RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

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1 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE Nom de l établissement: Téléphone: Nom du dirigeant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité: Ville: Code postal: Statut : Date d installation: Nombre d années d expérience dans le Piercing: Nombre d années d expérience dans le Tatouage: Etes-vous membre d une organisation syndicale? si oui laquelle: n d adhérent :! "## $%%&'#$( $%%)'*($%%)'* #& $%%)+, -.,, Etes-vous seulement vendeur de produits pour le tatouage ou piercing, sans opération de tatouage ou piercing? Etes-vous inscrit auprès du RCS, de la chambre des métiers ou INSEE? Si oui n : Travaillez-vous depuis votre domicile? Avez-vous des artistes tatoueurs et/ou perceurs associés ou salariés? Si oui, combien et nombre d années d expérience pour chacun d eux : Etes-vous déclaré auprès de votre préfecture? Si oui n : Avez-vous fait la formation à l hygiène? Si oui dans quel labo : attestation Utilisez-vous un autoclave? de quelle classe? : Si non, merci de préciser votre méthode de stérilisation :

2 Marque et type d appareil de stérilisation : Des tests de stérilisation sont ils réalisés? Si oui, combien de fois? Qui réalise les tests : Information sur les procédures de tatouage : Un formulaire d information/renonciation à recours est- il signé entre le client et le tatoueur? Si Oui, merci de nous communiquer une copie d un formulaire type. Vérifiez-vous les antécédents médicaux de vos clients? Demandez-vous systématiquement avant chaque acte si vos clients suivent un traitement médical? Si Oui, conseillez-vous les clients de se rapprocher de leur médecin référent pour avis favorable? Pratiquez-vous vos activités sur des mineurs? Réalisez-vous des tatouages sur le visage ou la tête? Avez-vous une forme d'entretien sur le tatouage avec chaque client avant l intervention?. Comment stérilisez-vous l'équipement et les produits avant chaque utilisation? Utilisez-vous de nouveaux gants pour chaque client? Dans les 12 mois à venir, à combien de conventions / salons allez vous assister comme vendeur/ démonstrateur? Merci de nous décrire les formations et éventuels diplômes obtenus ou bien nous fournir une description de votre expérience et le nombre de studios dans lesquelles vous avez exercé, les qualifications spécifiques à votre profession Utilisez-vous que des encres et pigments de fabrication Européenne? Si non, d où proviennent-ils? Avez-vous déjà effectué une déclaration auprès de l AFSSAPS par le biais du formulaire prévu à cet effet concernant un produit de tatouage à effet indésirable que vous avez utilisé? Pratiquez-vous le maquillage esthétique permanent? : Si oui, dans quel pourcentage de votre CA : et de quel type :

3 Information sur les procédures de piercing : Mettez vous des piercings sur des mineurs? Si oui, une autorisation des parents est elle demandée? (Merci de joindre un exemplaire type.) Demandez-vous aux parents d être présents lors du piercing d un mineur?, Si non, merci d expliquer pourquoi : Quel pourcentage de vos piercings est réalisé sur des mineurs? % Avez-vous eu une formation dans le Body Piercing? Merci de décrire votre expérience et le nombre de «shops» dans lesquels vous avez travaillé : Merci d énumérer tout l'équipement utilisé pour le piercing: Utilisez-vous un pistolet à piercing? si oui, dans quelles circonstances? Comment est préparé le corps avant le piercing? Utilisez-vous une aiguille stérilisée pour chaque piercing? Vos procédures de piercing sont-elles limitées au sourcil, le nez, la lèvre, l'oreille, le mamelon et le nombril? Comment sont désinfectées des surfaces dures? De quelles matières sont faits les bijoux que vous utilisez/vendez? D où proviennent les bijoux que vous utilisez/ vendez? Stérilisez-vous tous les bijoux avant l'insertion Comment stérilisez-vous les bijoux avant l insertion? Mettez vous en place des Micro-dermal/Intraderdime, et effectuez-vous les remplacements vous-même? Antécédents d assurances!"#

4 %&''''''''''''''( %& # '''''''''''''''))( *!+,-#- ''''')(." - /( 01 "'''''''''''''))( ''''''''''''''''''))( *!+, "# 1 ( * #- #- ) 0"# # " "4"''' * -( 5 #6 7 ( 0 6 8)2)(( :: 27 7.;1 <,)&7 0# ="( " -# > # $

5 @ " #1 "(?A)AAA:?A)AAA:$AA)AAA:( 5 # "# " : Annuel Semestriel B ( ( Visa courtier (pour certification de la signature du Proposant) Le Proposant (signature et le cas échéant timbre commercial) Précédés de la mention «certifié - - #/- 1 " 2.2 <) 2", <,# C 2.2<#.## 6# " ; 0" "# "#" F&# " 4"1AAD #1 - F&# "" *, " + *33## 1 F&. " 6G / 4"1AAD#1 - $F&5 / ##"#1#" ;H &,/ ## 1<#".#1 -)?F& #6.?D#1 - IF&5 /" " 6 # - 4",1 ".#1 -) JF&5 /" #1 ##!"# $%&'( #)* +,-'+..( "/$%&&++$0$%&&++$'1"2,+3 - #45#."556"6?

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