Intervention essentielle n 3 Lutte contre l œdème PRINCIPAUX OBJECTIFS. Danger

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1 Intervention essentielle n 3 Lutte contre l œdème PRINCIPAUX OBJECTIFS Connaître les causes de l œdème. Connaître les types d œdèmes à adresser d urgence à un service chirurgical et savoir pourquoi. Connaître les effets des œdèmes sur les tissus mous et les mouvements. Savoir comment faire diminuer l œdème dans les membres supérieurs et inférieurs. Dans l ulcère de Buruli, on observe de nombreuses lésions et dommages causés aux tissus mous à la fois par la maladie et par l excision chirurgicale. L œdème résulte de lésions tissulaires et fait partie de la réaction inflammatoire. Lorsque les tissus mous ont été lésés, les quantités de liquide extracellulaire augmentent de 30 à 50 %. Ce liquide a une forte teneur en protéines qui s infiltrent dans les tendons et d autres structures sous-cutanées, entraînant des fibroses et des adhérences. La surélévation du membre atteint constitue l un des moyens les plus importants de résorber l œdème. Celui-ci rend les mouvements difficiles et douloureux; pourtant, il faut encourager le sujet à faire des mouvements actifs, la contraction des muscles pompant efficacement le liquide pour le faire revenir dans la circulation. En cas d œdème excessif, on ne recommande pas les mouvements passifs et, lorsqu ils sont trop énergiques, ils peuvent même être nocifs. On peut aussi faire appel à des massages et à la compression pour faire revenir le liquide dans la circulation. Un grand soin doit être apporté pour réaliser la compression, celle-ci ne devant pas être trop forte et empêcher les mouvements. Danger L œdème peut provoquer une nécrose ischémique due à l augmentation de la pression extravasculaire. Au toucher, il apparaît dur et peu mobile. Une intervention chirurgicale d urgence pourra alors s avérer nécessaire pour ouvrir les tissus et soulager la pression. 51

2 RETENEZ Il est crucial de surélever le membre atteint pour lutter contre l œdème au stade initial de la guérison. On évite ainsi l accumulation de liquide dans les tissus. Il est important de résorber le plus tôt possible l œdème pour éviter les problèmes de mobilité articulaire, de fibrose et d adhérences. La surélévation, la compression, les massages et la mobilisation précoce par des mouvements actifs sont les techniques employées pour lutter contre l œdème. Il faut en général poser des attelles pour maintenir les parties du corps dans une bonne position anti-déformation. Au bout de deux heures, on les retire pendant une heure environ pour que le patient puisse faire ses exercices et les soins nécessaires. Incorrect La lésion se situe sur le bras; le coude, le poignet et la main sont indemnes. La position à plat avec les attelles restreint les mouvements, ce qui va provoquer une incapacité et augmenter l œdème. Incorrect Le fait de garder trop longtemps le pied en position basse peut provoquer un œdème. Correct Le matériel au chevet du malade est utilisé pour garder la main en position élevée mais aussi pour permettre l extension du poignet, l abduction du pouce, la flexion des articulations métacarpophalangiennes et l extension des doigts. On peut aussi plâtrer. La main est en position basse et le bandage a été trop serré, ce qui la fait gonfler. Figure Positions pour lutter contre l œdème dans les membres supérieurs et inférieurs On peut se servir d une potence pour intraveineuse pour maintenir le pied ou la main en position surélevée. Correct 52

3 Compression On peut faire un bandage légèrement compressif au cours de la phase initiale de guérison de la plaie. On peut utiliser des bandes élastiques pas trop serrées sur des plaies ouvertes ou fermées. Lorsque les plaies sont fermées, on peut faire des vêtements compressifs élastiques adaptés au patient et moins épais (voir davantage de détails sur les vêtements compressifs dans la section sur la prise en charge des cicatrices). La compression aide non seulement à limiter l œdème mais aussi à rendre les cicatrices plus plates et plus souples. Les bandages et les vêtements compressifs ne doivent pas gêner les mouvements et permettre de faire facilement les exercices et les activités. Il ne faut pas poser de bandages compressifs pendant les 5 à 10 premiers jours suivant une greffe et attendre de voir qu elle a bien pris. Il est parfois nécessaire de refaire les bandages compressifs plusieurs fois par jour. Ils doivent être posés soigneusement, en exerçant une pression légère et constante, en commençant par les doigts ou les orteils et en remontant le long du bras ou de la jambe (distal à proximal). La compression doit s exercer jusqu à une hauteur suffisante sur le bras ou la jambe pour éviter tout blocage du retour veineux qui pourrait aggraver l œdème. Les bandages ne doivent pas comprimer les doigts ou les orteils, ni bloquer leurs mouvements et leurs fonctions. Pour les doigts, la meilleure méthode consiste à les bander individuellement avec une bande étroite. Les bandes doivent être posées en diagonale en couvrant à chaque tour un tiers du tour précédent et en remontant le long du membre (distal à proximal). Dans les espaces concaves, au niveau du pouce par exemple, on peut insérer de la mousse pour appliquer une pression constante. Les bandages ne doivent pas empêcher les mouvements. Le bout des doigts et des orteils doit rester apparent de façon à pouvoir contrôler la circulation sanguine dans le membre bandé. La bande élastique enroulée est lentement étirée et déroulée en diagonale, en couvrant deux tiers du tour précédent. Il faut encourager le patient à faire des mouvements et à ne garder le pied en position basse que pendant un temps limité. Figure Bandages compressifs pour limiter l œdème dans le bras, la main, la jambe et le pied 53

