LA CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE : ENJEUX DIAGNOSTIQUES. Hôpital Paul Brousse - Université Paris Sud 11 - France

Transcription

1 LA CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE : ENJEUX DIAGNOSTIQUES C. Belattar,, A. Ayed,, J.C. Duclos -Vallée, E. Bigot, D. Castaing,, D. Samuel, C. Guettier,, M.F. Bellin Hôpital Paul Brousse - Université Paris Sud 11 - France

2 Généralités Maladie chronique idiopathique des canaux biliaires, vraisemblablement d origine auto- immune, rare (1-2/100000) Maladie de l'homme jeune (sex( ratio 7/10), âge moyen : 40 ans Signes cliniques classiques : asthénie, prurit, cholestase ictérique Évolution imprévisible avec 49 % de cirrhose biliaire secondaire et d insuffisance hépatocytaire

3 Généralités Association très fréquente avec des maladies inflammatoires chroniques, en particulier la RCH (50 à 80 %) ou la maladie de Crohn (13 %) 5 ème indication de transplantation hépatique (TH) aux USA Après TH la récidive est possible, mais la survie n apparaît pas significativement différente de celle des autres indications

4 Le diagnostic Il repose classiquement sur l association suivante : anomalies cholangiographiques typiques clinique, biochimie et ana-path concordantes exclusion de causes secondaires de cholangite sclérosante Notre but est d illustrer les aspects typiques et atypiques de la CSP

5 Matériel et Méthode Notre série rétrospective comprend 46 patients adultes dont l âge est compris entre 21 et 68 ans, avec une moyenne de 40 ans, ayant bénéficié d une transplantation hépatique (TH) pour CSP entre 1985 et 2002 Deux radiologues ont revu les examens d imagerie (échographie, scanner, cholangiographie, cholangioirm), l histologie du foie natif, le suivi après TH avec les éventuelles complications

6 Résultats Le délai de la TH par rapport au diagnostic initial variait de 7 mois à 15 ans, avec une moyenne de 4,5 ans Les patients avaient des signes de cirrhose et/ou d'hypertension portale dans 40 % des cas 41 % avaient une maladie intestinale inflammatoire chronique associée (16 cas de RCH et 3 cas de Crohn)

7 Imagerie : aspects cholangiographiques typiques Sténoses annulaires, irrégulières, plurifocales,, de longueur variable associées à des dilatations d amont généralement modérées (correspondant vraisemblablement à l inflammation et la fibrose péri-ductale ductale,, limitant ainsi la dilatation) aboutissent à l'aspect typique moniliforme en «collier de perles» (alternance d'au moins 3 dilatations et sténoses localisées et contiguës sur un même canal)

8 CPRE : sténose filiforme de la VBP ( ) jusqu à l abouchement du cystique ; aspect irrégulier moniliforme avec sténoses étagées des VBIH ( )

9 Dilatations et sténoses intra-hépatiques droites et gauches ; sténose plus marquée du canal hépatique droit et de la convergence ( ) Aspect très irrégulier des VBIH gauches ( )

10 séquences RARE frontale et axiale : aspect de cholangite débutante avec trop bonne visibilité des voies biliaires distales du secteur postérieur droit, en amont d une sténose ( )

11 séquence en EG T1 après injection de Gadolinium : dilatation irrégulière des canaux hépatiques, d aspect moniliforme à gauche ( )

12 Calculs pigmentaires (30 % dans la littérature, 20 % dans notre étude) : ils sont secondaires à la stase biliaire CSP avec dilatation des VBIH droites ( ), segmentaire (segment VI), avec calcul d amont ( ) ; discrète dilatation des canaux hépatiques droit et gauche

13 CSP anatomo-pathologie Ulcération d un canal biliaire avec infiltrat inflammatoire ( ) mononucléé dense de la paroi canalaire.. A noter les concrétions biliaires ( ) dans la lumière

14 Séquence frontale RARE, séquences T2 HASTE : les VBIH sont irrégulières; 3 images pseudo-diverticulaires ( ) au contact d une sténose ; le pseudo-diverticule central ( ) est de signal hétérogène correspondant à un contenu lithiasique ; à droite, simple kyste biliaire Pseudo-diverticules diverticules (27 %) : dilatation sacculaire du canal biliaire

15 Ulcérations pariétales Aspect irrégulier avec ulcérations ( ) du canal hépatique droit ; dilatation biliaire segmentaire du segment IV en amont d une sténose longue ( )

16 Aspect cholangiographique en arbre mort Cholangiographie initiale d'une CSP : sténose filiforme ( ) de la VBP s'étendant à la jonction du cystique avec pseudo- diverticules ; dilatation pseudo- kystique d'amont ( ) ; discrètes irrégularités des VBIH ( ) ; lithiase vésiculaire

