IMAGERIE DU CAVUM. Service d imagerie médicale-sousse-tunisie
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- Anne-Marie Primeau
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1 IMAGERIE DU CAVUM Service d imagerie médicale-sousse-tunisie
2 INTRODUCTION La pathologie du nasopharynx ou du cavum est dominée par les tumeurs malignes essentiellement UCNT L imagerie a pour but de faire un diagnostic positif et topographique de la lésion et d établir un bilan d extension permettant une orientation thérapeutique et une surveillance per- et post-thérapeutique.
3 INTRODUCTION La maîtrise de la radio-anatomie du cavum avec la connaissance des voies d extension tumorales est primordiale pour l interpretation d un examen du cavum. Ce travail présenté sous forme d un CD Rom a pour but de rappeler la radio-anatomie normale du cavum et les principales modalités d extension des tumeurs malignes du cavum
4 RADIO-ANATOMIE ANATOMIE Le nasopharynx est une région profonde qui forme la partie supérieure, rétro-nasale, du pharynx et entre en rapport avec la base du crane. Ainsi, elle constitue un carrefour entre la région cranio-encéphalique et les espaces profonds de la face non accessible à l endoscopie d ou l intérêt de l imagerie.
5 CAVUM Le nasopharynx a schématiquement la forme d'un cube ouvert en avant La limite inférieure est virtuelle, fermée par le redressement du voile du palais au moment de la déglutition le nasopharynx répond au plancher du sinus sphénoïdal, au corps du sphénoïde, au processus basilaire de l'occipital et au rachis cervical supérieur. La paroi antérieure est formée par les choanes.
6 CAVUM La paroi latérale est essentiellement musculo-aponévrotique sauf en avant ou la muqueuse est appliquée sur le processus ptérygoïde. Cette partie aponévrotique est traversée par l'appareil tubaire, est essentiellement formée par le fascia pharyngo-basilaire
7 LE FASCIA PHARYNGO- BASILAIRE La filière aérienne est maintenue ouverte par une structure fibreuse épaisse qui sépare l'espace muqueux du pharynx (naso- et oropharynx) des espaces péri-pharyngés céphaliques. En forme de fer à cheval, ouvert en plan frontal et s'attache sur le tubercule pharyngien de avant, il s'insère sur la base du crâne et s Appliqué en avant sur l'aile médiale de la ptérygoïde
8 LE FASCIA PHARYNGO- BASILAIRE Le fascia pharyngo-basilaire forme donc une barrière plus ou moins résistante entre l'espace muqueux pharyngé, qui peut être examiné par endoscopie, et les espaces profonds céphaliques, uniquement accessibles à l'imagerie.
9 LA FOSSE PTERYGO- PALATINE La fosse ptérygo-palatine joue un rôle de carrefour de communication entre cavités nasales, espace masticateur (fosse infratemporale), orbite, et étage moyen de la base du crane.
10 RADIO-ANATOMIE ANATOMIE Coupe axiale T1FAT-SAT(1) fossette de Rosenmuller (2) fascia pharyngo basilaire (3) processus pterygoide (4)muscle pterygoidin médial
11 RADIO-ANATOMIE ANATOMIE Coupe axiale en IRM en T1(1) espace parapharygé(2) orifice tubaire(3) espace prévertébrale
12 LES ESPACES PROFONDS CÉPHALIQUES Deux espaces postérieurs médians et impairs, L'espace rétro-pharyngé L'espace pré-vertébral plus postérieur Quatre espaces latéraux, pairs: L'espace carotidien L'espace préstylien divisé en deux espaces: L'espace para-pharyngé et L'espace parotidien L'espace masticateur
13 LES ESPACES PROFONDS CEPHALIQUES I-Espace rétro-pharyngé II- Espace pré-vertébral III-Espace carotidien IV- Espace para-pharyngé V- Espace parotidien VI- Espace masticateur
14 TUMEURS DU CAVUM Il s'agit surtout d un UCNT (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type). Cette lésion touche essentiellement les personnes originaires du sud-est de la Chine, des Philippines, de Malaisie, d'afrique du Nord et du Bassin méditerranéen, et est associée à la présence du virus d'epstein-barr
15 SIGNES CLINIQUES Les signes révélateurs sont souvent tardifs,la tumeur est souvent découverte à l occasion: -D envahissement ganglionnaire cervical -De symptômes ORL : otalgies, hypo-acousie de transmission, bourdonnement Obstruction nasale avec suppuration et/ou épistaxis -De manifestations neurologiques
16 TECHNIQUES D EXPLORATION TDM Coupes axiales de 3 à 5 mm, parallèles au palais osseux du fond de la selle turcique à l'os hyoïde. Coupes frontales de 5 mm, des cavités nasales au clivus, Fenêtres osseuse et parenchymateuse sur la base du crâne Injection intraveineuse d'iode IRM Antenne tête Matrice 512 x ou5 mm d'épaisseur Zoom incluant les aires ganglionnaires. Séquence sagittale T1, frontale T1 axiale en densité de protons/t2 acquisitions Injection de gadolinium avec FAT-SAT).
