La neuropathie optique glaucomateuse peut aboutir à la cécité en l absence de traitement.
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- Adrien Chaput
- il y a 7 ans
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1 M.T. NOURI
2 INTRODUCTION La neuropathie optique glaucomateuse peut aboutir à la cécité en l absence de traitement. La thérapeutique repose actuellement sur l abaissement de la pression intraoculaire quelque soit le stade évolutif de la maladie en attendant d autres options telles que l amélioration du débit sanguin et la neuroprotection. La pharmacopée s est enrichie durant les dernières années avec de nouvelles molécules et le prescripteur doit envisager aussi bien les arguments cliniques que les critères socio-économiques pour faire son choix. Nous rapportons les résultats d une enquête rapide (01 mois) au CHU Béni-Messous.
3 RÉSULTATS DE L ENQUÊTE ENQUETE RAPIDE AU CHU BENI- MESSOUS (01 mois) DU 22 AOUT AU 23 SEPTEMBRE 2010 SUR LE TRAITEMENT DES PATIENTS PRESENTANT UN GPAO.
4 ENQUETE RAPIDE SUR LE TRAITEMENT DU GLAUCOMEA ANGLE OUVERT AU CHU BENI-MESSSOUS DURANT UN MOIS (22 Aout au 23 Septembre) Nom et prénom : Sexe : M F Age Assuré social: Oui Non Ancienneté du glaucome : 0 à 5 ans 5 à 10 ans Plus de 10 ans Type de glaucome : Uni Bilat. Primitif secondaire Traitement précédent éventuel Bb P IAC Traitement Actuel Bb p IAC Associations : Libres Fixes - Tolérance Bb: Locale : Bonne Mauvaise Générale : Bonne Mauvaise -Tolérance P : Locale : Bonne Mauvaise Générale : Bonne Mauvaise - Tolérance IAC : Locale : Bonne Mauvaise Générale : Bonne Mauvaise Citer type d intolérance ou complications : Observance : Bonne Mauvaise PS : Bb bétabloquants P : prostaglandines IAC : inhibiteur de l anhydrase carbonique
5 LES PATIENTS Nombre de malades : 65 Nombre d yeux : 121 Sexe : H. 38 soit 58,5% F. 27 soit 41,5% Age : - de 20 à 60 ans : 16 cas soit 24,6 - de 61 à 87 ans : 49 cas soit 75,4% Assurance : - assurés : 92 soit 95,4% - non assurés : 03 soit 4,6% Femmes 41,5% Hommes 58,5%
6 Ancienneté et type de glaucome Ancienneté : - 0 à 5 ans : 36 cas soit 55,4% - 05 à 10 ans 15 cas soit 23,1% - Plus de 10 ans : 14 cas soit 21,5% Type de glaucome : - unilatéral : 09 cas soit 13,8% 0 à 5 ans : 55,4% 05 à 10 ans : 23,1% + de 10 ans : 21,5 - Bilatéral : 56 cas soit 86,2% Unilatéral 13,8% Bilatéral 86,2%
7 Traitement précédent Avec antécédents de traitement : 53 cas soit 81,5% Sans antécédents de traitement : 12 cas soit 18,5% Type de traitement précédent : Bp : 30 cas soit 56,6% Pg : 04 cas soit 7,5% IAC : 01 cas soit 1,8% Associations : 18 cas soit 33,96%
8 Traitement actuel Bp : 21 cas soit Pg : 10 cas soit 32,3% 15,4% IAC : 04 cas soit 6,2% Associations : 30 cas soit 46,2% - Libres : 60% - Fixes : 40%
9 DISCUSSION I Chez un patient avec glaucome débutant, PIO modérément élevée et pachymétrie normale, les bétabloquants offrent le meilleur rapport efficacité/tolérance et constituent donc un excellent traitement de première intention. Leur tolérance locale est supérieure à celle des prostaglandines et dans le cadre d un traitement chronique ils permettent de ménager la possibilité d escalade thérapeutique avec les IAC ou les prostaglandines. Bien entendu, les prostaglandines ont prouvé une efficacité supérieure et s imposent chez certains patients.
10 Les choix thérapeutiques Le choix du médicament hypotenseur oculaire doit répondre à plusieurs questions: 1 - Quel traitement pour quel stade évolutif? Cela amène à définir pour chaque patient la pression intra-oculaire cible à rechercher 2 - Quelle baisse pressionnelle peut-on attendre du médicament envisagé? On peut se baser sur les études publiées et aussi son expérience personnelle en fonction de la molécule choisie. 3 - Quels sont les effets secondaires et les contre indications du médicament envisagé? Les bétabloquants ne peuvent certes pas être prescrits en cas de contre-indications générales sévères, mais se méfier des effets «notices». Les prostaglandines sont mieux tolérés sur le plan général, mais les complications locales sont parfois mal vécues par les patients (cils allongés, dyschromie irienne..) 4 - Quelle situation socio-économique présente le patient?
