Agées. Question 1 Décrivez les anomalies biologiques observées, comment les analysez-vous?

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1 Anémie et Personnes Agées Pr B de Wazières Nîmes 18/11/2010 Un patient âgé de 91 ans est adressé en hospitalisation par son médecin traitant car il présente depuis 2 mois une fatigue généralisée avec faiblesse, difficulté à monter les quelques q marches pour accéder à sa chambre chez un patient habituellement autonome qui vit seul. Ses antécédents sont une gastrectomie il y a 25 ans, un angor traité par patch nitré, une hypertension artérielle traitée par inhibiteur de l enzyme de conversion et une polypectomie colique en Question 1 Décrivez les anomalies biologiques observées, comment les analysez-vous? L examen Lexamen clinique est peu informatif, hormis quelques douleurs abdominales et une constipation qui s est accentuée depuis quelques mois. Le TR est normal. Les examens biologiques effectués en ville montrent : hémoglobine 7,3 g/l, volume globulaire moyen 83, reticulocytes /mm3, plaquettes , CRP 48 mg/dl, fibrinogène 5,6 g/l, albumine 29 g/l, ferritine 45 (normale ). Ce patient présente une anémie normochrome normocytaire aregénérative associée à un syndrome inflammatoire modéré. Une thrombocytose et une hypoalbuminémie. La ferritine est normale. Ce patient présente donc un syndrome inflammatoire modéré (CRP, Fibrine) mais chronique comme en témoignent probablement l hypoalbuminémie et la thrombocytose. Cette hypoalbuminémie témoigne également d une dénutrition et la thrombocytose peut témoigner d une carence en fer. Le volume globulaire est normal ne permettant pas d orienter cette anémie et la ferritine est également normale sans signification puisque le patient présente un syndrome inflammatoire.

2 Question 2 Demandez-vous des analyses biologiques complémentaires et lesquelles? Justifiez L'Anémie: Il est nécessaire, chez ce patient, de mieux définir cette anémie avec notamment un dosage du récepteur soluble de la transferrine qui, s il est élevé, affirmera la carence en fer. Ce patient est gastrectomisé depuis 25 ans, un dosage des folates intra érythrocytaires (pullulation microbienne) et B12 est nécessaire (Achlorhydrie entraînant un défaut d'absorption du fer, de découplage de la vit B12 de son support protéique et déficit en facteur intrinsèque). Il est nécessaire de connaître chez ce patient sa fonction rénale (créatinine) et sa TSH Le syndrome inflammatoire: atteinte hépatique (gamma-gt, phosphatases alcalines, transaminases). B6 Hyperhomocystéïnémie Vasculopathie B12 folates Hypométhylation Altération myéline Anomalies neurotransmetteurs Hyper HCY Facteurs de variation fonction rénale Age déficiences vitaminiques Question 3 Quels examens morphologiques complémentaires proposez-vous? Les examens de 1ère intention sont une radiographie thoracique, une échographie abdominale et une gastro et coloscopie (selon état général). hypochlorhydrie

3 Question 4 Le patient et sa famille refusent toute investigation invasive. Quels examens maintenez-vous et quelles explications devezvous donner au patient avant ces examens? Le patient refusant les investigations invasives donc la gastro-coloscopie, il faut maintenir le thorax, l échographie abdominale et surtout proposer au patient un scanner thoraco-abdopelvien. Vous devez donc expliquer à ce patient les modalités dexamen, d examen la nécessité d être dêtre à jeun pour l échographie, les risques éventuels à son âge de l injection d iode ( fonction rénale, allergie a iode, hydratation). Question 5 Citez les principales hypothèses diagnostiques que vous retenez chez cet homme de 91 ans. Les causes principales d anémie chez un patient de 91 ans et dans ce contexte sont : une anémie par saignement chronique, à point de départ digestif, le patient ayant notamment eu une polypectomie en 95 sans contrôle depuis, donc, probable cancer du côlon ou cancer gastrique sur moignon. La 2ème hypothèse chez ce patient gastrectomisé est une malabsorption du fer et des vitamines B12 et des folates donc une anémie par carence. La 3ème hypothèse est une anémie inflammatoire sur syndrome inflammatoire chronique d étiologie à déterminer. Les deux autres étiologies à cet âge sont l insuffisance rénale et les syndromes myélo-dysplasiques (anémie macrocytaire). Question 6 Décrivez ce cliché scanographique et vos hypothèses diagnostiques. Question 6 Décrivez ce cliché scanographique et vos hypothèses diagnostiques. Ce cliché scanographique met en évidence une lésion étendue du côlon droit avec épaississement majeur de la paroi sur la quasi totalité du côlon droit avec aspect sténosant et chenal étroit résiduel. éid lcette léi lésion est de toute évidence une sténose en virolle, d origine néoplasique.

