Cas clinique Journée régionale d infectiologie Clara Flateau

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1 Cas clinique Journée régionale d infectiologie Clara Flateau

2 Antécédents Nov 2007: transplantation cardiaque pour IDM massif Anorexie mentale, alimentation par sonde de gastrostomie Traitement: CORTANCYL 5-0-5mg CELLCEPT 500 mg/j NEORAL mg CARDENSIEL, LASILIX, KARDEGIC

3 Histoire de la maladie (1) Juin 2009: «Pneumopathie». Evolution cliniquement favorable sous ROCEPHINE 15 jours. TDM thoracique au décours: Masses multiples prédominant aux lobes inférieurs + multiples nodules associés bilatéraux Fibroscopie bronchique: Lésion bourgeonnante du tronc intermédiaire: inflammation non spécifique Bactériologie standard et recherche de BK: négatives Parasitologie et mycologie: négatives

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5 Histoire de la maladie (2) 11/08/2009: crise d épilepsie partielle en contexte fébrile Examen clinique au décours: t 39, troubles phasiques, reste de l examen clinique normal Bilan biologique: GB 5950/mm3, Hb 12g/dl, plaquettes , CRP 6 Ionogramme sanguin, calcémie, glycémie, f rénale, BHC, CPK, troponine, TP/TCA normaux IRM cérébrale

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7 Traitement Drainage chirurgical de l abcès: Nocardia Traitement?

8 Sensibilité aux AB des espèces les plus fréquentes chez les transplantés Ampi Amox/ Clav C3G Imipeneme TMP/ SMX CiproF Amika cine MinoC Linezo lide N. asteroides N. farcinica S incons tante S incons tante N. nova N. brasiliensis N. otitidiscavar ium S incons tante Am J Tansplant 2004; 4(Suppl. 10): 47-50, Clin Microbiol Rev 2006 Apr,

9 Traitement de la nocardiose Traitement initial: Bi ou trithérapie en attendant identification et antibiogramme C3G + Amiklin Imipenème + Amiklin TMP/SMX + Amiklin TMP/SMX + (C3G ou Imipénème) + Amiklin Relais per os: Après 4-6 sem si évolution favorable Durée de traitement: Formes pulmonaires: 6 mois ou + Formes disséminées: 9-12 mois ou +

10 Traitement: CLAFORAN 200 mg/kg/j + BACTRIM 12 amp/j Neutropénie Arrêt BACTRIM Conduite à tenir pour la suite du traitement?

11 CLAFORAN 200 mg/kg/j + CIFLOX 1200 mg/j IV (puis 1500 mg/j PO) Choix de la fluoroquinolone: Diffusion dans le SNC Risque d abaisser le seuil épileptogène? Théorique, mais pas de cas rapporté dans de petites séries

12 Identification et antibiogramme Nocardia araoensis Nouvelle espèce, proche de N. beijingensis Identification chez un patient japonais, 75 ans, infection pulmonaire à mycobacterie atypique, Nocardia araosensis sur ECBC et LBA Sensibilité à imipénème et kanamycine in vitro Traitement? Evolution? Kageyama et al. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology (2004), 54, ( )

13 Identification et antibiogramme Nocardia araoensis Antibiogramme (CNR) Ampicilline S Amoxicilline S Amox/Clav R Cefotaxime S Ceftriaxone S TMP/SMX S Ciprofloxacine S Levofloxacine S Moxifloxacine S Minocycline S Gentamycine S Tobramycine S Amikacine S Imipénème S Meropénème S Ertapénème S Linezolide S

14 Identification et antibiogramme Nocardia araoensis Antibiogramme Ampicilline S Amoxicilline S Amox/Clav R Cefotaxime S Ceftriaxone S TMP/SMX S Ciprofloxacine S Levofloxacine S Moxifloxacine S Minocycline S Gentamycine S Tobramycine S Amikacine S Imipénème S Meropénème S Ertapénème S Linezolide S CONDUITE A TENIR pour le RELAIS PER OS?

15 Relais per os et intolérance au Bactrim Ampicilline S Amoxicilline S Amox/Clav R Ciprofloxacine S Levofloxacine S Moxifloxacine S Minocycline S Ertapénème S Linezolide S

16 Relais per os et intolérance au Bactrim Amoxicilline S Ciprofloxacine S Levofloxacine S Moxifloxacine S Pb biodisponibilité «Vraie» sensibilité? CIFLOX + MINOCYCLINE? Minocycline S Ertapénème S Linezolide S Non évalué in vivo Toxicité

17 Minocycline Wallace souches de Nocardia asteroïdes Sensibilité in vitro à la minocycline: 100% CMI «moderately susceptible» => [] suffisantes dans le SNC? Gombert 1990 Modèle expérimental de nocardiose cérébrale chez la souris Evolution dans le groupe minocycline non différente du groupe contrôle Wren 1979 Nocardiose pulmonaire et cérébrale à N. asteroides Traitement Minocycline 400 mg/j Evolution favorable CMI basse, concentration dans le LCR: 16 à 22 fois la CMI Weber patients avec nocardiose pulmonaire Allergie (1) ou intolérance (1) au Bactrim Traitement: Minocycline 200 mg/j => Nocardiose cérébrale sous traitement Leitersdorf patients transplantés avec nocardiose disséminée Traitement: Minocycline 100 à 600 mg/j Guérison 9/10

18 Choix du traitement Minocycline Car succès sur une série de patients avec nocardiose disséminée A posologie suffisante: 400 mg/j CMI en attente Ciflox Sur données in vitro uniquement Utilisé en association, bénéfice difficile à démontrer A posologie élevée 1500 mg/j

19 Conclusion Premier cas décrit de nocardiose disséminée à N. araoensis Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux antibiotiques différentes Association d antibiotiques initiale Identification et antibiogramme systématique (CNR)

20 Conclusion Premier cas décrit de nocardiose disséminée à N. araoensis Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux antibiotiques différentes Association d antibiotiques initiale Identification et antibiogramme systématique (CNR) Posologies élevées pour concentrations suffisantes dans le SNC

21 Conclusion Premier cas décrit de nocardiose disséminée à N. araoensis Nocardia: nombreuses espèces, avec sensibilités aux antibiotiques différentes Association d antibiotiques initiale Identification et antibiogramme systématique (CNR) Posologies élevées pour concentrations suffisantes dans le SNC Peu de données sur les alternatives PO en cas d intolérance au BACTRIM