LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : PRINCIPAUX AGENTS RESPONSABLES BOYE CS, SOW AI

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1 LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : PRINCIPAUX AGENTS RESPONSABLES BOYE CS, SOW AI Les infections nosocomiales : principaux agents responsables RESUME Introduction : l infection nosocomiale, acquise au sein d un établissement de soins, peut être liée à divers agents, bactéries, virus, champignons ou parasites. Le but de cet article est de rappeler les agents les plus fréquemment en cause Principaux agents en cause : les auteurs rappellent la prédominance des bactéries avec en tête les entérobactéries, les staphylocoques et Pseudomonas. Mais d autres bactéries comme les légionelles sont également retrouvées. La multirésistance des bactéries est bien connue me constitue pas une règle absolue. Parmi les virus nosocomiaux, le VRS, le rotavirus, les virus des hépatites B et C, les VIH, le virus de la grippe. Les champignons sont dominés par Aspergillus et Candida. Les prions et le Plasmodium ne sont pas à oublier. Conclusion : l isolement d un agent infectieux chez un malade hospitalisé ne suffit pas à retenir le diagnostic d infection nosocomial : chaque cas est à analyser à part. Mots clés : infections nosocomiales, agents responsables INTRODUCTION Il existe une relation permanente entre les agents infectieux et les organismes vivants, humains en particulier. Dans un organisme humain on estime le nombre de bactéries à La/ Flore commensale est ainsi répartie [1] (Berche et al. Bactériologie, MSF) : 10 2 à10 5 bactéries par cm 2 de peau, 10 2 à10 6 bactéries par msl de salive, bactéries par gramme de selles dans le colon, 10 3 bactéries par ml d urines dans l urètre. Il faut distinguer, d une part la flore transitoire (de passage chez l hôte) de la flore résidente (qui vit avec l hôte), et d autre part la colonisation qui est la présence de flore transitoire sans maladie, de l infection qui se manifeste par des signes cliniques et biologiques [2]. Une infection est dite «nosocomiale» lorsqu elle est acquise dans un établissement de soins et qu elle apparaît après un délai de 48 heures après l admission. Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections 1

2 survenues dans les 30 jours suivant l intervention, ou, s il y a mise en place d une prothèse ou d un implant, dans l année qui suit l intervention [3, 4]. PRINCIPAUX AGENTS EN CAUSE 1. Origines. Les réservoirs des micro-organismes à l origine des infections sont multiples. Ils peuvent être classés en deux catégories : environnementaux et humains [5]. C est l hôpital qui constitue le réservoir environnemental : l eau utilisée, le matériel, l alimentation, le linge, l air, les bâtiments, etc. Le réservoir humain, qui est la source la plus importante, a des origines variées : d une part, la flore commensale propre aux patients hospitalisés, et d autre part, les infections des autres patients [6]. Dans cette catégorie peuvent être ajoutés les micro-organismes transmis par les produits sanguins. Les réservoirs endogènes peuvent être primaires (flore commensale «communautaire») ou secondaires (flore commensale hospitalière). La figure 1 représente les différentes origines des bactéries nosocomiales. Les réservoirs exogènes sont : le matériel médical (ventilation assistée, endoscopes et autres matériels ), les locaux (air : Aspergillus spp, eaux : Pseudomonas spp, Legionella spp), les surfaces (Acinetobacter), les personnes (personnel et surtout malades). 2

3 Infection endogène primaire Infection endogène secondaire Infection exogène 1 Figure 1 : Origines des bactéries responsables d infections nosocomiales Tout agent infectieux peut, en principe être responsable d infection nosocomiale, dès lors que l infection en cause répond à la définition d une infection nosocomiale. C est ce qui explique la diversité des agents responsables. Ceux-ci sont dominés par les bactéries, mais on rencontre aussi des virus, des champignons, des parasites, des agents transmissibles non conventionnels (figure 2) [7]. 3

4 Figure 2 : Principaux agents d infection nosocomiale 2. Les bactéries nosocomiales Les germes nosocomiaux rencontrés sont souvent des bactéries. Elles sont dominées par les staphylocoques, les entérobactéries et les bactéries du genre Pseudomonas [8, 9]. Ces bactéries nosocomiales sont souvent caractérisées par leur multirésistance ; on les appelles des BMR, bactéries multirésistantes Les staphylocoques sont des cocci à Gram positifs ; on peut les trouver sur la peau sans qu il y ait infection, ils sont très résistants en milieux extérieurs, et sont ubiquitaires. Ils sont souvent en cause dans les infections nosocomiales sur cathéter, les pneumonies, les infections des sites opératoires [10]. 4

