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9 Résultats Localisation : incidence sagittale T2 Sus ou sous péritonéale ++ Distance séparant le pôle inférieur de la tumeur du pôle supérieur du sphincter interne =(marge distale ( incidences coronales) Dimensions de la tumeur dans les 3 plans (en mm) : ( volumetrie?) Hauteur, largeur et en antéropostérieur ( tumeurs polypoïdes) Hauteur + épaisseur maximale pour les lésions circonférentielles Siège sur la circonférence : incidence axiale Signal hypointense en T2 ++ ( +/- hyper en T1+) suspicion de tumeur mucineuse si hypersignal T2 (même faible)

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11 T1/ T2 pas de différence T3 : rupture de la musculeuse hypointense en T2) extension au mésorectum ( Extra Mural Spread) - Préciser la marge latérale ou circonférentielle =CRM cut off à 1 mm pour risque ++ de RLR ++++ (T3 et tumeur du bas rectum) T4 : L' extension aux sphincters n'en fait pas un T4

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13 >5mm = VPN 94% Marge latérale ou circonférentielle : CRM facteur indépendant de la récidive se mesure pour T3 la plus courte distance entre la tumeur et le fascia recti le ganglion suspect le dépôt tumoral valeur seuil de 1mm avec une corrélation radio-clinique de 5 mm en cas d atteinte du fascia recti ( CRM = 0 mm ) préciser son siège

14 T3 et tumeur du bas rectum : CRM remplacée par la recherche d'un plan de clivage entre la tumeur et le faisceau ilio- coccygien du releveur : > ou < à 1 mm présent ou absent

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17 T4 préciser organes atteints ++

18 aide à la détection par diffusion ++ + Nombre ( classification TNM) Taille et siège des 3 plus gros (> 3 mm) ( > 5 mm pour périrectal et > 7 mm pour iliaque interne) Caractère suspect (hétérogène, contours irréguliers) : O / N Distance du ganglion suspect par rapport au fascia recti en mm Autres ganglions pelviens : Oui / Non Siège? "les métastases ganglionnaires autres que celles listées ci-dessus sont classées comme métastases à distance (mésentérique inférieure, ganglion obturateur ou iliaque externe). "

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22 E ( T1+ fat sat + axial et coronal dans 1 axe parallèle au canal anal "La marge de sécurité distale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum) doit être égale ou supérieure à 1 cm, distance mesurée sur une pièce non fixée et sans traction (Moore H, 2003)." ( moins de 10% de récidive locale) Atteinte du sphincter interne qui se rehausse +++ après injection de gadolinium et plus que la tumeur

23 Pour les grosses tumeurs > T3, et N+ Identifie les patients à haut risque de récidive locorégionale Meilleure que l écho endoscopie pour extension dans la graisse et les ganglions +++ T4 +++ évaluation des sphincters +++ Peut aider à modifier le traitement chirurgical après traitement néo adjuvant

24 T Siège : sous ou sus péritonéal Siège/sphincters N M EEE T1 T2 65 à 85 % +/- IRM T3 (CRM +) # T4 TDM ++++ T4: chirurgie? Extra anatomique? N : hors curage habituel pour picking?

25 Après traitement radio chimiothérapie Aide pour modifier le traitement chirurgical? downsizing clinique et downstaging histologique Performance globale T N EE 70% 70% IRM 50% 54% PET TDM 75% 70% DIFFUSION/ADC Intéressant?? Dès la première semaine de traitement?

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34 AMS Résécable Plan graisseux normal entre tumeur et artère Non résécable ( pas de reconstruction possible) Trajet intra-tumoral Thrombose Englobement circonférentiel>180 TC AH Englobée sur 1 long segment VMS TP confluence Plan graisseux normal Thrombose ± cavernome Sténose ( tear drop ) > 2cm Engainement > 180 Convergence des veines jéjunales envahie à la racine du mésentère

35 Sténose Engaînement > 180 Thrombose

36 AMS TC AH Résécable Plan graisseux normal entre tumeur et artère Non résécable Trajet intra-tumoral Thrombose Englobement circonférentiel>180 Englobée sur 1 long segment VMS TP confluence Plan graisseux normal Thrombose ± cavernome Sténose> 2cm Convergence des veines jéjunales envahie à la racine du mésentère

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40 Il est fondamental de sélectionner de façon optimale les patients devant être opérés ( R1 et R2 opérés ont le même pronostic que sous chimiothérapie)

41 Tumeur border line.techniquement résécable mais au prix d un geste lourd et/ou à haut risque de marge positive : on espère obtenir une chirurgie R0 au prix d une reconstruction vasculaire et après traitement néoadjuvant pré opératoire : (chimiothérapie et radiochimiothérapie)

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43 AMS TC AH Résécable Non résécable Borderline Plan graisseux normal entre tumeur et artère Trajet intra-tumoral Thrombose Englobement circonférentiel>180 Contact < 180 Englobement court AHC ou GD sans atteinte du TC, art spl ou gastrique g VMS Plan graisseux normal Thrombose ± cavernome Sténose> 2cm Convergence des veines jéjunales envahie à la racine du mésentère Occlusion ou sténose< 2cm sans envahissement des veines jéjunales accessible à reconstruction (Contact> 180 ou courte mais pas d envahissement AMS ) TP confluence