4 Résumé de ce que l on peut faire pour limiter l œdème Surélever le membre atteint un manchon ou une bretelle fixée à une potence à perfusion peut aider à maintenir la main ou le pied en position surélevée. Inciter le patient à faire des mouvements, notamment en utilisant le membre atteint dans les activités de la vie courante. Eviter les positions basses et les activités exténuantes. Exercer une compression et poser un bandage pour essayer de faire refluer le liquide de l œdème dans la circulation. Eviter des traumatismes supplémentaires pendant les activités de la vie courante. CONSIDÉRATIONS SUR LE MEMBRE SUPÉRIEUR La main doit être mise en position au-dessus du niveau du cœur. (Retenez : le poignet doit être en extension, les articulations métacarpo-phalangiennes fléchies, les articulations interphalangiennes proximales et distales en extension et le pouce en abduction et en légère extension). Au lit, le bras doit reposer sur un oreiller pour éviter de comprimer le nerf cubital au niveau du coude. On peut également utiliser une bretelle attachée à une potence à perfusion. On peut utiliser une bretelle pour garder la main en position surélevée quand le patient est debout ou marche. En position assise, la main doit rester en position surélevée. Elle ne doit pas pendre. Eviter de rester longtemps assis, debout ou couché sans mouvements actifs. Plusieurs fois par jour, le patient doit fermer la main, toujours en position surélevée, en la serrant fort puis la rouvrir. Ce mouvement doit être répété 20 fois, la contraction des muscles stimulant le retour veineux. Il faut enlever les attelles environ une heure toutes les deux heures pour les exercices et les soins que doit se faire le patient. CONSIDÉRATIONS SUR LE MEMBRE INFÉRIEUR Le patient serre énergiquement la main puis la rouvre avec autant de force que possible. La contraction des muscles aide à limiter l œdème (le gonflement). Figure Mouvements pour résorber l œdème dans le bras ou la main Lorsque le patient est dans son lit, la jambe et le pied doivent rester en position surélevée, soit en utilisant des coussins ou des oreillers, soit à l aide d une bretelle accrochée à une potence à perfusion. 54

5 On utilisera un soutien ou une attelle pour garder le pied en dorsiflexion (vers le haut) et éviter qu il ne pende, ce qui entraîne des raideurs et des rétractions du tendon d Achille. Il faut veiller à ne pas trop tendre les draps pour éviter qu ils appuient sur les pieds. En position assise, le patient peut poser le pied sur une autre chaise. Il ne faut pas qu il reste en position basse. Eviter de rester longtemps assis, debout ou couché sans mouvements actifs. Il faut bouger les pieds plusieurs fois par jour vers le haut et vers le bas contre des résistances. Le fait de se mettre sur la pointe des pieds puis de revenir à la position normale aide à pomper hors des jambes le liquide superflu. La contraction des muscles facilite le retour veineux. Il faut enlever les attelles environ une heure toutes les deux heures pour les exercices et les soins que doit se faire le patient. Utiliser des béquilles pour encourager le patient à se déplacer normalement et faciliter les activités de la vie courante. ATTENTION Si l œdème ou la douleur s aggravent, vérifier les points suivants : Le membre est-il bien en position surélevée tout le temps? Les bandages compressifs sont-ils trop serrés? Le patient fait-il des mouvements actifs, ou quelqu un lui fait-il faire des mouvements passifs du membre atteint? Les exercices sont-il faits en position pendante ou trop longtemps? Y a-t-il une nécrose ischémique imposant une intervention chirurgicale immédiate? Figure Positions adaptées pour les activités et les exercices visant à résorber l œdème dans les membres supérieurs 55

6 Le patient serre les orteils ou pousse le pied vers le bas, puis ouvre de nouveau les orteils ou relève le pied avec autant de force que possible. La contraction des muscles aide à limiter l œdème (le gonflement). Figure Mouvements pour résorber l œdème dans les pieds et dans les jambes Se rappeler de faire des exercices avec le pied en bas pendant un court laps de temps. Alterner avec des activités ou des exercices avec le pied en position surélevée. Figure Positions adaptées pour les activités et les exercices visant à résorber l œdème dans les membres inférieurs 56