17 Aspect cholangiographique en arbre mort Même patient 10 ans plus tard avec apparition d un aspect en «arbre mort» : raréfaction intra-hépatique ; ulcérations pariétales ( ) ; majoration des pseudo-diverticules diverticules ( )

18 Classification de Majoie Type 1 : irrégularités, ulcérations plus ou moins associées à des sténoses, mais sans ou peu de dilatation Type 2 : sténoses circonférentielles courtes et serrées séparés par des segments normaux ou dilatés Type 3 : arbre mort: raréfaction voire non opacification des voies biliaires périphériques ; sténoses longues Type 4 : épaississement nodulaire irrégulier et pseudodiverticulaire

19 Aspect IRM En plus des signes précédemment décrits, peuvent être observés les signes suivants: trop bonne visibilité des voies biliaires de 3 ème ou 4 ème ordre dans les formes débutantes hyper intensité T2 hépatique à limites nettes, périphérique (72 %), liée aux troubles de vascularisation, à l atrophie et à la fibrose hyper intensité T2 péri-portale portale secondaire à l inflammation et l œdème prise de contraste des parois biliaires dysmorphie hépatique

20 séquence HASTE T2 : hypersignal de forme triangulaire sectoriel postérieur droit ( ) séquences T1 aux temps précoce et tardif après injection : prise de contraste tardive pariétale des voies biliaires ( ), cette prise de contraste restant régulière et non nodulaire

21 Dans notre étude, les anomalies cholangiographiques étaient : - typiques dans 81 % des cas, associant sténoses et dilatations multifocales, voire aspect moniliforme des VBIH - dans 19 % des cas, l atteinte était purement intra- hépatique - dans 3 % des cas seulement, l atteinte était extra- hépatique isolée

22 Aspects atypiques La cholangioirm peut être faussement négative au début de l évolution (sensibilité faible) en raison de sténoses distales minimes non vues sans dilatation associée Atteinte des voies biliaires très distales : Small duct PSC Dilatations majeures Atteinte localisée en diaphragme

23 Topographie Atteinte généralement intra-hépatique et extra- hépatique (72 à 96 %) Atteinte intra-hépatique seule (20 à 30 % des cas) Atteinte extra-hépatique seule plus rare (3 % à 15 % selon la littérature)

24 Anatomo-Pathologie Infiltrat inflammatoire mononucléé des espaces portes Fibrose concentrique péri-canalaire Atrophie des canaux biliaires = ductopénie Prolifération cholangiolaire Fibrose portale Cirrhose biliaire secondaire

25 Infiltrat inflammatoire ( ) mononucléé de l espace porte avec fibrose ( ) concentrique péricanalaire et altération des cholangiocytes Oblitération fibreuse complète ( ) du canal biliaire qui a disparu avec persistance des sections artérielles bien visibles

26 Anatomo-Pathologie Dans notre série, l'aspect histologique du foie natif après TH était évocateur voire caractéristique de CSP dans 88 % des cas Une cirrhose biliaire secondaire était retrouvée dans 41 % des cas

27 Stratégies en imagerie Echographie et TDM : éliminent d autres causes d obstacle mécanique. Les signes classiques à rechercher sont un épaississement des parois biliaires, une irrégularité de calibre, des dilatations segmentaires Dans notre étude, l'échographie et/ou la TDM ont mis en évidence des anomalies des voies biliaires dans 75 % des cas, à type d'épaississement pariétal, d'irrégularités ou de dilatation Ces examens permettent également d évaluer la dysmorphie hépatique dans les formes évoluées de même que des signes d hypertension portale (HTP) : 33 % de nos patients présentaient des signes de dysmorphie hépatique et/ou d'htp

28 paroi épaissie de la VBP avec aspect échogène de la lumière ( ) rétrécissements ( ) et dilatations segmentaires périphériques

29 TDM sans injection puis aux temps portal et tardif : dilatation ( ) diffuse des VBIH. Prise de contraste tardive de la paroi d une voie biliaire dilatée dans le secteur postérieur droit ( )

30 Cholangiographie et cholangio-irm La cholangiographie par voie rétrograde endoscopique était classiquement l examen de référence Actuellement la cholangioirm est une alternative diagnostique de choix,utilisant des séquences à T1 et T2 longs (single shot FSE TE,RARE,HASTE) permettant d obtenir une hyper intensité des liquides statiques, en coupes épaisses (10 à 25 mm), généralement radiaires, dans le plan coronal ; sa sensibilité est de % et sa spécificité de %

