurie Régimes Périodicités de la surveillance : DFG/10 Protéger le capital vasculaire Vaccins +++

44 MESSAGE N 5 TRAITEMENT PRECOCE ET RIGOUREUX DE L HTA dans la PKRAD

45 POST TEST 1. La clairance de la créatinine estimée par la formule MDRD est préférable à celle de Cockcroft-Gault VRAI 2. Quelque soit le DFG, la persistance de marqueurs d atteinte rénale pendant plus de 6 mois témoigne d une maladie rénale FAUX 3 mois

46 POST TEST 3. La MRC est classée en 5 stades de sévérité VRAI 4. En stade 1 et 2 de la MRC, il est préférable d introduire un traitement par ß- en cas d HTA FAUX IEC ou AA2

47 POST TEST 5. En stade 3 de la MRC, on peut envisager une surveillance avec une périodicité biologique de DFG/10 VRAI 6. Le traitement d une carence en vitamine D est essentiel dans le cadre d une insuffisance rénale chronique VRAI

48 POST TEST 7. La polykystose rénale se complique d une IRC dans 50% des cas dès l âge de 60 ans VRAI 8. 1 malade sur 4 arrive au stade terminal d une IRC sans avoir été préparé VRAI