Plasmodium. Dr C. Morelle DFGSM2/3 UE De l'agent infectieux àl'hôte
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- Diane Favreau
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1 Plasmodium Dr C. Morelle DFGSM2/3 UE De l'agent infectieux àl'hôte
2 Plan et objectifs Répartition géographique de Plasmodium Cycle de Plasmodium Corollaires cliniques et physiopathologie Diagnostic biologique Traitement et prévention Connaitre le cycle de Plasmodiumet ses corollaires épidémiologiques, physio-pathogéniques, cliniques et diagnostiques Items ECN actuels : 99, 102, 107 (190,199,203,230,297,332,335) Item futur : 156
3 Historique 1880 : Laveran découvre que le paludisme (ou fièvre des marais) est causépar un parasite hématozoaire Laveran : 1er Français prix Nobel de médecine (1907) 1898 : Ross élucide le mode de transmission par piqûre de moustique (prix Nobel de médecine 1902)
4 Définition Paludisme (palus = marais) ou malaria (mal'aria= mauvais air) Maladie infectieusedue àun parasite du genreplasmodium 4 espèces spécifiques de l Homme : P. falciparum: le seul mortel P. vivax P. ovale P. malariae + une 5 ème de découverte récente :P. knowlesi Vecteur: moustique du genre Anopheles(la femelle pique la nuit)
5 Quelques chiffres A l échelle mondiale 2 milliards d individus exposés au risque, soit 1/3 de la population mondiale millionsd épisodes palustres / an 1 millionmorts / an 90 % = Afrique noire 85 % = enfants < 5 ans A l échelle nationale : paludisme d importation à5000cas/an 80% P. falciparum 90% d origine africaine 20 morts/an évitables! World Malaria Report 2011
6 Répartition géographique 90% des cas en Afrique noire
7 Cycle parasitaire : généralités Réservoir strictement humain (sauf P. knowlesi) Homme = hôte intermédiaire schizogonie exo-érythrocytaire ou «hépatique» schizogonie érythrocytaire Anophèle femelle = vecteur et hôte définitif gamogonie
8 1-Contamination par piqûre d anophèle HI Hépatocytes Glandes salivaires HD Globules rouges Estomac e Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
9 HI Hépatocytes 2-Schizogonie exo-érythrocytaire (ou hépatique) Glandes salivaires HD Globules rouges Estomac e Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
10 HI Hépatocytes Glandes salivaires HD Globules rouges 3-Schizogonie érythrocytaire Estomac e Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
11 HI Hépatocytes Glandes salivaires HD Globules rouges Estomac e Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022): Gamogonie
12 5-Transmission à un nouveau sujet HI Hépatocytes Glandes salivaires HD Globules rouges Estomac e Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
13 Particularités du cycle selon l espèce Corollaires cliniques Durée de la phase hépatique : incubation Durée de la schizogonie érythrocytaire Existence de formes quiescentes hépatiques : les hypnozoïtes Corollaires épidémiologiques Facteurs génétiques protecteurs : drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD antigènes de surface érythrocytaires FY (système Duffy)
14 Hépatocytes Durée de la phasehépatique -P. falciparum: 5,5 j -P. vivax/ P. ovale: 8/9 j -P. malariae: 15 j Globules rouges Durée d incubation minimale (= phase hépatique silencieuse + 1ers cycles érythrocytaires) -P. falciparum: 7-10 j -P. vivax/ P. ovale: 15 j -P. malariae: 21 j Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
15 Particularités du cycle selon l espèce Corollaires cliniques Durée de la phase hépatique Durée de la schizogonie érythrocytaire : fièvre Existence de formes quiescentes hépatiques : les hypnozoïtes Corollaires épidémiologiques Facteurs génétiques protecteurs : drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD antigènes de surface érythrocytaires FY (système Duffy)
16 Durée de la schizogonie érythrocytaire - Pf, Po, Pv: 48 h - Pm: 72 h Hépatocytes Globules rouges Périodicité de la FIEVRE PALUSTRE - Pf : fièvre tierce maligne - Po, Pv: fièvres tierces bénignes - Pm: fièvre quarte J1 J3 J4 Pf, Po, Pv 48 h Pm 72 h Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
17 Particularités du cycle selon l espèce Corollaires cliniques Durée de la phase hépatique Durée de la schizogonie érythrocytaire Existence de formes quiescentes hépatiques : les hypnozoïtes responsables de rechutes Corollaires épidémiologiques Facteurs génétiques protecteurs : drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD antigènes de surface érythrocytaires FY (système Duffy)
18 Hépatocytes Les hypnozoïtes: -uniquementchez P. ovaleet P. vivax -résistants aux traitements antipaludéens «classiques» Globules rouges Rechutes = accès de reviviscence Incubations longues 3-4 ans NB:P. malariae: accès décrits jusqu à20 ans après le retourde zone d endémie! mais pas d hypnozoïtes Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
19 Particularités du cycle selon l espèce Corollaires cliniques Durée de la phase hépatique Durée de la schizogonie érythrocytaire Existence de formes quiescentes hépatiques : les hypnozoïtes Corollaires épidémiologiques Facteurs génétiques protecteurs : drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD antigènes de surface érythrocytaires Fy (système Duffy)
20 P. vivaxne peut infecter que les globules rouges Fy (+) sujets africains Fy (-) protégés P.f. P.v. P.m. P.o. Tenir compte de la répartition géographique pour le diagnostic d espèce!
