FORMULAIRE DE DEMANDE D OCCUPATION DE LOCAUX SCOLAIRES PONCTUELLE ANNEE SCOLAIRE

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1 DIRECTION DE L EDUCATION Service aux Publics Pôle Inscriptions, Périmètres scolaires & Associations Hôtel de Ville de Lyon 1 Place de la Comédie Lyon Cedex FORMULAIRE DE DEMANDE D OCCUPATION DE LOCAUX SCOLAIRES PONCTUELLE ANNEE SCOLAIRE PREMIERE DEMANDE : activité en lien avec le Projet Educatif Local de la Ville de Lyon PREMIERE DEMANDE : activité sans lien avec le Projet Educatif Local de la Ville de Lyon DEMANDE DE RENOUVELLEMENT A L IDENTIQUE sur les horaires et locaux accordées l année scolaire DEMANDE DE RENOUVELLEMENT AVEC MODIFICATION des horaires ou des locaux accordés Pour les occupations ponctuelles, le formulaire doit nous parvenir deux mois avant la date de début de l occupation (par exemple, pour une occupation débutant le 07 septembre, le formulaire doit parvenir avant le 07 juin) Si le délai n est pas respecté, la demande ne pourra être traitée. Nom et prénom du responsable... L association est régie par la loi du 1 er juillet 1901, déclarée en préfecture du..., le / /, sous le nom... est représentée par son président en exercice dûment habilité à la représenter par une délibération du conseil d administration en date du / / (Agrément n ). N SIRET... Adresse & Code Postal... Adresse mail... Téléphone... TARIF PRATIQUE PAR L ASSOCIATION Commentaires Montant annuel Prix unitaire par adulte... Prix unitaire par enfant... Montant dégressif Si oui Oui Non Minimum Maximum 1

2 MODALITES D OCCUPATION Pendant l année scolaire (du 01/09/2015 au 05/07/2016) L organisme demande à occuper les locaux lors de la période scolaire, du 01/09/2015 au 05/07/2015 (y compris, les samedis 17 octobre, 19 décembre 2015, 13 février, 09 avril, 2 juillet 2016). M, Mme, Nom du directeur de l école... ELE MAT GS Nom de l école... M, Mme, Nom du directeur d école... ELE MAT GS Nom de l école... L organisme utilisateur demande à occuper les locaux ponctuellement : le / / de h à h Cette mise à disposition des locaux est limitée dans le temps : Lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi : de 18h00 à 21h00 Samedi : de 9 heures à 12 heures Si plusieurs locaux d un même groupe scolaire sont communs aux écoles élémentaires et maternelles, les deux Directeurs devront donner leur avis et signer le formulaire. Indiquer précisément les numéros de locaux demandés (l étage et le numéro de salle) - Se référer au plan des locaux de l école :... ATTENTION : LES SALLES DE CLASSE NE DOIVENT ETRE EN AUCUN CAS UTILISEES EXCEPTION FAITE AUX ASSOCIATIONS FAISANT DE L AIDE AUX DEVOIRS La nature de l activité organisée (une activité par formulaire) Les locaux occupés doivent être utilisés exclusivement aux jours et heures sollicités pour les activités et avec le nombre maximum de participants prévus. Le nombre maximum de participants qui seront accueillis simultanément, s élèvent à. enfants et. adultes. SOUS RESERVE DE DISPONIBILITE DES LOCAUX 2

3 DISPOSITIONS RELATIVES A L OCCUPATION Matériel L organisme utilisateur : aura accès à du matériel de l établissement, liste de matériel :..... n aura accès à aucun matériel. Clés L organisme utilisateur : ne dispose d aucune clé et accédera aux locaux mis à sa disposition par l intermédiaire de l agent municipal chargé du gardiennage, dispose sous sa responsabilité de clés permettant l accès direct aux locaux scolaires, selon les modalités suivantes : Nombre de clés mises à disposition avec accord du Directeur de l école... Salles auxquelles elles donnent accès :... Nom, prénom, adresse et téléphone de la personne qui utilisera les clés... Le responsable de l organisme utilisateur Le (les) directeur(s) d école Date / / Signature Date / / Signature & Tampon de l école 3

4 ENCADREMENT DE L ACTIVITE Les coordonnées de la personne qui assure la responsabilité de l activité Nom :... Prénom... Fonction :... Les coordonnées de la personne qui ouvre, qui ferme les portes et assure le respect des consignes de sécurité décrites Nom :... Prénom... Fonction :... La nécessité de rester vigilant quant à l accès de toute personne à des locaux scolaires, impose aux Présidents des Associations de respecter les consignes suivantes : Filtrage efficace des adhérents dès la porte d accès du groupe scolaire par une personne responsable de l association Fermeture à clé des portes d accès dès qu aucun adulte responsable n assure plus le filtrage ou n est plus capable de s opposer à toute intrusion Le non respect de ces consignes est susceptible d entraîner la responsabilité civile du Président de l Association en cas d incident. Les coordonnées de la personne qui assure le respect et garantit les consignes de sécurité contenues dans la note ci-jointe au delà de 50 personnes (espaces non clos, cours et préaux) : Nom :... Prénom... Fonction :

5 Les coordonnées de la personne qui assure le respect de l entretien des locaux dont tout manquement entraînera automatiquement la caducité de la convention : Nom :... Prénom... Fonction :... Signature du responsable de l organisme utilisateur AVIS DE L ADJOINT A L EDUCATION OU DU MAIRE DE L ARRONDISSEMENT DE L ECOLE DEMANDEE Avis favorable Avis défavorable Commentaires :... Monsieur Madame Nom :... Prénom... Qualité du signataire Maire de l arrondissement de Lyon L Adjoint Délégué à l Education de l arrondissement de Lyon Date :... Signature & Tampon de la Mairie d arrondissement 5

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