PLACE ACTUELLE DES HYDROXYETHYLAMIDONS DANS LA PÉRIODE ANESTHÉSIQUE

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1 Place actuelle des hydroxyéthylamidons dans la période anesthésique - D. PERRET, S. MOLLIEX, C. AUBOYER PLACE ACTUELLE DES HYDROXYETHYLAMIDONS DANS LA PÉRIODE ANESTHÉSIQUE D.PERRET, S.MOLLIEX, C.AUBOYER. D.A.R. Hopital nord St.-Etienne cedex Depuis la mise sur le marchž en France (1991) des hydroxyéthylamidons de bas poids moléculaire (HEA de BPM), ces solutions collo dales occupent une place croissante dans la stratžgie de traitement des hypovolžmies au bloc opžratoire comme en ržanimation. Ces collo des synthžtiques ont initialement ŽtŽ commercialisžs au USA en 1966 sous forme dõhydroxyžthylamidons de haut poids molžculaire (HEA de HPM) : PMp = Da, mais leur utilisation intensive a džvoilž de nombreux effets secondaires : altžration de la coagulation, accumulation dans le syst me ržticulo-endothžlial, accidents allergiques. A partir de 1985, la prise en compte des risques associžs ˆ la transfusion sanguine a fait rechercher un substitut de remplissage efficace, sans risque viral, pour la compensation des pertes sanguines pžriopžratoires. LÕAlbumine Humaine a occupž cette place transitoirement de par ses proprižtžs dõexpansion volžmique, sa tr s grande innocuitž, mais un cožt ŽlevŽ Les solutions dõhea de BPM se sont rapidement imposžes face aux autres substituts collo daux, puis ˆ lõalbumine et concurrencent m me les cristallo des. Nous essaierons de ržpondre ˆ trois questions pour justifier ce choix actuel : - Quels sont les ÇplusÈ pharmacologiques des HEA de BPM? - Ont-ils fait la preuve de leur efficacitž ou supžrioritž clinique? - Ont-ils fait la preuve de leur innocuitž? 1/ QUELS SONT LES «PLUS» PHARMACOLOGIQUES DES HEA de BPM : Les HEA BPM sont obtenus apr s modification dõun polym re de glucose naturel extrait du ma s : l amylopectine. Cette molžcule est rapidement hydrolysže in vivo par les alpha-amylases plasmatiques, lõhydroxyžthylation du glucose ralentit cette hydrolyse. Comme tous les substituts collo daux, les solutions dõhea sont des solutions polydispersžes constitužes de molžcules de poids tr s variable alors que lõalbumine Humaine est une solution de protžines de poids molžculaire constant : Da. Deux param tres permettent de džterminer les proprižtžs dõexpansion volžmique des HEA BPM : - Leur taux de substitution molaire : rapport molaire des molžcules de glucose et des radicaux hydroxyžthyl. Il varie entre 0,45 ˆ 0,62 pour les HEA BPM et džtermine lõexcržtion urinaire durant les 24 premi res heures, donc la demi-vie plasmatique ; les solutions ˆ faible ratio (0,45) auront lõžlimination la plus rapide. (1) - Leur poids moyen molžculaire en nombre (PMn) : ce param tre refl te le nombre de molžcules ÇmoyennesÈ dans la solution qui gžn rent la pression collo do-osmotique. Ces moyennes molžcules ont une Žlimination urinaire lente, de 6 ˆ 48H selon le taux de substitution molaire et leur nombre est maintenu par lõhydrolyse 71

2 Textes des Communications partielle des grosses molžcules ce qui rendrait compte de lõeffet pharmacodynamique prolongž des HEA de BPM. Ces solutions sont iso ou hyperoncotiques. La pression oncotique plasmatique moyenne est de 25 ˆ 30 mmhg, gžnžrže essentiellement (75%) par lõalbumine. Une Žtude Scandinave (26) mesure une pression oncotique de 80 mm Hg pour le LOMOL*, 34 mm Hg pour lõhesteril*, contre 13 et 190 mm Hg pour les solutions dõalbumine ˆ 4% et 20 %. On pourra donc attendre des HEA de BPM : - Un pouvoir dõexpansion volžmique Žgal ou supžrieur au volume perfusž - Un effet prolongž par maintien de la