44 Tumeur «borderline resectable» M.D Anderson Criteria for Resectability of PC Contact < 180 avec l AMS Englobement court de l AHC sans atteinte du TC Thrombose courte de la VMS, du TP ou de la confluence Varadhachary GR et al. Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Definitions, Management and Role of Preoperative therapy. Annals of surg oncol 2006, 13:

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47 Recherche de variante anatomique artérielle (artère hépatique droite) en vue d une éventuelle chirurgie ( risque de plaie lors de la dissection de la lame rétro-portale)

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49 Extension ganglionnaire plus petit diamètre > 10 mm? localisation (péripancréatique, N1 Les relais N2 doivent être recherchés ( pédicule hépatique,racine du mésentère, interaorticocave, rétropéritonéal) Pour extemporané ( : picking) Leur envahissement contre indique la chirurgie ( diffusion ++ )

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52 13 %des lésions pancréatiques résécables ont des métastases hépatiques ou une carcinose péritonéale

53 L IRM Canalaire 2D et 3 D T2FSE /Diffusion /T1 fat sat / T1 in/op / T1+ phase artérielle +++ pour tumeur pancréatique isodense au scanner ( 11 % ) (tumeurs pancréatiques multiples) pour détection et caractérisation des lésions tissulaires hépatiques ( VBIH dilatées ) Aide au repérage des ganglions à prélever

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56 OPERER UTILE! Protocoler correctement un scanner pancréatique pour faire une évaluation optimale de l extension locorégionale : temps pancréatique + MPR vasculaires Reconnaitre les tumeurs localement avancées ou métastatiques et donc non résécables Participer en RCP à la discussion pour classer une tumeur border line Recommander une IRM rapide si la tumeur semble R0

57 normal graisse<18 0 graisse>180 Sténose < Ou > 2cm thrombos e Inclus dans la tumeur TC AH AMS TP VMS confluent GGS N2 taille Localisatio n : Hile hépatique Bord gche AMS

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62 .Hépatopathie chronique connue, si possible grade Child-Pugh, surveillée 1 échographie de surveillance tous les 3 mois.taux d'alphafoetoprotéine.résultats des examens précédents? nodule > 1 cm atypique en IRM (nodule < 1 cm avec wash in isolé?) Circonstance de découverte de la lésion hépatique.(surveillance APRÈS TRAITEMENT )

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64 commentaires Le dosage de AFP n est plus recommandé dans la surveillance des cirrhoses peut coliques aussi pour cholangiocarcinome et K Disparition du SONOVUE ( secteur uniquement intra vasculaire ) sensibilité moindre du wash Out spécificité moindre du wash out

65 commentaires On ne fait plus deusx examens de contraste (et on fait moins de biopsies) IRM préférée au TDM car meilleur contraste

66 Séquence 3D pondérée en T1 en saturation de graisse Lava, VIBE, e Thrive Axial, 2 à 4 mm 20 s d apnée avant injection ( référence, position et signal) et après injection de gadolinium ( care bolus ou bolus tracking) Artériel TARDIF (parenchymateux) ( 20s), portal ( 1 mn), 2 mn, ( T2), 5mn +++ STANDARDISATION DE LA TECHNIQUE (

67 Ascite : à ponctionner avant l examen ++ Être descriptif sur le siège de la lésion

68 . Analyse de la prise de contraste +++ wash in : hypervascularisation wash out : lavage Caractéristique s lésionnelles : diffusion

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70 Le wash out Hypointensité en phase portale et / ou tardive Par hypoperfusion portale Avec rehaussement périphérique tardif Soustractions pour nodules spontanément hyperintenses en T1?

71 Rehaussement des nodules

72 Le wash in CHC Et aussi + pour Shunts Hémangiome à débit rapide cholangiocarcinome

73 _ Hyperintensité T2 spécifique ++ Signal en diffusion B > 600 plus spécifique ( effet T2 réduit) sen WI + WO 60% WI + Diff 77% Wi + WO et/ ou diff 85% Stéatose : additionnel, présente dans 40% des CHC et aussi ds nodules bénins

74 Nodule > 1 cm Hypervascularisé + lavage : CHC Hypervascularisé sans lavage : CHC possible Capsule? Hyper t2? Diffusion? Pas aussi simple!!

75 Absence de signes typiques de CHC Exclure hémangiome Faire un deuxième examen biopsie

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77 IRM plus performante Imagerie dynamique après injection de produit de contraste Plus sensible ( lavage, composantes) SI TECHNIQUE ADAPTEE ET STANDARDISEE : les nodules correspondant aux critères EASL ou AASLD doivent être pris en charge comme des CHC

78 PDC artérielles < 1 cm fréquentes : quid? Suivi/ 3 mois si nodule visible en échographie biopsie possible et si - : surveillance

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