5 Les Souches Méthicillino-Résistantes sont multirésistantes du fait de la résistance croisée aux autres bêta-lactamines et de la résistance associée à d autres familles d antibiotiques [11, 12] Les bactéries du genre Pseudomonas sont présentes dans le tube digestif mais sont également des germes ubiquitaires de l environnement des zones humides et chaudes ; ce sont des bacilles à Gram négatifs. Elles sont responsables d infections nosocomiales multiples comme les pneumonies, les infections de sites opératoires, etc [13]. Ce sont des Bactéries multi-résistantes par excellence, du fait de leur résistance naturelle à plusieurs familles d antibiotiques à la fois [14] Les Entérobactéries sont dominées par l espèce Escherichia coli, responsable d infections urinaires et bactériémies nosocomiales, mais parmi les bactéries constituant cette famille, on retrouve aussi les genres Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, qui appartiennent normalement à la flore digestive habituelle et peuvent contaminer l eau ou des circuits supposés stériles [15] D autres bactéries peuvent être en cause [16, 17, 18] : - Acinetobacter : bacille à Gram négatif fréquemment rencontré ; - Legionella qui se niche dans les circuits d aération et les eaux stagnantes. - Au niveau des voies aériennes supérieures, il existe des bactéries commensales pouvant être à l origine d infections ; les plus connues et les plus répandues sont les streptocoques du groupe A, Haemophilus, les pneumocoques et les méningocoques. - Les mycobactéries ne sont pas commensales de l organisme humain. Une contamination extérieure est à l origine des infections (Tuberculosis bovis pour le foyer humain ou animal ; et Xenopi, aviaire, pour le foyer environnemental). Cette liste n est pas exhaustive (Burkholderia cepacia, Streptocoques, Enterocoques, Clostridium difficile sont aussi incriminées) [19], mais elle met en évidence une interpénétration entre les différents réservoirs d infections nosocomiales : les 5

6 bactéries, sans être causes de maladies quand elles sont nichées sur un individu, sont présentes sous forme de colonies dans de multiples lieux. Les vecteurs entre ces différentes colonies sont l air, l eau, des gouttelettes d eau aéroportées ou le contact direct. Ces vecteurs permettent les contaminations entre les malades, les soignants, les différents matériels et les structures qui constituent un hôpital (canalisations, sols, systèmes d aération, chariots, etc.) Si les bactéries sont présentes dans l esprit de tous ; il n en demeure pas moins que les autres catégories de micro-organismes peuvent être également en cause. Elles sont plus rarement responsables d infections nosocomiales. 3. Les virus peuvent être transmis par les autres malades [20, 21, 22]: 3.1. Rotavirus : de transmission féco orale par aliments et eaux souillés, et par contact humain, responsables de diarrhées infantiles 3.2. Virus respiratoire syncitial (VRS) : de Transmission aérienne ce virus entraîne des atteintes ORL et pulmonaires chez l enfant Le Virus de la grippe : atteint surtout les Sujets âgés dans les centres médicalisés ; il se transmet par voie aérienne et entraîne des atteintes du rhinopharynx, de la trachée et des bronches 3.4. Les Virus de l hépatite B (VHB), de l hépatite C (VHC), de l immunodéficience humaine (VIH), des fièvres hémorragiques, sont incriminées dans les services d hémodialyse, lors des transfusion sanguine et greffes d organes Autres : varicelle, rougeole sont aussi incriminés chez les PVVIH 4. Les champignons sont souvent impliqués chez les patients immunodéprimés ; parmi eux, outre Candida albicans de siège ubiquitaire, il faut citer Aspergillus, très répandu dans les circuits d aération et transmissible par l air, dont la diffusion est favorisée par les travaux de bâtiments [23]. Ces derniers micro-organismes sont particuliers à certains terrains tels que ceux existant chez des malades fortement immunodéprimés par une thérapie ayant provoqué cet état : chimiothérapie, 6

7 médicaments contre le rejet chez les transplantés, donnés parfois à des doses moins fortes chez ceux ayant des maladies inflammatoires évolutives (rhumatismales ou autres). 5. Parmi les autres agents responsables on peut citer : - Les Agents Transmissibles non conventionnels (ATNC) tels que les prions, longtemps considérés comme des virus, mais qui constituent des protéines infectieuses, résistantes aux procédés classiques de stérilisation et transmissibles notamment par greffe d organe nerveux [24]; - Les protozoaires comme le Plasmodium [25]: il n est pas rare en effet, en zone d endémie, de constater la survenue d un paludisme chez un malade hospitalisé, dont la contamination s est très probablement faite lors de son séjour dans l établissement de soins. CONCLUSION Les agents responsables d infection nosocomiale sont variés mais tout isolement d une bactérie ne signe pas une infection et ne justifie pas d un traitement antibiotique. L antibiothérapie peut, dans certains cas, être justifié même si aucun micro-organisme n est isolé. Retenir également que la multirésistance d une bactérie ne signe pas l'infection nosocomiale, et que des infections nosocomiales peuvent être dues à des bactéries multisensibles. C est pourquoi, le diagnostic doit être retenu après analyse au cas par cas. 7