31 Intérêt de l IRM versus CPRE Pas de risque de complications,notamment infectieuses et traumatiques (perforations sacculaires) Examen non invasif, notamment chez les patients asymptomatiques, de durée plus courte (environ 20 minutes), moins coûteux Visualisation de canaux biliaires distaux non vus lors de la CPRE compte-tenu tenu de sténoses trop évoluées Détection précoce des complications tumorales : l IRM permet une exploration élargie extra-canalaire à la recherche d un cholangiocarcinome Permet d évaluer la dysmorphie hépatique et les signes d HTP

32 Inconvénients de l IRM Moins bonne résolution spatiale Pas de possibilité de geste thérapeutique Sensibilité inférieure pour les lésions distales au stade initial de la maladie Surestimation de l étendue d une sténose courte focale notamment de la VBP (canal d aval collabé mais non pathologique)

33 Complications: le cholangiocarcinome Cholangiocarcinome intrahépatique infiltrant et dysplasie du haut grade d un canal biliaire Complique une CSP dans 10-20% des cas dans la littérature (dans 3 cas de notre étude, soit 7 %), avec un pronostic péjoratif (médiane de survie : 7 mois) Siège - intra hépatique dans 23 % des cas, - hilaire dans 50 % des cas, - VBP dans 11 % des cas

34 Complications: le cholangiocarcinome Suspecté cliniquement si aggravation d un ictère, prurit, amaigrissement, associé à une élévation rapide des PAL et de la bilirubine Diagnostic difficile : - pas de signe cholangiographique spécifique (forme infiltrante) - brossages lors de CPRE souvent peu contributifs - intérêt du PET-scan à l étude : une étude récente (2004) montrerait une sensibilité de 85 % dans les formes nodulaires et de 18 % dans les formes infiltrantes

35 Aspects évocateurs: le cholangiocarcinome Rétrécissements irréguliers importants Progression rapide des sténoses Dilatations marquées d amont, lésions polypoïdes,, particulièrement si supérieures à 1 cm de diamètre Adénopathies (non spécifiques toutefois) Envahissement vasculaire

36 Intérêt de l IRM Mise en évidence de l extension extra-ductale Mise en évidence d une prise de contraste tardive de la lésion en raison de sa composante fibreuse ; hyposignal T1, hyper signal T2 péri-portal, portal, évocateur de cholangiocarcinome si extension supérieure à 1,5 cm

37 Aspects évocateurs Cholangiocarcinome extra-hépatique sur CSP : importante dilatation des VBIH qui apparaissent discrètement irrégulières, des 2/3 supérieurs de la VBP, de la vésicule biliaire et du cystique ; stop cupuliforme ( ) avec lacune non spécifique ; brossage lors de ERCP : quelques cellules atypiques TDM réalisé ultérieurement : nombreux nodules hépatiques ( ) avec à la ponction confirmation d'un cholangiocarcinome

38 Cholangiocarcinome lobaire gauche Cholangio-IRM T2 TSE FAT SAT : masse du lobe gauche en hyper signal T2 La lésion est en hyposignal T1, et présente un rehaussement hétérogène après injection de Gadolinium. Dilatation franche des voies biliaires en amont de la masse ( )

39 Cholangiocarcinome lobaire gauche La masse refoule les voies biliaires gauches avec aspect d encorbellement : on retrouve la dilatation franche d amont ( ). Par ailleurs, aspect irrégulier des VBIH, du canal hépatique gauche et de la VBP ( ) : alternance de sténoses et dilatations liées à la CSP

40 Cholangiocarcinome infiltrant Patient transplanté il y a 18 mois pour CSP, compliquée d un cholangiocarcinome.. Suivi régulier avec élévation progressive du CA19-9 Séquence T2 RARE frontale : pas d anomalie des VBIH Séquences en écho de gradient T1 après injection aux temps précoce (coupes du haut) et tardif (coupes du bas) : prise de contraste tissulaire au temps tardif, de siège péri-portal portal G ( ) et pédiculaire ( ) au contact de l artère hépatique. À la biopsie : récidive du cholangiocarcinome

41 Patient suivi pour CSP : aspect très irrégulier et sténosé de la partie distale de la VBP ( ) manifestement pathologique ; dilatation majeure d'amont avec diverticules ( ) Même patient, résultat histologique après transplantation hépatique : cholangiocarcinome bien différencié infiltrant du canal cholédoque

42 Avantages de l IRM Meilleure résolution en contraste en comparaison avec la TDM Permet une meilleure évaluation de l extension proximale en comparaison avec la cholangiographie Importance du délai de TH car l évolution est très péjorative si un cholangiocarcinome est dépisté au moment de la TH Important de faire le diagnostic pour la conduite thérapeutique : si atteinte extra-hépatique,la TH est exclue

43 Complications infectieuses Dans notre étude : 9/46 patients ont eu une angiocholite. Il s agissait d angiocholite sur calcul biliaire. Patient aux antécédents de CSP localisée à la VBP, présentant une fièvre avec douleur de l hypochondre droit : dilatation des VBIH sur calcul ( ), compliqué d un abcès intrahépatique ( )

