Troubles moteurs oesophagiens (en dehors de l achalasie) Benoit Coffin Hôpital Louis Mourier

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1 Troubles moteurs oesophagiens (en dehors de l achalasie) Benoit Coffin Hôpital Louis Mourier

2 Classification des troubles moteurs oesophagiens 1- Contractions non coordonnées Maladie des spasmes diffus 2- Hypercontractions Syndrome du péristaltisme douloureux (œsophage casse-noisettes) Hypertonie SIO 3- Hypocontractions Reflux gastro-oesophagien Troubles moteurs et connectivites 4- Motricité oesophagienne et obésité

3 Maladie des spasmes diffus Définition Ondes de contractions simultanées interrompant le péristaltisme normal > 20 % des déglutitions < 100 % (= achalasie) Amplitude des ondes : normale Fréquence? 10 % des manométries anormales Survenue : cinquantaine Rares formes familiales Spechler SJ et al, Gut 2001 Richter JE, Lancet 2001

4 Manifestations cliniques Douleurs thoraciques patients récurrentes variables Fréquence Intensité Localisation Souvent non différentiable des douleurs angineuses Dysphagie intermittente Peu évolutive Liquides et solides Événements déclenchant Stress Températures extrêmes Ingestion rapide Pope JH et al, New Eng J Med 2000

5 Manométrie

6 Spasme diffus = inconstant manométrie 24 h 197 patients DTNA, manométrie standard Achalasie : 30 Spasmes diffus : 52 Normal : spasmes diffus sur mano 24 h. Barham CP et al, Gut 1997

7 Transit oesophagien Impédancemétrie: troubles transit oesophagien 45 % Massey BT et al, Gastroenterology 1991 Tutuian R et al, Am J Gastro 2004

8 Achalasie Formes frontières et associées Troubles relaxations SIO Si doute : réévaluation manométrique à distance Formes secondaires Diabète Amylose Sclérodermie RGO

9 Prise en charge thérapeutique Rassurer le patient (!) Traitement médical Non démontré Anticalciques TNT Démontré Effets moteurs Pas d effets symptômes IPP pleine dose Imipramine (Tofranil ) 50 mg le soir Richter JE et al, Gastroenetrology 1987 Cremonini F et al, Am J Gastro 2005 Cannon RJ et al, N Engl J Med 1994

10 Endoscopie, chirurgie Dilatation SIO au ballonnet Rationnel? Efficacité? 50 à 80 % Injections étagées de Toxine botulique 10 UI tous les 2-3 cm 9 patients : amélioration 78 %, prolongée Myotomie longue ± geste antireflux 16 patients Efficacité : dysphagie et douleurs Irving JD et al, Gastroinetst Radiol 1992 Storr M et al, Gastrointestinal Endoscopy, 2001 Nastos D et al, J Gastrointest Surg 2002

11 Classification des troubles moteurs oesophagiens 1- Contractions non coordonnées Maladie des spasmes diffus 2- Hypercontractions Syndrome du péristaltisme douloureux (œsophage casse-noisettes) Hypertonie SIO 3- Hypocontractions Reflux gastro-oesophagien Troubles moteurs et connectivites 4- Motricité oesophagienne et obésité

12 Syndrome péristaltisme douloureux œsophage casse-noisette Définition : Hyper-contractions Moyenne > 180 mm Hg Durée : parfois augmentée Péristaltisme normal SIO : Normal, parfois élevée Relaxation SIO : normale Symptômes DTNA (27-50 % des troubles moteurs) Dysphagie : peu fréquente RGO Spechler SJ et al, Gut 2001 Richter JE, Lancet 2001

13 Manométrie Impédancemétrie: troubles transit oesophagien 3 % Tutuian R et al, Am J Gastro 2004

14 Mécanisme de la douleur Asynchronisme contractions musculaires Jung HY et al, Gastroenterology 2005

15 Traitement Rassurer le patient (!) Peu démontré Anticalcique TNT Traiter RGO +++ Si présent Sildenafil 50 mg puis 25 mg/j Action relaxante sur muscle lisse Diminue tonus SIO et contractions 11 patients : 9 améliorés manométrie 4 améliorés symptômes 2 tolérants au long cours Eherer AJ et al, Gut 2002

