Sténose digestive et Maladie de Crohn. Séminaire du 30/03/12 Rafaële Dadoun

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1 Sténose digestive et Maladie de Crohn Séminaire du 30/03/12 Rafaële Dadoun

2 Un cas clinique Mr H, 30 ans Maladie de Crohn connue depuis 2001 avec atteinte iléale inflammatoire Une deuxième poussée en 2003 nécessite la mise sous Imurel avec un bon résultat Imurel arrêté en 2008 En Février 2011 : diarrhée, douleurs abdominales évoquant un syndrome de Koenig suspicion de sténose du grêle

3 Quelle est l histoire naturelle de la sténose?

4 De l inflammation à la fibrose l évolution naturelle de la sténose 1. La sténose est l aboutissement habituel de la lésion inflammatoire de la maladie de Crohn 2. Inflammation et fibrose sont fortement corrélées

5 Survenue des complications au cours de la maladie de Crohn Cumulative probability % inflammatory penetrating stricturing months Patients at risk : Survie sans complication intestinale perforante Survie sans complication intestinale Cosnes J et al. Infl Bowel Dis 2002

6 Surviving 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Ileal location (L1) inflammatory penetrating stricturing months Colonic location (L2) inflammatory penetrating stricturing months Survie sans complication intestinale perforante Survie sans complication intestinale Cosnes J et al. Gastroenterology 2011

7 Lichtenstein GR et al. Am J Gastroenterol 2006

8 Inflammation et fibrose sont positivement corrélées Zappa M, et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:984 93

9 Comment faire le diagnostic?

10 Clinique Asymptomatique Obstruction partielle : syndrome de Koenig (douleur PP, épigastrique, météorisme et sensation de blocage des gaz, débacle gazeuse ou fécale) Syndrome occlusif (douleurs abdominales, vomissements, arrêt des matières et des gaz) absence de parallélisme entre la présence d une sténose, sa sévérité anatomique et son expression clinique

11 Imagerie Revue systématique : études prospectives, avec bras de référence, n 15 patients Échographie TDM IRM Sensibilité Spécificité Panés J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:125-45

12 TDM : Signes associés à l inflammation et à la fibrose Signes inflammatoires Epaisseur pariétale Rehaussement pariétal Signe du peigne Signes de fibrose Sténose! Chiorean MV et al. Am J Gastroenterol 2007;102:

13 Signes IRM corrélés à l inflammation / à la fibrose Signes IRM Fibrose Zappa et al. Punwani et al. Epaisseur pariétale + + Intensité du rehaussement pariétal + - Aspect du rehaussement pariétal + + Signe du peigne + - Sclérolipomatose - Non évalué Adénopathies - - Signes IRM Fibrose Zappa et al. Punwani et al. Epaisseur pariétale + - Intensité du rehaussement pariétal + - Aspect du rehaussement pariétal - + Signe du peigne + - Sclérolipomatose - Non évalué Adénopathies - - Zappa M et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17: & Punwani S et al. Radiology 2009;252:

14 EntéroIRM : sténoses avec signes inflammatoires Images Magaly Zappa, Beaujon

15 EntéroIRM : sténose sans signe inflammatoire Images Magaly Zappa, Beaujon

16 Comment traiter?

17 Possibilités thérapeutiques Traitement médical Anti-inflammatoires Traitement chirurgical Résections Stricturoplasties Traitement endoscopique Dilatation au ballonnet Prothèse extractible Traitement ne concerne que sténoses symptomatiques Sténoses inflammatoires Traitement médical Sténoses fibreuses Traitement chirurgical ou endoscopique

18 Traitement : sténose inflammatoire Poussée iléale modérée (CDAI : ) : Budésonide Efficacité par rapport au placebo Otley et al (2005), Cochrane Database Syst Rev En cas de échec du Budésonide, poussée plus sévère (CDAI>450), syndrome occlusif, corticothérapie systémique par voie orale ou intraveineuse (1 mg/kg/ jour d équivalent prednisone) après avoir éliminé un sepsis intra-abdominal (abcès, péritonite) Caprilli et al (2006), Gut Infliximab : débattu

19 Traitement endoscopique ou chirurgical en fonction des caractéristiques de la sténose Endoscopie Accessible en endoscopie Anastomotique Axiale ± angulaire Unique Chirurgie Non accessible De Novo Non cathéterisable Multiple < 6 cm > 6 cm Absence de complications Complications / abcès, fistules Ú Indication de choix du traitement endoscopique = sténose anastomotique cicatricielle (courte, unique, axiale)

20 Conditions requises pour dilatation endoscopique Préparation colique au PEG prudente Au mieux, en salle de scopie avec opacification de la sténose Ballonnet à usage unique introduit à travers la sténose diamètres disponibles variables 9 - > 20 mm

21 Dilatation endoscopique au ballonnet

22 Dilatation endoscopique des sténoses Auteur n % st. anastomose Succès Court terme Récidive Symptom. (mois) Complications (perfor.) Blomberg 1991 Couckuyt 1995 Raedler 1997 Sabaté 2003 Thomas- Gibson 2003 Morini 2003 Singh 2003 Ferlitsch % 85% 33% (19) 15% (7) 55 62% 90% 62% (34) 11% (11) 30 NS NS 53% (12) NS 38 68% 84% 63% (60) 9% 59 95% NS 41% (29) 2% 43 72% 79% 42 (64) 6% (0) 17 24% 96% 76% (18) 10% 39 59% 95% 69% (36) 4% (3)

23 100 Dilatation hydrostatique Expérience Saint-Louis - Beaujon (1) Étude rétrospective, n=38 Probabilité de non rechute après 1 séance % pts sans rechute mois Pts à risque Sabaté JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409 Grade C

24 Dilatation hydrostatique Expérience Saint-Louis - Beaujon (2) Étude rétrospective, n=38 Probabilité d éviter la chirurgie 100 % pts non opérés mois Pts à risque Sabaté JM et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:409 Grade C

25 En conclusion - La MC se complique de façon quasi-inéluctable de sténose ou de fistule (la fistule est souvent une complication de la sténose) - Inflammation et fibrose sont fortement corrélées - Reconnaître la part inflammatoire dans une sténose de Crohn - Retentissement clinique variable asymptomatique è occlusion - Etant donné la difficulté de distinguer clairement la composante fibreuse, il est admis qu en présence de signes inflammatoires, un traitement médical peut être proposé