pression oncotique sur 8 ˆ 24 H HEA BPM disponibles en France : - LÕELOHES*: PMp : ; PMn : ; TX de Sub. Mol. : 0,62 ; concentration 6% 1/2 vie dõžlimination moyenne : 7 heures - Le LOMOL* : PMp : ; PMn : ; TX de Sub. Mol. : 0,45 ; concentration : 10% ; 1/2 vie dõžlimination moyenne : 3 heures - LÕHESTERIL* : PMp : ; PMn : ; TX de Sub. Mol. : 0,50 ; concentration 6% ; 1/2 vie dõžlimination moyenne : 4 heures 2/ ONT-ILS FAIT LA PREUVE DE LEUR EFFICACITÉ OU SUPÉRIORITÉ CLINIQUE? LÕexpansion volžmique ržalisže par une solution collo dale et sa durže sont appržcižes par les variations de volume sanguin total et lõžvolution de la pression oncotique pour un volume perfusž donnž. LÕhŽmodilution normovolžmque intentionnelle (HDN) pržopžratoire repržsente une situation intžressante pour comparer deux solutions dõexpanseur volžmique : en effet, les conditions de normovolžmie initiale des patients, lõalbuminžmie basse, la vitesse dõinjection des produits seront similaires dans chaque groupe. Baron mesure un m me volume sanguin total 30 minutes apr s hžmodilution avec ELOHES* et Albumine 4%. La pression oncotique est maintenue de la m me fa on par une solution dõhea de BPM ou dõalbumine durant les 24 premi res heures suivant la perfusion (9, 17, 21, 22) mais il existe une baisse marquže de la concentration protidique et de lõhžmatocrite ˆ la troisi me heure dans le groupe HEA de BPM tžmoignant dõun plus fort pouvoir dõexpansion volžmique et dõune hžmodilution supžrieure. Apr s perfusion de 500 ml dõelohes* dans des conditions de normovolžmie, lõexpansion volžmique ržalisže est de 700 ml ˆ la troisi me heure, lõeffet est stable pendant 6 heures, suivie dõune lente džcroissance sur 24H (1). Lorsque on Žvalue les param tres macrocirculatoires (PAM, PVC, PAPO, IC, TaO2 ), LOMOL* et lõalbumine 5% ržalisent la m me amžlioration hžmodynamique en chirurgie cardiaque, chez les bržlžs et lors de chocs septiques (17, 21, 28). la TaO2 nõappara t pas diminuže par lõhžmodilution qui abaisse lõhžmatocrite, mais augmente significativement lõic. Au delˆ dõune heure par contre, les PVC et PAPO sont supžrieures pour lõhea BPM, tžmoignant dõune expansion volžmique supžrieure ˆ celle de lõalbumine 5%. Lors dõune hžmodilution pržopžratoire en chirurgie aortique et orthopždique (2, 22) la m me stabilitž hžmodynamique est obtenue avec un moindre volume dõelohes* que dõalbumine 4%. Le pouvoir dõexpansion volžmique de cette classe de produit apparait donc equivalent ˆ celui de lõalbumine humaine isooncotique immediatement apržs la perfusion, mais lõexpansion est supžrieure avec un HEA de BPM vers la troisi me heure, la durže dõaction des deux solutions semble similaire. 72

3 Place actuelle des hydroxyéthylamidons dans la période anesthésique - D. PERRET, S. MOLLIEX, C. AUBOYER Lorsque les HEA de BPM sont comparžs ˆ une solution de cristallo des lors du choc hžmorragique ou en chirurgie cardiaque (5, 11, 23) lõefficacitž de lõexpansion volžmique sõav re naturellement supžrieure et plus prolongže avec les HEA de BPM. Cependant lorsque on Žtudie lõeffet du maintien de la pression oncotique dans le but de limiter lõeau extravasculaire pulmonaire, le bžnžfice parait nžgligeable entre cristallo de et collo de (6, 7, 27). Le contr le strict de la pression hydrostatique ou PAPO semble le seul ŽlŽment džterminant. Les solutions dõhea de BPM ont ŽtŽ comparžes aux cristallo des avant anesthžsie rachidienne en chirurgie orthopždique, gžnžrale ou obstžtricale (14, 18, 13, 19) : la preuve dõune pržvention supžrieure des Žpisodes dõhypotension avec les HEA de BPM nõest pas encore apportže. 