11 RECOMMANDATIONS DE L EGS Monothérapie Substitution Bithérapie Trithérapie Laser ou Chirurgie Monothérapie
12 Traitement de première intention chez nos patients Bp : 56% Pg : 7,5% Associations : 33,9% Ainsi on est passé des Bp à des associations sans faire de substitution comme cela est recommandé par l EGS.
13 DISCUSSION II Dans notre enquête : associations libres : 60% associations fixes : 40% Les associations libres sont perçues comme plus efficaces que les associations fixes, mais ces dernières s imposent en cas de doute sur l observance en raison de leur facilité d emploi. Le choix actuel des prescripteurs est : Un bêtabloquant le matin et Une prostaglandine le soir
14 Quelle baisse de PIO peut-on attendre d une monothérapie par les prostaglandines?
15 Efficacité comparée : bêtabloquants/prostaglandines Une analyse globale de plusieurs études internationales, comparant un analogue de prostaglandines, le latanaprost, à un bêtabloquant, le timolol, avait montré la supériorité du latanaprost pour réduire la PIO du matin (Hedman et Larsson, données présentées lors de l European Glaucoma society 2002). La méta-analyse de van der Valk et al. portant sur 28 essais cliniques randomisés comparant la réduction de la PIO, obtenue à 1 mois vs placebo, concluait que les protaglandines permettent une réduction de 27% de la PIO contre 23% pour les bêtabloquants.
16 Béta-bloquants Prostaglandines PIO posologie 20 à 25% 30 à 35% 1 (LP) à 2 / jour 1 / jour Effets secondaires systémiques Cardio +++ Pneumo +++ Non (Lumigan :tests hépatiques et hypertension) Effets secondaires esthétiques non Rougeur,cils, iris Pression de perfusion Vasoconstricteurs(Sau f betoptic) vasodilatateurs Action sur 24 h Neuro protection N agit pas la nuit Non (Sauf betoptic) oui Pas d études
17 Contrôle de la PIO nocturne 27 PIO moyenne (mm Hg) * * * * * * * P 0,05 Prostaglandine versus timolol 15h00 18h00 21h00 24h00 03h00 06h00 09h00 12h00 Durée (h) Valeurs initiales Timolol 2x/j PG 1x/j D après Orzalesi N et col. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41:568.
18 DISCUSSION III Le cout du traitement médical Le cout unitaire des prostaglandines est 3 à 5 fois supérieur au bêtabloquant selon les pays Cependant, il faut aussi tenir compte du fait que l efficacité accrue des prostaglandines et le moindre pourcentage d échappement au traitement permet : De réduire les couts induits par les contrôles fréquents chez les patients traités par bêtabloquants et de mieux retarder le recours à la chirurgie Ce qui permet de réduire le cout total de la prise en charge de la maladie sur le long terme.
19 Les conseils thérapeutiques Les bêtabloquants sont prescrits en cas de : Glaucome unilatéral (risque de pigmentation irienne avec prostaglandines) Glaucome inflammatoire Glaucome chez l enfant et la femme enceinte Rupture capsulaire après chirurgie de la cataracte Intolérance aux prostaglandines Les analogues des prostaglandines sont prescrits en cas de : Exigence de baisse pressionnelle forte Glaucome de pression normale Contre-indications des bêtabloquants.
20 Le traitement médical initial : bêtabloquants ou prostaglandines Les prostaglandines : un traitement moderne du glaucome Les prostaglandines ont révolutionné le traitement médical du glaucome. Même si les bêtabloquants gardent une place importante, Cette famille thérapeutique est désormais la première ligne thérapeutique. C. BAUDOUIN (J.Fr.Ophtalmol. 2004).
21 Faut-il encore prescrire des bêtabloquants? Jf Rouland (Réalités ophtalmologiques, Décembre 2009)
22 Bétabloquants ou prostaglandines : Quelle stratégie utiliser? JP Nordmann (Réalités ophtalmologiques, Décembre 2009)
23 Transfert des prescriptions en France B-Bloq Pg Assoc IAC/Alpha
24 Les prescriptions dans notre enquête Comparaison : Bp/Pg Bp : 21 cas soit 67% Pg : 10 cas soit 33%
25 CONCLUSION En définitive : que prescrite en première intention en Algérie : bêtabloquants ou analogues de prostaglandines Pas de réponse globale C est au médecin traitant de choisir le traitement le mieux adapté individuellement pour chaque patient en fonction de la pression intra-oculaire cible recherchée, la compliance prévisible, la qualité de vie et le cout global du traitement (prix unitaire et prix du suivi). Nous appelons à une conférence nationale de consensus pour le traitement local du glaucome en tenant compte des recommandations de l EGS et des particularités socio-économiques Algériennes.
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