4 Question 7 Le patient et sa famille refusent toute intervention chirurgicale. Que proposez-vous comme prise en charge thérapeutique? Ce patient est âgé de 91 ans, il est angineux, il est donc nécessaire de maintenir i son taux d hémoglobine à un niveau > 10 g/l. Dans un premier temps, il faut donc transfuser ce patient et lui proposer ensuite des suppléments en fer. L idéal dans ce contexte est donc des perfusions de Ferrisat pour trois raisons Le fer per os a comme effet secondaire principal des troubles du transit (constipation). Possible malabsorption Ne pas masquer un melæna Il est nécessaire de maintenir chez ce patient un état nutritionnel correct donc lui prescrire des suppléments nutritionnels sans fibre car lésion sténosante, prescrire une alimentation sans résidu et des laxatifs de type macrogol au long court (pas de lactulose car gaz). Question 8 Le patient bien entouré par ses deux fils vit seul à domicile et désire renter chez lui immédiatement. Que lui proposez-vous? Vous devez proposer à ce patient un retour à domicile avec mise en place d une infirmière à domicile soit privée, soit par le biais d un service de soins infirmiers à domicile. Une aide ménagère est également nécessaire. Les aides peuvent être : infirmière tous les matins dimanche et jours fériés compris, aide-ménagère 3 jours/semaine. Vérifiez avec l assistante sociale et la famille les besoins financiers et faire une demande éventuelle d APA. Les perfusions mensuelles de Ferrisat peuvent très bien se faire à domicile par l infirmière, le médicament est disponible à la pharmacie centrale des hôpitaux que les enfants viendront chercher. Avant la sortie, vous devez organiser l ensemble des documents et contacter le médecin traitant par téléphone, demandez aux enfants de passer tous les jours en alternance avec l infirmière. Demander une consultation de diététicienne. Discuter la mise en place d une télé-alarme, faire une évaluation du domicile par ergothérapeute de façon à aménager si nécessaire : plan incliné, lit médicalisé, rampe d accès, barre murale dans les WC et dans la douche etc... J Am Geriatr Soc 52: , 2004 Anémie Baisse de la concentration circulante d hémoglobine Homme adulte: < 130 g/l Femme adulte: < 115 g/l Patient âgé: < 110 g/l the mortality risk gradient observed even within the WHO normal Hb range suggests that Hb levels higher than what is currently recommended might offer clinical advantage. Maintenir au dessus de 10 gr/l après 75 ans JCG 2005

5 Anémie Anémie Sémiologie Frustre, polymorphe (ex : chute, malaise) Tolérance liée à la cinétique d installation de l anémie Signes d appel : -asthénie - lipothymie - chutes angor, hypotension orthostatique Physiologie Il n y a pas d anémie physiologique en rapport avec le vieillissement La «réponse» médullaire est plus lente avec le vieillissement Les situations pathologiques (carences, inflammation) augmentent chez le sujet âgé. Microcytose érythrocytaire? VGM Adulte: < 80 fl NB: macrocytose? VGM > fl normal chez le SA Biermer: 120! Y-a-t-il une carence martiale?

6 Statut martial normal Chronologie Carence martiale asymptomatique Un certain paramètre biologique «anormal» Carence martiale symptomatique sans retentissement hématologique Fatigue, idéation et apprentissage, phanères, Carrence martiale symptomatique à retentissement hématologique Hb Outils biologiques disponible? Les témoins du statut martial tissulaire Fer tissulaire en réserve Ferritine sérique, érythrocytaire Hémosidérine médullaire (myélogramme et Perls) Fer tissulaire libre Récepteur soluble sérique de la transferrine RTfs Les témoins d une érythropoïèse ferriprive Hémoglobine VGM, TCMH % d érythrocytes hypochromes Charge en Hb des réticulocytes TCMHr Transferrinémie; saturation de la transferrine/ sidérophiline: CSS Protoporphyrine Zinc Le test thérapeutique martial RTfs Tf Fer CSS Variations temporelles? Ferritine TCMH VGM Hb Apports potentiel du RTfs? Complément de la ferritinémie car: Distingue les anémies ferriprives des anémies des maladies chroniques inflammatoires, néoplasiques,.. Identifie l anémies ferriprive chez les patients déjà porteurs de l anémie des maladies chroniques Insensible à la cytolyse hépatique JCG 2005

7 Que pourrait-on on proposer? Patient bonne santé, fort risque de carence martiale (croissance rapide, grossesse, hémorragie); anémie hypochrome arégénérative: Patient hospitalisé; âgé; ou risque de maladie chronique associée; anémie hypochrome arégénérative: Ferritinémie CRP N Ferritinémie, CRP, RTfs CRP élevée < 30 µg/l: carence martiale Si RTfs élevé: Ferritinémie < 30 µg/l: carence martiale associée carence martiale à l anémie des maladies chroniques Macrocytose D abord chercher OH, et doser TSH VGM < 110, TSH élevée Myxoedème VGM < 110, OH patent Arrêt exploration VGM < 110, TSH normale et OH absent ou modéré, é ou VGM > 110 Myélogramme indispensable avec caryotype (ou après résultats des vitamines!?) JCG 2005

8 D abord les choses simples! Hémodilution grossesse, grosse rate,.. Anémie débutante des maladies chroniques Ex-inflammatoires Anémie de l insuffisance rénale Anémie débutante de l hypothyroïdie Moelle pauvre Aplasie, fibroses Moelle envahie Puis la moelle KII, hémopathies malignes a-leucémiques Moelle avec dysmyélopoïèse Myélodysplasies Moelle sans érythroblaste Erythroblastopénies Take Home Message Ne plus doser le fer mais doser Ferritine et récepteur soluble dans les anémies microcytaires Le VGM augmente avec l âge et du fait des carences multiples perd de son intérêt. Pas de myélogramme systématique en cas d anémie macrocytaire mais si oui alors caryotype obligatoire Penser systématiquement à l insuffisance rénale et aux anémies des maladies inflammatoires chroniques Jamais moins de 10 gr Hb chez le sujet âgé fragile