Anatomie et pathologie des ganglions du médiastin. Pr Marc RIQUET Service de Chirurgie Thoracique Hôpital Européen Georges Pompidou

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1 Anatomie et pathologie des ganglions du médiastin Pr Marc RIQUET Service de Chirurgie Thoracique Hôpital Européen Georges Pompidou

2 Anatomie

3 Rouvière 1929

4 Naruke 1978 N2 (n=64)

5 Mountain 1997 Rusch 2009

6 Sur le plan anatomique, les LN sont situés le long de vaisseaux lymphatiques qui drainent la lymphe pulmonaire vers la circulation sanguine Isidore CAPLAN

7 La progression se fait de façon ascendante vers les confluents veineux de la base du cou Des courants lymphatiques sont ainsi définis, ou chaînes ganglionnaires, qui correspondent aux zones des curages.

8 à droite - la chaîne prétrachéale droite - la chaîne trachéo œsophagienne à gauche - la chaîne préaortocarotidienne - la chaîne récurrentielle gauche (et les LN sus bronchiques gauches) à droite et à gauche - les LN intertrachéobronchiques - les LN du ligament triangulaire Classification en «lymph node stations»?

9 Seule la station 9 correspond à une seule chaîne anatomique, celle située dans le ligament triangulaire du poumon.

10 La station 3 correspond à 2 chaînes - chaîne du nerf phrénique droit (3a) - chaîne thoracique trachéo-œsophagienne (3p)

11 Le plus souvent, 2 stations appartiennent à la même chaîne 2R - 4 R : chaîne prétrachéale droite 2 L - 4 L : chaîne récurrentielle gauche

12 Mais aussi, 5-6 : chaîne préaortocarotidienne

13 Et enfin, 7 LN sous carinaire 8 LN paraoesophagien Groupe des LN intertrachéobronchiques

14 Les chaînes ganglionnaires ont d autres caractéristiques Premièrement : les LN peuvent être rejoints sans rencontrer de LN intrapulmonaire

15 Le vaisseau est perforant, suit l axe bronchoartériel jusqu au LN 4R

16 Les chaînes ganglionnaires ont d autres caractéristiques deuxièmement : le nombre et la taille des lymphonoeuds peut varier à l intérieur d une même chaîne

17 Voire, être absents et il ne reste alors plus que des vaisseaux lymphatiques sans ganglion.

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19 Troisièmement : chaque chaîne peut aussi rejoindre la circulation sanguine par l intermédiaire du canal thoracique

20 quatrièmement : chaque chaîne est «anastomosée» avec les chaînes voisines aussi bien homo que controlatérales.

21 En résumé: chaque chaîne ganglionnaire : - peut se limiter à de simples vaisseaux lymphatiques - rejoint obligatoirement la circulation sanguine soit par voie veineuse, soit par l intermédiaire du «canal thoracique» - est anastomosée avec les chaînes voisines du médiastin.

22 Anatomie et Pathologie

23 Sur le plan chirurgical, la survie à 5 ans des N2 est de 24 %. N2 (n = 560) 24%

24 La survie à N2 est de 29,3 % lorsqu une seule chaîne est métastatique. Elle est de 13 % quand 2 ou plusieurs chaînes sont métastatiques. 1 N2 (n = 350) >=2 N2 (n = 210) P<0, ,3% 13%

25 Tout se passe donc comme si la chaîne était la première barrière à la diffusion cellulaire dans 28 % des cas, mais traduisait la diffusion dans 72 % des cas. 13%

26 le taux de survie à 5 ans des N1 est de 45 %. N0 (n = 1099) N1 (n = 429) P<0, % 44.5% N2 (n = 560) 24%

27 les N1 ont été classés en 5 stations (10 à 15) Les stations 12 à 14 sont intralobaires. Les stations 10 et 11 sont extralobaires. La station 10 est hilaire.

28 La survie des N1 est de 55 % en cas de métastases intralobaires et de 37 % en cas de métastases extralobaires N1 intralobar (n = 180) 55% 37% P<0,0003 N1 extralobar (n = 249)

29 la survie des N1 intralobaires se confond avec celle des N0 et celle des N1 extralobaires (hilaires) avec celles des N2 (1 seule chaîne). N0 (n = 1099) N1 intralobar (n = 180) N1 extralobar (n = 249) N2 (n = 350)

30 les premiers LN apparaissent chez l homme dans le médiastin lors de l embryogénèse. coupe histologique d un embryon de 41 mm les premiers LN sont extralobaires chez le fœtus. Rouvière 1929

31 Pathologie

32 29% 50.8% Mc Loud, Am J Roentgeno, 1978

33 68% 60% Mc Loud, Am J Roentgenol, avec méta pulmonaire (40%)

34 Métastases ganglionnaires à partir de la tête et du cou Probert, Cancer, 1974

35 Métastases ganglionnaires de cancers sous-diaphragmatiques Mahon, Eur J Radiol, 1992

36 50 patients n = 20 Une seule chaîne: n = 3 : 6% Mahon, Eur J Radiol, 1992

37 n = 20 Fritscher-Ravens, Am J Gastroentero, 2000

38 12 Fritscher-Ravens, Am J Gastroentero, 2000

39 De 1996 à 2007, 565 avec des adénopathies du médiastin, 42 (7,4%) patients avaient des antécédents de cancer opéré : Cancer poumon n = 6 Œsophage n = 1 Extrathoracique n = 35 (6,2%) Sur les 35 primitifs extrathoraciques, la chirurgie a été diagnostique 24 fois : Médiastinoscopie n = 16 Médiastinotomie n = 2 Vidéothoracoscopie n = 6 10 n étaient pas imputables au primitif Sarcoïdose : 3 - Anthracose : 1 Lymphome : 3 - Cancer pulmonaire : 3

40 Sur les 25 métas de primitifs extrathoraciques, la chirurgie a été thérapeutique 11 fois, dans le cadre de métastases résécables Adénopathies avec exérèse : méd. 45 mois, survie à 5 ans 41,6% Adénopathies sans exérèse : méd. 21 mois, survie à 5 ans 21,3%

41 métastase isolée résécable Thyroïde 4 ans

42 Teratome mature 9 ans n = 20

43 Mediastinal growing teratoma syndrome Afifi, Ann Thorac Surg, 1997

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45 Whitson, J Thorac cardiovasc surg, 2008

46 Pathologie et Anatomie

47 Rouvière, 1932

48 Assouad, 2005

49 Thor clin N Amer, 2008

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