17 EXTENSION TUMORALE En IRM, les tumeurs présentent un signal comparable à celui des muscles en séquence pondérée Tl. Sur les séquences pondérées T2, elles présentent un signal intermédiaire entre celui des muscles, qui sont en hyposignal, et celui des tissus liquidiens ou inflammatoires qui sont en hypersignal.
18 EXTENSION TUMORALE L'infiltration tumorale est responsable d'un effacement des reliefs habituels: orifice tubaire et récessus pharyngé latéral Lorsque la tumeur se développe latéralement, elle refoule puis envahit l'espace para-pharyngé
19 EXTENSION TUMORALE En TDM les coupes frontales permettent de reconnaître un élargissement d'un foramen ou une lyse osseuse de la base du crane. En IRM Les coupes sagittales et frontales en pondération Tl peuvent mettre en évidence un remplacement de la médullaire osseuse normale en hypersignal par une tumeur en hyposignal.le diagnostic est plus précoce qu'en TDM
20 EXTENSION TUMORALE L'extension à la base du crane se fait surtout vers la fosse cérébrale moyenne, soit au travers du sinus sphénoidal, soit par les foramens lacerum et ovale, soit enfin directement au travers la grande aile du sphénoïde.
21 EXTENSION TUMORALE Pour son extension latérale, l atteinte du fascia pharyngo-basilaire n'est reconnue qu'en IRM. En fait, le meilleur signe TDM et IRM d'extension profonde est le refoulement latéral ou même l'effacement de l'espace graisseux para-pharyngé La tumeur se développe fréquemment vers l'oropharynx, en bas, ou vers les choanes, en avant.
22 CLASSIFICATION TUMEUR Tl : Tumeur limitée au nasopharynx T2: tumeur étendue aux parties molles de l oropharynx et-ou des fosses nasales T2a: Sans extension vers l espace parapharyngé T2b: avec extension vers l espace parapharyngé T3: Tumeur envahissant les structures osseuses et ou les sinus de la face T4 : tumeur avec extension intra-crânienne et ou envahissement des nerfs crâniens, de la fosse infratemporale, de l hypo-pharynx ou de l orbite
23 CLASSIFICATION GANGLIONS Nx: ganglion non déterminé N0: pas de métastase ganglionnaire N1:métastase ganglionnaire unilatérale ayant un grand axe inférieur ou égale à 6cm en au dessus de la fosse sus-claviculaire. N2:métastase ganglionnaire bilatérale ayant un grand axe inférieur ou égale à 6cm en au dessus de la fosse sus-claviculaire. N3 : métastase ganglionnaire -N3a: grand axe supérieur à 6cm - N3b : extension à la fosse sus-claviculaire
24 CLASSIFICATION METASTASES A DISTANCE M0: pas de métastase à distance M1: métastase à distance STADES Stade I - T1, N0, M0 Stade IIA - T2a, N0, M0 Stade IIB - T1/T2, N1, M0; T2b, N0, M0 Stade III - T1/T2/T3, N2, M0; T3, N0/N1/N2, M0 Stade IVA - T4, N0/N1/N2, M0 Stade IVB quelque soit let, N3, M0 Stade IVC qq soit T, qq soit le N, M1
25 IRM Coupe coronale en T1 post Gado;Comblement de la fossette de Rosenmuller gauche par un UCNT
26 IRM Coupe axiale en TI: Comblement partiel de la lumière du nasopharynx et de la fossette de Rosenmuller droite
27 TDM (1) Coupe axiale APC(1) Rigidité et épaississement de la paroi latérale gauche avec adénopathies de l espace carotidien et de la chaîne spinale
28 TDM Coupe coronale APC:Processus tissulaire des parois supérieur et latérale gauche réduisant la lumière nasopharyngée