3/ QUELLES PREUVES A-T-ON DE LEUR INNOCUITÉ? - Effets sur l hémostase? Les effets secondaires les plus documentžs portent sur lõaltžration de lõhžmostase. Avec les HEA de HPM sont apparu des syndromes ÇVon Willebrand likeè avec diminution de tous les constituants du facteur VIII et activation partielle de la fibrinolyse. Ces altžrations ne sont pas expliqužes par lõhžmodilution et ont pu tre associžes ˆ des syndromes hžmorragiques accidentels voire ˆ une majoration des pertes sanguines postopžratoires (4, 24, 25). Cet effet propre des HEA de HPM semble similaire ˆ celui des DEXTRANS. Chez des volontaires sains, lors de plasmaphžr ses ou lors dõhžmodilution pržopžratoire (12, 22, 25) les HEA de BPM nõentrainent pas plus dõeffet sur les protžines de la coagulation et le saignement pžriopžratoire quõune hžmodilution Žquivalente ˆ lõalbumine. En chirurgie cardiaque, lõutilisation des HEA de BPM dans les solutions de ÇprimingÈ ou dans le remplissage postopžratoire parait aussi fiable que lõalbumine, sans majorer le saignement ni altžrer spžcifiquement lõhžmostase (4, 5, 17). La posologie limite autorisže actuellement est de 33 ml/kg. - Effets sur la fonction rénale? A notre connaissance il nõa jamais ŽtŽ rapportž dõinsuffisance ržnale aigÿe apr s utilisation des HEA, seul les DEXTRANS ont une toxicitž bien džmontrže. Des cas de nžphrose osmotique sur biopsie ržnale ont ŽtŽ rapportžs avec les HEA de HPM et de BPM (16), en fait ces lžsions se rencontrent avec toutes les solutions collo dales et ne semblent pas sõaccompagner dõaltžration de la fonction ržnale. LÕusage des HEA dans la ržanimation des donneurs dõorganes ne doit donc pas tre prohibže, m me en vue dõun pržl vement de rein (8). -Risque allergique? Peu de cas de ržactions allergiques sžv res ont ŽtŽ rapportžs avec les HEA de HPM (3, 20). Le recul est encore plus faible avec les HEA de BPM, mais lõenqu te prospective conduite en France par Laxenaire (15) confirme une incidence minimum pour les HEA de BPM : 0,058%, suivi dans lõordre dõun risque croissant par les solutions dõalbumine : 0,099%, les DEXTRANS : 0,273% et les gžlatines fluides modifižes (GFM) : 0,345%. 73

4 Textes des Communications CONCLUSION : - Les HEA de BPM sont donc des solutions collo dales synthžtiques les plus proches de lõalbumine humaine et les plus sžres actuellement. - Leurs proprižtžs en font les collo des de ržfžrence pour la ržalisation de lõhdn pržopžratoire. - En tant que solutions dõexpansion volžmique leur usage se justifie au bloc opžratoire dans toutes les situations dõhypovolžmie sžv res nžcessitant le ržtablissement rapide de la volžmie ; dans le choc hžmorragique, ils seront associžs aux cristallo des avant de recourir aux produits sanguins labiles. - Dans toutes les situations ou la gravitž est moindre les cristallo des gardent leur place en premi re intention, mais la compensation des pertes sanguines pžriopžratoires bžnžficie de produits ˆ longue durže dõaction comme les HEA de BPM jusquõau posologies limites de 33 ml/kg, permettant de maintenir aux mieux la normovolžmie pendant les 24 premi res heures. - Leur usage dans la prophylaxie des hypovolžmies relatives induites par les anesthžsies rachidiennes reste ˆ Žvaluer puisque leur supžrioritž sur les cristallo des nõest pas clairement džmontrže. - Leur usage en obstžtrique reste proscrit, la nžcessitž de recourir ˆ un collo de fera choisir lõalbumine Humaine. - LÕutilisation chez lõenfant est en cours dõžvaluation en chirurgie cardiaque. La place des nouvelles solutions dõhea de BPM de plus courte durže dõaction (HESTERIL*) reste ˆ Žvaluer alors quõun des intžr ts thžrapeutiques majeur des premiers HEA (ELOHES*, LOMOL*) ržside dans la durže de leur pouvoir dõexpansion volžmique. 74