16 Classification des troubles moteurs oesophagiens 1- Contractions non coordonnées Maladie des spasmes diffus 2- Hypercontractions Syndrome du péristaltisme douloureux (œsophage casse-noisettes) Hypertonie SIO 3- Hypocontractions Reflux gastro-oesophagien Troubles moteurs et connectivites 4- Motricité oesophagienne et obésité

17 Hypertonie du SIO Définition : Pression de repos SIO > 45 mm Hg (Nle : 18 ± 5 mm Hg) Relaxation SIO Présente, Parfois incomplète 25 % association avec syndrome du péristaltisme douloureux Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003 Specheler ST et al, Gut 2001

18 Manifestations cliniques (100 patients) 3 symptômes ou plus = 72 % ph métrie anormale : 26 % Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003

19 Traitement Traiter le reflux acide Mais il n y a aucun argument pour penser que l hypertonie SIO est la conséquence du reflux Hypertonie SIO + relaxation incomplète = «outflow» obstruction Anticalciques et TNT : peu d effets Toxine botulique Dilatation pneumatique Myotomie + geste antireflux 16 patients, 90 % de «bons» résultats Gockel I et al, J Gastrointest Surg 2003 Champion JK e t al,surg Endosc 2000

20 Classification des troubles moteurs oesophagiens 1- Contractions non coordonnées Maladie des spasmes diffus 2- Hypercontractions Syndrome du péristaltisme douloureux (œsophage casse-noisettes) Hypertonie SIO 3- Hypocontractions Reflux gastro-oesophagien Troubles moteurs et connectivites 4- Motricité oesophagienne et obésité

21 Reflux gastro-oesophagien RGO = trouble moteur Relaxation transitoire du SIO (RTSIO) ± hypotonie SIO ± anomalies de la clairance Traitement : IPP : action sur le contenu du reflux ± prokinétiques (?) aucune action sur RTSIO Contrôle SIO et RTSIO Complexe Intervention du GABA (acide gamma amino butyrique)

22 Action du Baclofene Agoniste GABA sélectif Dose 40 à 50 mg/j Diminue les RTSIO Diminue le reflux acide (Lioresal ) Van Hervaarden et al, Aliment Pharmacol Ther 2002

23 Efficacité à 24 h et 1 mois Ciccaglione AF et al, Gut 2003

24 Place thérapeutique? Traitement d appoint des IPP Prise en charge des patients résistants aux IPP 20 % des patients? Rôle des reflux non acide dans la genèse des symptômes 30 % des patients IPP résistant auraient un reflux non acide? Place de l impédancemétrie?

25 Classification des troubles moteurs oesophagiens 1- Contractions non coordonnées Maladie des spasmes diffus 2- Hypercontractions Syndrome du péristaltisme douloureux (œsophage casse-noisettes) Hypertonie SIO 3- Hypocontractions Reflux gastro-oesophagien Troubles moteurs et connectivites 4- Motricité oesophagienne et obésité

26 Troubles moteurs et connectivites Sclérodermie Archétype de l hypocontraction Secondaire Lésion vasculaire Fibrose Lésion nerveuse 80 % des patients Traitement : RGO : IPP Aucun prokinétique efficace Se méfier des sténoses peptiques Specheler ST et al, Gut 2001

27 Classification des troubles moteurs oesophagiens 1- Contractions non coordonnées Maladie des spasmes diffus 2- Hypercontractions Syndrome du péristaltisme douloureux (œsophage casse-noisettes) Hypertonie SIO 3- Hypocontractions Reflux gastro-oesophagien Troubles moteurs et connectivites 4- Motricité oesophagienne et obésité

28 Résultats manométrie Pathologique : 12/19 Relaxation incomplète SIO 9/19 (63,2%) Contractions anormales 9/19 (47,4 %) Morphologie Amplitude Durée = Pseudo-achalasie EVOLUTION? Nécessité bilan pré-op

29 Conclusions Troubles moteurs oesophagiens sont bien définis. Prise en charge thérapeutique moins bien définie : Baclofene et RGO Prise en charge thérapeutique progressive Médical : IPP +++ pour RGO si documenté Anticalciques et TNT : ± Imipramine : + sur le syndrome douloureux Endoscopie, chirurgie : Aucune étude contrôlée Peu de données récentes sur des séries importantes Prudence, nécessité de bien évaluer la plainte voire de répéter les examens manométriques sur 6 mois.

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