29 TDM (2) (1) (2) (3) Lésion tumorale du cavum intéressant les parois postérieure (1)et latérales droite et gauche.cette lésion comble les fossettes de Rosenmuller des deux cotés,infiltre les espaces para-pharyngés (2)et s accompagnent d adénopathies(3) des espaces carotidiens
30 TDM (1) (3) (2) (4) Coupes coronales APC en fenêtre parties molles et osseuse: (1) Tumeur de la paroi supérieure et latérale gauche du cavum avec (2) lyse de l aile médiale du processus ptérygoïde gauche et (3) du plancher du sinus sphénoïdal avec (4)extension tumorale dans sa lumière
31 TDM (3) (1) (2) Coupe axiale APC:Processus tumorale de la paroi postéro latérale droite du cavum (1) étendu à l oropharynx(2), avec infiltration de la graisse parapharyngée droite(3)
32 TDM (1) (3) (4) (2) (5) (5) (1) (4) Coupe axiale et coronale APC: La tumeur envahit les choanes (1),les espaces para-pharyngées (2)avec destruction des ailes médiales des processus ptérygoïdes(3),extension vers le sinus sphénoïdal (4)et trés probablement atteinte de la FPP(5) A noter le comblement des cellules mastoïdiennes droites
33 TDM Coupes coronales et axiale en fenêtre osseuse:différents types d ostéolyse de l os sphénoïde par des lésions tumorales du cavum
34 TDM Coupes coronales APC:Processus tumoral développé à partir des parois supérieur et latérales avec une extension au niveau du sinus caverneux gauche et le parenchyme cérébrale à travers une lyse de l os sphénoïdal
35 TDM Coupe axiale au niveau cérébral APC: Importante prise de contraste au niveau cérébral et du sinus caverneux en rapport avec une extension tumorale d un UCNT
36 Coupe axiale T1 post-gado:(1) Processus tumoral développé à partir de la paroi postéro-latérale droite du cavum occupant la quasi-totalité de la lumière. Cette lésion s étend en avant vers la (2) Choane droite, latéralement elle infiltre (3)l espace para-pharyngé droit avec le muscle ptérygoïdien médial. En arrière la lésion infiltre(4) l espace carotidien, (5)l espace rétro-pharyngé et envahit le (6) processus basilaire de l occipital IRM (2) (3) (1) (4) (5) (6)
37 IRM Coupe axiale après Gado:Extension tumorale vers la loge sellaire et le sinus caverneux droit avec atteinte de la carotide antérieure droite
38 IRM Coupe coronale en T1:Important processus tumoral du cavum présentant essentiellement une extension endocrânienne,infiltrant la loge sellaire,arrivant au contact du chiasma.la carotide antérieure est englobée par la tumeur
39 IRM Coupe coronale en T1 post Gado:Enorme processus tumoral qui prend fortement le contraste et qui se développe à partir des parois latérale droite et supérieur du cavum avec une importante extension endocrânienne à travers une lyse de l os sphénoïdal et très probablement une atteinte du nerf v3
40 IRM Coupe coronale post Gado:Modification du signal de l os sphénoïdal témoignant de son envahissement avec prise de contraste au niveau du sinus caverneux droit
41 TDM Coupe axiale et coronale:aspect de radio-nécrose avec rigidité et épaississement de la paroi latérale gauche du cavum,destruction du processus clinoide droit,du processus basilaire de l os occipital
42 CONCLUSION Le cavum est une région complexe de la face L imagerie médicale joue un rôle important dans l exploration du cavum et dans l établissement d un bilan d extension précis des lésions tumorales
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