21 Physiopathologie Fièvre palustre: éclatement des GR et libération d hémozoïne(pigment malarique) J1 J3 J4 Pf, Po, Pv Schizogonie érythrocytaire 48 h Pm 72 h Anémie: éclatement des GR (anémie hémolytique), destruction par le système immunitaire (opsonisation par les anticorps) Splénomégalie: hyperactivité du système réticulo-histiocytaire
22 Physiopathologie Accès pernicieux = forme grave P. falciparum Séquestration des GR parasités dans les capillaires profonds (adhésion aux cellules endothéliales) micro-thrombi, foyers de nécrose, emballement de la réponse inflammatoire défaillance multiviscérale: neuropaludisme, insuffisance rénale aiguë CNRCP
23 Tableaux cliniques Phase d incubation silencieuse Accès de primo-invasion Accès franc palustre (à fièvre périodique) Accès pernicieux
24 37 J0 J1 Phase d incubation Schizogonie pré-érythrocytaire Accès de primo-invasion Schizogonie érythrocytaire Accès franc palustre (à fièvre périodique) asynchrone synchrone
25 37 J0 J1 Phase d incubation silencieuse Schizogonie pré-érythrocytaire Accès de primo-invasion Schizogonie érythrocytaire Accès franc palustre (à fièvre périodique) asynchrone synchrone
26 37 J0 J1 Phase d incubation Schizogonie pré-érythrocytaire Accès de primo-invasion Schizogonie érythrocytaire Accès franc palustre (à fièvre périodique) asynchrone synchrone Tableau clinique d embarras gastrique fébrile : Fièvrecontinueassociée àdes céphalées, myalgies, troubles digestifs(vomissements, diarrhées, douleurs abdominales)
27 37 J0 J1 Phase d incubation Schizogonie pré-érythrocytaire Accès de primo-invasion Schizogonie érythrocytaire Accès franc palustre (à fièvre périodique) asynchrone synchrone Succession d accès de fièvre (8-10h) - Frissons 1h - Chaleur 3-4h -Sueurs 2-4h toutes les 48 ou 72h selon l espèce
28 Evolution Guérison Recrudescence Rechute ou accès de reviviscence : P. ovale, P. vivax,p. malariae P. falciparum: Risque permanent d évolution vers un neuropaludisme mortel en 2-3 jours en l absence de traitement Diagnostic d urgence Délai résultat < 2h
29 Diagnostic Toute fièvre chez un patient de retour d une zone impaludée est un paludisme jusqu à preuve du contraire 80% des paludismes d importation liés à P. falciparum: 90% d origine africaine 95 % dans les2 mois suivant le retour, mais possible jusqu à1 an
30 Diagnostic Eléments d orientation : toute fièvre au retour d une zone d endémie palustre thrombopénie +++, anémie, syndrome inflammatoire, cytolyse hépatique Diagnostic de certitude : mise en évidence de Plasmodium dans le sang circulant recherche d anticorps sans intérêt pour le diagnostic d urgence - Prélèvement de sang - Recherche directe du parasite: - frottis mince et goutte épaisse - coloration May-Grünwald-Giemsa - lecture au microscope : diagnostic d espèce, parasitémie - Détection d antigènes spécifiques
31 Plasmodium falciparum(frottis mince et goutte épaisse) Trophozoïtes Gamétocyte
32 Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae
33 Traitements antipaludiques HI Hépatocytes Hypnozoïtes Primaquine(ATU) Globules rouges Hypnozoïtes Formes asexuées Formes sexuées - Quinoléines - chloroquine - quinine - méfloquine - Hydroxynaphtoquinones: atovaquone - Cyclines : doxycycline - Antifoliniques - proguanil - pyriméthamine - Dérivés de l artémisinine: artéméther contrôles post-thérapeutiques à J3, J7, J28 pour les accès à P. falciparum Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
34 Prophylaxie 1. Chimioprophylaxie 2. Mesures de protection contre les moustiques 3. Sources d information pour les mesures de prophylaxie HI Hépatocytes Glandes salivaires HD Globules rouges Estomac e Ménard R. Medicine: knockout malaria vaccine? Nature Jan 13;433(7022):113-4.
35 Chimioprophylaxie Dépend du séjour(pays visité, saison, durée et circonstances), du voyageur (âge, grossesse et contre-indications éventuelles) Aucune chimioprophylaxien est efficace à100% information sur la conduite àtenir en cas de symptômes sur place et au retour Savoir contre-indiquer un voyage chez une femme enceinte, un jeune enfant Schémas prophylactiques recommandés chez l adulte (hors femme enceinte) selon le pays de destination Conférence de consensus 1999 révisée en 2007 SPILF; BEH n / 2012
36 Mesures de protection contre les moustiques Indispensables Port de vêtements amples, longs, et imprégnés de répulsifs entre le coucher et lever du soleil Utilisation de moustiquaires imprégnées d insecticidespour dormir Pulvérisation intra-domiciliairesd insecticides Application de répulsifscutanéssur les parties du corps non couvertes pas n importe lesquels! (Cinq sur Cinq Tropic,InsectEcran ) àadapter selon le terrain (enfants, femme enceinte) Conférence de consensus 1999 révisée en 2007 SPILF; BEH n / 2012
37 Accéder aux sources d information permettant la mise en œuvre des mesures de prophylaxie adaptées. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (INVS) publié annuellement «Recommandations sanitaires pour les voyageurs» Site internet : astrium.com ou sante-voyages.com
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