T2A et contrôles externes, Paris FHP 16/06/10

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Monique Labonté
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1 T2A et contrôles externes, la partie:soignantset dossier de soins. Paris FHP 16/06/10

2 Consignes de codage de l ATIH FASCICULE SPÉCIAL 2010 De fait, l acceptation du GHM, dont la possibilité de prise en compte des CMA est «contrôleur» dépendant. Cependant, lorsque les données médicales présentes dans le dossier médical répondent aux référentiels des sociétés savantes, les contrôleurs hésitent à poursuivre lors de leurs contestations.

Cependant, lorsque les données médicales présentes dans le dossier médical répondent

3 Alors: Reste à aller chercher dans les dossiers de soins ce que les médecins ne mettent pas en clair mais qui est une «vérité scientifique»validée incontestable. Parce que les termes médicaux usuels ne correspondent pas au vocabulaire de la CIM 10: lettre et dossier patient ne comportent donc pas de diagnostics de la CIM 10 et il faut «traduire», Parce que la valorisation des actes médicaux CCAM (ou NGAP encore pour certains) est prioritaire pour les praticiens, pas les GHM-GHS. Et à trouver les références scientifiques avérées.

Parce que les termes médicaux usuels ne correspondent pas au vocabulaire de la CIM 10: lettre et dossier patient ne comportent donc

4 Parmi les nouvelles CMA: L obésité morbide( 40 kg/m 2 ): calculée à l entrée dans l établissement avec l IMC, mais l obésité commence avec l IMC = 30

5 La malnutrition : E40 à E46 1) Le diagnostic de dénutrition sévèrerepose sur la présence d au moins un des critères suivants : moins de 70 ans, perte de poids de 15% en 6 mois ou 10% en 1 mois 70 ans ou plus, 2) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d au moins un des critères suivants : moins de 70 ans, perte de poids > =10 ou IMC<=17 >=70 ans, 10% en 6 mois ou 5% en 1 moisou IMC<=21 Définition de 2003

plus, 2) Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d au moins un des critères suivants : moins

6 L anémie post-hémorragique aigüe: D 62«audelà des compensations habituelles» Une anémie postopératoire peut se révéler consécutive à un phénomène hémorragique inhabituel [«re»commande] L hypotension artérielle: Le «Shy Drager»est défini par l association hypotension, -lorsque la tension systoliquese situe en dessous de 100 mm de mercure-et syndrome parkinsonien (Modopar, Sinemet,) mais aussi le syndrome parkinsonien lié à des thérapeutiques médicamenteuses en particulier les neuroleptiques (psychotropes) Définition du syndrome de Shy Drager; Shy-Drager: Hypotension orthostatique dysautonomique ; Hypotension orthostatique idiopathique type Shy-Drager.

100 mm de mercure-et syndrome parkinsonien (Modopar, Sinemet,) mais aussi le syndrome parkinsonien lié à des thérapeutiques médicamenteuses en particulier les

7 L Insuffisance respiratoire de l adulte: J96.0 / J96. 1 J 96.0: Dans le dossier, il y a «insuffisance respiratoire aigüe» (IRA) ou détresse respiratoire aigue (DRA) et dans la biologie une saturation en oxygène (SaO2) < 90 % ou une pression artérielle en O² (PaO²) < 60 mm de mercure en air ambiant(aa). J96.1: (Insuffisance respiratoire chronique) Dans le dossier est écrit insuffisance respiratoire chronique (IRC) ou affection respiratoire chronique (BPCO, BE) et il a au moins 2 PaO2 < 60 mm de mercure en AA. Définitions de la Société Française de pneumologie

en oxygène (SaO2) < 90 % ou une pression artérielle en O² (PaO²) < 60 mm de mercure en air ambiant(aa). J96.