5 Place actuelle des hydroxyéthylamidons dans la période anesthésique - D. PERRET, S. MOLLIEX, C. AUBOYER REFERENCES 1 BARON J.F. PHARMACOLOGIE DES HYDROXYETHYLAMIDONS DE BAS POIDS MOLECULAIRE Ann Fr Anesth RŽanim , 11 : BARON J.F., DE KEGEL D., PROST A.C., MUNDLER O., ARTHAUD M., BASSET G., MAISTRE G., MASSON F., CARAYON A., LANDAULT C., BARRE E., VIARS P. LOW MOLECULAR WEIGHT HYDROXYETHYL STARCH 6 % COMPARED TO ALBUMIN 4 % DURING INTENTIONAL HEMODILUTION Intensive Care Med , 17 : BOILEAU S., CHARPENTIER C., LAXENAIRE M.C. EFFET SECONDAIRES DES COLLOIDES : REACTIONS IMMUNOALLERGIQUES Expansion VolŽmique Plasmatique , BOLDT J., KNOTHE C., ZICKMANN B., ANDRES P., DAPPER F., HEMPELMANN G. INFLUENCE OF DIFFERENT INTRAVASCULAR VOLUME THERAPIES ON PLATELET FUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CARDIOPULMONARY BYPASS Anesth Analg , 76 : BOLDT J., ZICKMANN B., BALLESTEROS B.M., STERTMANN F., HEMPELMANN G. INFLUENCE OF FIVE DIFFERENT PRIMING SOLUTIONS ON PLATELET FUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CARDIAC SURGERY Anesth Analg , 74 : BOLDT J., BORMANN B.V., KLING D., SCHELD H., HEMPELMANN G. INFLUENCE OF ACUTE NOMOVOLEMIC HEMODILUATION ON EXTRAVASCULAR LUNG WATER IN CARDIAC SURGERY Critical Care Medecine , 16 : CHOIX DES PRODUITS DE REMPLISSAGE VASCULAIRE POUR LE TRAITEMENT DES HYPOVOLEMIES DE L ADULTE. IVe CONFERENCE DE CONSENSUS. Soins Int. Med. Urg , 5 : CORONEL B., LAURENT V., MERCATELLO A., BRET M., COLON S;, COLPART J.J., MOSKOVTCHENKO J.F. LÕHYDROXYETHYLAMIDON PEUT-IL ETRE UTILISE LORS DE LA REANIMATION DES SUJETS EN ETAT DE MORT CEREBRALE POUR DON DÕORGANE? Ann Fr Anesth RŽanim ,13 : DEWACHTER P., LAXENAIRE M.C., DONNER M., KURTZ M., STOLTZ J.F. EFFETS RHEOLOGIQUES IN VIVO DES SUBSTITUTS PLASMATIQUES Ann Fr. Anesth. RŽanim , 11 : GUIDET B., MAURY E., OFFENSTADT G. ELEMENTS DU CHOIX DÕUN PRODUIT DE REMPLISSAGE VASCULAIRE EN REANIMATION RŽan.Urg , 4, 3 : HANKELN K., RADEL C., BEEZ M., LANIEWSKI P., BOHMERT F. COMPARISON OF HYDROXYLETHYL STARCH AND LACTATED RINGERÕS SOLUTION ON EMODYNAMICS AND OXYGEN TRANSPORT OF CRITICALLY ILL PATIENTS IN ROSPECTIVE CROSSOVER STUDIES Critical Care Medicine , 17, 2 : KAPIOTIS S., QUEHENBERGER P., EICHLER H.G., SCHWARZINGER I., PARTAN C., CHNEIDER B., LECHNER K., SPEISER W. EFFECT OF HYDROXYETHYL STARCH ON THE ACTIVITY OF BLOOD COAGULATION AND FIBRINOLYSE IN HELTHY VOLUNTEERS : COMPARISON WITH ALBUMIN Critical Care Medicine , 22, 4 : KARINEN J., RÄSÄNEN J., PAAVILAINEN T., ALAHUHTA S., JOUPPILA R., JOUPPILA P. UTEROPLACENTAL AND FETAL HAEMODINAMICS AND CARDIAC FUNCTION OF THE FETUS AND NEWBORN AFTER CRYSTALLOID AND COLLOID PRELOADING FOR EXTRADURAL CAESAREAN SECTION ANESTHESIA British Journal of Anesthesia , 73 : KOSKI E., TUPPURAINEN T., MATTILA M., GORDIN A., SALO H. HYDROXYETHYL STARCHES, DEXTRAN AND BALANCED SALT SOLUTION IN CORRECTION OF HYPOTENSION DURING EPIDURAL ANAESTHESIA Acta Anaesthesiol Scand , 28 : LAXENAIRE M.C., CHAPENTIER C., FELDMAN L. REACTIONS ANAPHYLACTOìDES AUX SUBSTITUTS COLLOìDAUX DU PLASMA : INCIDENCE, FACTEURS DE RISQUE, MECANISMES. Ann. Fr. Anesth. RŽanim , 13 : LEGENDRE C.H., THERVET E., PAGE B., PERCHERON A., NOEL L.H., KREIS H. HYDROXYETHYL STARCH AND OSMOTIC-NEPHROSIS-LIKE LESIONS IN KIDNEY TRANSPLANTATION. Lancet , 342 : LONDON M.J., FRANKS M., VERRIER E.D., MERRICK S.H., LEVIN J., MANGANO D.T. THE SAFETY AND EFFICAY OF TEN PERCENT PENTASTARCH AS A CARDIOPULMONARY BYPASS PRIMING SOLUTION J. of Thoracic and Cardiovasc. Surgery , 104, 2 :

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