DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION EN CENTRE DE LOISIRS ANNEE 2009/2010

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1 DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION EN CENTRE DE LOISIRS ANNEE 2009/2010 NB : pour la restauration scolaire, l étude surveillée et les accueils périscolaires, l inscription en cours d année se fait directement auprès du directeur d école ou du responsable de l accueil, qui transmettent les dossiers, après accord, à la direction de l éducation N carte famille : Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Ecole fréquentée en 2009/2010 : Réservé à l administration Reçu le :. C I E

2 COMMENT CONSTITUER VOTRE DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION EN CENTRE DE LOISIRS 1. Vous devez disposer d une carte famille. Si ce n est pas le cas, remplissez le dossier de demande à retirer auprès de la Direction de l Education ou à télécharger sur le site Internet de la ville. La carte famille permet, si vous le souhaitez, le calcul de votre quotient familial (NB : le quotient 7 est automatiquement appliqué dans le cas où, résidant à Versailles, vous ne souhaitez pas qu il soit calculé. Les habitants des autres communes se voient appliquer un tarif «hors Versailles»). 2. Vous devez joindre au dossier les documents suivants : selon votre situation (1 attestation par parent) : * une attestation d activité salariée ou indépendante récente précisant obligatoirement les jours travaillés et le temps de travail hebdomadaire (voir modèle joint) * ou une attestation d inscription à l ANPE datant de moins de 3 mois En cas de divorce ou séparation, documents établissant l autorité parentale (copie du jugement ou de l ordonnance du juge des affaires familiales) Compléter et signer l autorisation de prélèvement jointe (NB : mêmes coordonnées bancaires pour toutes les activités périscolaires) Joindre un RIB (sauf si vous l avez déjà fourni à la direction de l éducation pour une autre activité périscolaire : restauration scolaire, étude surveillée ou accueil) 3. Dès l enregistrement de votre dossier, vous recevrez à votre domicile une fiche d inscription définitive que vous devrez retourner complétée (en précisant les mercredis choisis pour la période ou les jours de vacances). LE DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION DOIT ETRE RETOURNE COMPLETE A LA DIRECTION DE L EDUCATION PAR RETOUR DE COURRIER. ATTENTION : AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ENREGISTRE TRES IMPORTANT : L inscription ne sera effective qu après renvoi de la fiche d inscription définitive pour la période choisie. Les capacités d accueil étant limitées, toutes les demandes d inscription ne pourront être satisfaites. Les places sont attribuées en fonction des critères de priorité définis dans le règlement des centres de loisirs. Les enfants qui ne pourront pas être acceptés seront inscrits sur liste d attente. Règlement disponible en mairie et sur le site Internet de la Ville. Correspondance et Renseignements Direction de l Education pôle accueil, Hôtel de Ville, 4 avenue de Paris, RP 1144, VERSAILLES Cedex. Téléphone : Fax : Courriel : Accueil du public : Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 00 ; le mardi, nocturne jusqu'à 19 h 00 (sauf en juillet - août) ; le samedi de 9 h 00 à 11 h 30 (sauf en juillet -août) Retrouvez toutes les informations sur le site internet de la Ville :

3 N de Carte Famille :.. FICHE DE RENSEIGNEMENT Enfant Nom :....Prénom : Date de naissance :... Lieu de naissance :. Ecole :.. Responsable légal 1 : père mère tuteur légal Nom :.....Prénom :. Adresse : domicile :.. professionnel :.. portable :.. Adresse courriel :... Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) vie maritale divorcé (e) séparé(e) (joindre l ordonnance du juge si nécessaire) veuf, veuve. Nom et adresse de l employeur* :..... * joindre une attestation d activité salariée ou indépendante précisant obligatoirement les jours travaillés et le temps de travail hebdomadaire (voir modèle joint) Responsable légal 2 : père mère tuteur légal Ou autre (préciser) : Nom :...Prénom :. Adresse :.. domicile :.. professionnel :.. portable :.. Adresse courriel :... Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) vie maritale divorcé (e) séparé(e) (joindre l ordonnance du juge si nécessaire) veuf, veuve. Nom et adresse de l employeur* :..... * joindre une attestation d activité salariée ou indépendante précisant obligatoirement les jours travaillés et le temps de travail hebdomadaire (voir modèle joint)

4 Autres personnes à prévenir en cas d urgence (à remplir obligatoirement) : Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (grand-parent, voisin ) :... domicile :... professionnel :. portable :.. Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (grand-parent, voisin ) :... domicile :... professionnel :. portable :.. Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (grand-parent, voisin ) :... domicile :... professionnel :. portable :.. Fiche sanitaire Il vous sera demandé de remplir une fiche sanitaire accompagnée de la copie du carnet de vaccination de l enfant et le cas échéant de tout document attestant l autorité parentale. Attention : les enfants dont les parents n auront pas rempli cette fiche sanitaire ne pourront être admis aux activités périscolaires (selon arrêté du 20 février 2003). Projet d Accueil Individualisé Votre enfant fait-il l objet d un PAI? OUI NON Les parents d un enfant présentant des problèmes médicaux dont des allergies (asthme, etc ) ou des intolérances alimentaires sont invités à établir un Protocole d Accueil Individualisé (PAI), qui est obligatoire pour être admis au restaurant scolaire en cas d allergie alimentaire. Le PAI est à retirer auprès du directeur de l école et à faire signer par le médecin traitant, le directeur de l école, le médecin de l éducation nationale et le maire adjoint de la ville en début d année scolaire. Une copie du PAI est à remettre aux responsables des activités périscolaires. Je soussigné(e) Monsieur, Madame, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m engage à remplir la fiche sanitaire auprès du centre de loisirs. Fait à Le.. Signature :