8 La cystite aigüe:n 30.0 Le diagnostic de cystite aigüe est posé devant: diurèses fréquentes ou brûlures mictionnelles + pyurie + bactériurie donc «ECBU» (). L ECBU est prescrit mais les motifs de la prescription ne sont pas écrits, sauf dans le dossier IDE Devant la présence isolée de germes sur l uroculture (bactériurie), c est le code N39.0 Infection des voies urinaires Définition: Infection de la vessie se traduisant par des brûlures, des urines troubles et parfois sanglantes, et une envie fréquente d'uriner.

9 L Insuffisance rénale chronique: N 18.1 à 4 L OMS décrit les insuffisances rénales chroniques dans un cadre de «maladie rénale chronique» et propose de coder en plus la maladie sous jacente éventuelle. Les différents stades sont définis en fonction de la filtration glomérulaire (FG) approchée par la formule de «Cokroft» reliée au poids, à l âge, au sexe (attention, moins fiable si obèse, enfant, ou âge > 65 ans) N18.1 Maladie rénale chronique, stade 1 : FG => à 90 ml/min ; N18.2 Maladie rénale chronique, stade 2 : 60/FG/89 ml/min ; N18.3 Maladie rénale chronique, stade 3 : 30/FG/59 ml/min ; N18.4 Maladie rénale chronique, stade 4 : 15/FG/29 ml/min ; Insuffisance rénale : DFG < 60 ml/min/1,73 m2 [vérifié sur une 2e estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) par la formule de Cockcroft et Gault : DFG (ml/min) = [(140-âge) x poids en kg/créatininémie en μmol/l] x k, avec k = 1,23 pour les hommes, 1,04 pour les femmes, âge en années. Si créatinine en mg/l, il faut multiplier le chiffre par 8,84 pour l obtenir en μmol/l ]

Les différents stades sont définis en fonction de la filtration glomérulaire (FG) approchée par la formule de «Cokroft» reliée au poids, à l âge, au sexe (attention, moins fiable si obèse, enfant, ou

10 L Insuffisance rénale aigue: N17 Est réservé au codage des insuffisances rénales aiguës avec atteinte organique du tissu rénal (prévalence 5% des cas) le critère de définition est l'élévation de la créatininémie > 500µM, mais il y en a avec de multiples mécanismes : ischémie, néphrotoxicité en particulier des AINS dont Kétoprofen -Profenid, Voltarène, Aminosides, Vancomycine,) Définition[MeSH] : Maladie caractérisée par une chute brusque de la CLAIRANCE GLOMERULAIRE (CG). Le stade le plus sévère est lorsque la CG baisse en dessous de 15 ml par min. (INSUFFISANCE RENALE AIGUE)."La plupart des accès d'insuffisance rénale aiguë (IRA) surviennent en milieu hospitalier et touche jusqu'à 7% des patients.

Voltarène, Aminosides, Vancomycine,) Définition[MeSH] : Maladie caractérisée par une chute brusque de la CLAIRANCE GLOMERULAIRE (CG).

11 Et comme : Il n y a pas d intervention chirurgicale sans «précautions» et/ou prescriptions portées sur la feuille d anesthésie (ASA) ou le dossier de soins, On retrouve dans la très grande majorité des cas, la prise en compte des résultats biologiques dans les modifications de traitements; et qu il est possible de le démontrer, Il y a peu de comptes rendus des difficultés éventuelles rencontrées pendant le séjour dans la lettre de sortie par «précautionsmédicales» : confraternelle, judiciaire, et de principe;

dans les modifications de traitements; et qu il est possible de le démontrer, Il y a peu de comptes rendus des difficultés

12 Et que de plus: Les traitements sont quasi tout le temps adaptés, mais il n est pas précisé pourquoi ou comment: comprendre, expliquer, prouver. Les CMA sont quasi toujours notées, mais sous des formes différentes, et il peut être nécessaire de retourner aux références scientifiques professionnelles pour les prouver, Pourquoi pas impliquer les soignants dans les contrôles? Ils découvriront les difficultés, connaissent et justifient la qualité de leurs pratiques pro, et complèteront mieux les dossiers dans le futur.

Les CMA sont quasi toujours notées, mais sous des formes différentes, et il peut être nécessaire de retourner aux références

13 Merci de votre attention.

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