Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD

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1 Bonnes pratiques d antibiothérapie en EHPAD Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou CHU Rennes Au menu Généralités sur les bonnes pratiques d antibiothérapie La situation en France Les particularités des EHPAD Quelques pistes pour améliorer l usage des ATB en EHPAD P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

2 Bonnes pratiques d antibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace Probabiliste -> Ecologie locale Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégats collatéraux Traitements ultérieurs Collectivités Générations futures Tolérance - Coût La France, championne d Europe Goossens et al., Lancet, 2005 P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

3 Succès de la campagne Les antibiotiques, c est pas automatique Source assurance maladie, rapport 2007 Source assurance maladie, rapport 2007 P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

4 En France Résistance du pneumocoque % I+R Campagne ATB Pénicilline Macrolide Source onerba, rapport 2007 Source onerba, rapport 2008 P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

5 Nouveautés en antibiothérapie Shlaes et al., CMI, 2004 Obstacles au bon usage des antibiotiques en EHPAD Diagnostic plus difficile Ecologie locale moins bien connue Index thérapeutique plus étroit Pharmacocinétique complexe Tolérance moins bonne (notamment SNC) Interactions Immuno-senescence Dégats collatéraux plus marqués Cf. épidémies Clostridium difficile P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

6 Source onerba, rapport 2008 Nouveautés en antibiothérapie Nouvelles fluoroquinolones 21 nursing homes Démence avancée Suivi moyen 322 jours 142 résidents/214 (66%) : au moins 1 cure Surtout infections respiratoires (47%) Surtout fluoroquinolones (38%) et C3G (15%) Surtout les 2 dernières semaines de vie P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

7 Quelques pistes pour améliorer le bon usage des ATB en EHPAD 1. Limiter les durées d antibiothérapie Infections respiratoires = 7 jours maximum Infections urinaires fébriles = jours maximum Même si prostatite Même si bactéries multi-résistantes Même si co-morbidités Infections cutanées (érysipèle, cellulites) 10 à 20 jours Stop si 48 h d apyrexie + disparition inflammation locale P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

8 2. Eviter les associations Cumul des effets indésirables Synergie hypothétique le plus souvent Aucune combinaison n est magique! Exemple type: C3G + quinolones 3. Mentionner clairement, par écrit, l indication et la durée prévisibles de l ATB Dossier médical et/ou prescription Sans hésiter à corriger le tir (48-72 h) Stop Désescalade (réception ECBU) P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

9 4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large Pouvoir sélectionnant faible Coût Préserve les options ultérieures 5. Eviter les fluoroquinolones Plein d atouts, mais Pouvoir sélectionnant Index thérapeutique étroit Tolérance (neurologique, tendineuse) Les réserver à des indications sélectionnées P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

10 Habarth et al., CID, 2001 MacDougall et al., CID, 2005 Neuhauser et al, JAMA, Dans le doute, s abstenir! Décompensation BPCO Infection urinaire asymptomatique ECBU Hydratation et surveillance Ulcère veineux ou escarre sale Complications de fin de vie -> antipyrétiques/antalgiques P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

11 7. Eviter les prélèvements d interprétation douteuse ECBU sur sonde c/o asymptomatiques Escarres, ulcères de jambe, cicatrice opératoire ECBC Coproculture pour diarrhée non fébrile 8. Respecter les non-indications Infection urinaire asymptomatique sur sonde Colonisation/infection plaies superficielles Bronchite aiguë Coproculture positive (Candida sp., S. aureus) P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

12 9. Privilégier la prévention Vaccinations grippe, pneumocoque (réduction franche de la consommation ATB) Kinésithérapie respiratoire c/o BPCO Soins locaux (ulcères, escarres) Limitation des indications/durées de sondage urinaire 10. Evaluer régulièrement (réunions multidisciplinaires annuelles, avec l ensemble des prescripteurs) Consommations antibiotiques -> pharmacien Ecologie microbienne -> laboratoire de recours Protocoles -> recommandations nationales Réunion morbi-mortalité P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

13 Protocoles d antibiothérapie Décompensations de BPCO 5 jours 7 jours Protocoles d antibiothérapie Pneumopathies P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

14 Protocoles d antibiothérapie Cystites Cystites aiguës simples: 1 ère intention: fosfomycine trométamol monuril 3g dose unique 2 ème intention: Nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j pendant 5 jours Fluoroquinolones, dose unique ou pendant 3 jours Cystites aiguës compliquées: Probabiliste: 1 ère intention: nitrofurantoïne, 7 jours 2 ème intention: Céfixime: Oroken, 200 mg x 2/j, 5 jours Fluoroquinolones 5 jours Après documentation: adaptée Protocoles d antibiothérapie Pyélonéphrites aiguës Pyélonéphrites aiguës simples: Probabiliste: C3G injectables Ou FQ Après documentation: adaptée Durée: FQ 7 jours, autres 10 à 14 jours Pyélonéphrites aiguës compliquées: Probabiliste: idem +/- aminoside Après documentation: adaptée Durée: 10 à 21 jours P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

15 Résistance des souches hospitalières d Escherichia coli aux fluoroquinolones Source: EARSS, rapport 2007 Résistance des souches hospitalières d Escherichia coli aux C3G European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

16 Protocoles d antibiothérapie Traitement probabiliste: Idem PNA Après antibiogramme: Le mieux: FQ Cotrimoxazole Selon sensibilité Prostatite aiguë Durée: 14 jours si paucisymptomatique et bactéries sensibles 21 jours sinon Merci de votre attention! P. Tattevin.. EHESP-CCLIN Ouest. Septembre

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