5 DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION EN CENTRE DE LOISIRS POUR 2009/2010 Centre de loisirs souhaité (voir liste) :.. Je souhaite recevoir : Une fiche d inscription définitive pour les mercredis de la période en cours Le formulaire vous parviendra très rapidement et sera à retourner avant la date limite indiquée. Tous les 2 mois, vous recevrez un formulaire d inscription périodique à renvoyer. Une fiche d inscription définitive pour les vacances scolaires. Avant chaque période de vacances, vous recevrez une fiche d inscription à retourner complétée. Point car demandé vers le CLP Les Grands Chênes (maison de quartier) Clagny-Glatigny Saint-Louis Petits Bois Prés-aux-bois Chantiers (en période de fermeture du CLP Edme Frémy uniquement) Les capacités d accueil étant limitées, les places sont attribuées en fonction des critères de priorité définis dans le règlement de chaque activité. Je, soussigné (e), (nom, prénom). responsable légal de l enfant ci-dessus, déclare accepter le règlement des centres de loisirs. Fait à. Le.... signature :

6 ATTESTATION D ACTIVITÉ SALARIÉE OU INDÉPENDANTE Nom de l employeur :... Adresse : Numéro de téléphone : Code APE ou n de SIRET :.. Je, soussigné, Madame, Monsieur,, agissant en qualité de...., atteste employer Madame, Monsieur (préciser le nom et le prénom).. à temps complet Préciser les jours travaillés : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi à temps partiel ou incomplet : Préciser les périodes travaillées : Matin : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Après-midi : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Fait à Le.. Signature : Cachet de l employeur :

7 ATTESTATION D ACTIVITÉ SALARIÉE OU INDÉPENDANTE Nom de l employeur :... Adresse : Numéro de téléphone : Code APE ou n de SIRET :.. Je, soussigné, Madame, Monsieur,, agissant en qualité de...., atteste employer Madame, Monsieur (préciser le nom et le prénom).. à temps complet Préciser les jours travaillés : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi à temps partiel ou incomplet : Préciser les périodes travaillées : Matin : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Après-midi : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Fait à Le.. Signature : Cachet de l employeur :

8 ADRESSES DES STRUCTURES D ACCUEILS CENTRES DE LOISIRS MATERNELS Accueil des enfants scolarisés en école maternelle (2 ans ½ à 6 ans), les mercredis et pendant les vacances scolaires, de 8h00 à 18h30 : ANTOINE RICHARD 4, rue Antoine Richard DUNOYER DE SEGONZAC 2, rue de Bretagne RICHARD MIQUE 12, rue Pierre Lescot PIERRE CORNEILLE 1, rue Pierre Corneille VIEUX VERSAILLES 16, rue des Récollets LA MARTINIERE (OUVERTURE EN SEPTEMBRE 2009) 61 rue de La Martinière HONORE DE BALZAC 5, rue Honoré de Balzac LES ALIZES 2-4, avenue Guichard LES TROIS POMMIERS 4, impasse du Docteur Wapler LES PETITS-BOIS 4, rue des Petits-Bois LES LUTINS 27, rue des Chantiers LE PETIT PRINCE (OUVERTURE SEPTEMBRE 2009) 2 bis rue Baillet Reviron CENTRES DE LOISIRS PRIMAIRES Accueil des enfants scolarisés en école élémentaire (5 ans ½ à 12 ans), les mercredis, de 7h30 à 18h30 au centre de loisirs primaire «Les Grands Chênes» et de 8h00 à 18h30 aux centres de loisirs primaires «Village de Montreuil» et «Edme Frémy». Accueil des enfants également pendant les vacances scolaires dans un ou plusieurs CLP. CLP «LES GRANDS CHENES» 17, rue Anatole France CLP «EDME FREMY» 16 rue Edme Frémy (provisoire. Se renseigner en mairie) CLP «VILLAGE DE MONTREUIL» 50, rue de Montreuil Points cars à destination du centre de loisirs primaire «Les Grands Chênes» Clagny-Glatigny Maison de Quartier 36, rue Louis Haussmann Petits-Bois Maison de Quartier 6, rue Bernard de Jussieu Saint-Louis Maison de Quartier 50, rue Royale Prés-aux-Bois Maison de Quartier 29, rue de l Ecole des Postes Chantiers (en période de fermeture d Edme Frémy uniquement) Maison de quartier 6, rue Edme Frémy

9 AUTORISATION DE PRELEVEMENT Une seule autorisation de prélèvement par famille Valable pour toutes les activités de la Direction de l Education (Centres de Loisirs, accueils du soir et du matin, restauration scolaire et études surveillées) DEMANDE DE PRELEVEMENT Joindre obligatoirement un R.I.B. à toute demande. La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Désignation de l établissement teneur du compte à débiter Compte à débiter CODE CODE BANQUE GUICHET N COMPTE CLE RIB / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Nom et adresse du créancier TRESORERIE MUNICIPALE DE VERSAILLES 82 bis Avenue de Paris Versailles Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n 80/10 du 1/4/1980 de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. Date : Signature : AUTORISATION DE PRELEVEMENT N NATIONAL D EMETTEUR Ville de Versailles J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dossier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur les prélèvements, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Nom, prénoms et adresse du débiteur Nom et adresse du créancier TRESORERIE MUNICIPALE DE VERSAILLES 82 bis Avenue de Paris Versailles Compte à débiter Désignation de l établissement teneur du compte à débiter CODE CODE BANQUE GUICHET N COMPTE CLE RIB / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Date : Signature :

Autorité parentale (entourez la réponse) Oui Non Autorité parentale (entourez la réponse) Oui Non Date de naissance : Date de naissance :

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