44 Récidive après TH Le taux de récidive dans la littérature est de 20 % et de 13 % dans notre étude (6 cas) Le diagnostic précoce de récidive est difficile à affirmer et nécessite un faisceau d arguments : cliniques : cholestase d apparition progressive, survenue retardée après TH (plus de 90 jours) imagerie : la sémiologie radiologique est identique entre CSP sur foie natif et sur greffon hépatique la cholangioirm est préférée à la cholangiographie percutanée en 1 ère intention La PBH reste toutefois indispensable pour affirmer le diagnostic

45 Récidive chez un patient transplanté il y a 15 ans pour CSP ; dilatations périphériques droites et gauches en amont de sténoses ( ) longues et plurifocales ; pas d anomalie de l anastomose bilio-digestive

46 Récidive de la cholangite sclérosante primitive sur le greffon Présence d une fibrose concentrique péricanalaire, d altérations des cholangiocytes et d une prolifération cholangiolaire. A noter l absence de lésion artérielle ( ) et des veinules portes ( )

47 Diagnostics différentiels Cholangite ascendante infectieuse qui peut se compliquer d abcès hépatiques et de septicémie (reflux de bile infectée dans les espaces portes) Cholangite du VIH (généralement à Cryptosporidium ou CMV) Cholangite ischémique, notamment après TH : l éventualité d une récidive ne se discute qu après 90 jours post-th ; la thrombose de l artère hépatique se voit dans 4 à 8 % des transplantations et est la cause d environ 50 % de sténoses non anastomotiques

48 Diagnostics différentiels La sténose ou l occlusion de l artère hépatique entraîne une ischémie sévère puis une nécrose hépato-biliaire car, contrairement au foie natif, le foie transplanté ne présente pas de circulation artérielle collatérale (gastroduodénale( gastroduodénale,, coeliaque, mésentérique supérieure) Cholangiocarcinome isolé Modification des voies biliaires : - cirrhose macro nodulaire - pathologie infiltrante (granulomatose, histiocytose X, ou tumeur : CHC, métastases) - compression de la VBP par un cavernome

49 Conclusion Le diagnostic radiologique de CSP est parfois difficile et repose sur un faisceau de signes Intérêt majeur de la cholangioirm dans le diagnostic et le suivi des CSP, avant et après TH

50 Références 1. R. Sheng,, A.B. Zajko,W.L. Campbell, K. Abu-Elmagd Elmagd. Biliary strictures in hepatic transplants: prevalence and types in patients with primary sclérosant cholangitis vs those with other liver diseases; AJR 1993; 161: J.A. Goss,, C.R. Shackleton,, D.G. Farmer, W.S. Arnaout et al. Orthotopic liver transplantation for primary sclerosing cholangitis:a 12-year single center expérience.. Ann Surg 1997; 225: R. Sheng,, W.L. Campbell, A.B. Zajko,, R.L. Baron. Cholangiographic features of biliary strictures after liver transplantation for primary sclerosing cholangitis: : evidence of recurrent disease. AJR 1996; 166: G.J. Gores. Early detection and treatment of cholangiocarcinome.. Liver Transpl 2000; 6 suppl 2: S30- S34 5. H. Liden,, J.Norrby Norrby,, M. Gabel,, S.Friman Friman,, M. Olausson.. Outcome after liver transplantation for primary sclerosing cholangitis.. Transplant Proc 2001; 33: H. Liden,, J.Norrby Norrby,, M. Gabel,, S.Friman Friman,, and M. Olausson.. Liver transplantation for primary sclerosing cholangitis-a a single-center expérience. Transpl Int 2000; 13 suppl 1: S162-S164 S K. Bjoro,, E. Schrumpf.. Liver transplantation for primary sclerosing cholangitis.. J Hepatol 2004; 40: E. Schrumpf,, K. Muri Boberg. Epidemiology of primary sclerosing cholangitis.. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15: P. Angulo,, D.H. Pearce,, C.D. Johnson, J.J. Henry et al. Magnetic resonance cholangiography in patients with biliary disease: its role in primary sclerosing cholangitis.. J Hepatol 2000; 33: K.M. Vitellas,, M.T.Koegan Koegan,, K.S. Freed, R.A. Enns et al. Radiologic manifestations of sclerosing cholangitis with emphasis on MR Cholangiopancreatography. RadioGraphics 2000; 20: C.D. Anderson, M.H. Rice, C.W. Pinson,, W.C. Chapman et al. Fluorodeoxyglucose PET imaging in the evaluation of gallbladder carcinoma and cholangiocarcinome.. J Gastrointest Surg 2004: 8: