Lambeau d avancement pulpaire (Atasoy) Pr.Philippe PELISSIER

Transcription

1 Pr.Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux

2 Description Anatomie Dissection Cas cliniques

3 Description Décrit par Tranquilli-Leali et par Atasoy Lambeau d avancement en VY à pédicule sous-cutané vascularisé par les branches ascendantes de l arcade anastomotique pulpaire. Il n est pas utile de fermer le V proximal pour obtenir un Y, car il cicatrise spontanément. La suture latérale des berges et la suture distale au lit de l ongle sont également inutiles. L avancement du lambeau est limité (6-7 mm). Une dissection plus étendue des axes vasculo-nerveux permet un meilleur avancement, mais semble plus risquée. Arrêt de travail moyen : 39 jours Sensibilité épicritique : 5 mm Avantages : simplicité, fiabilité, peu de raideur articulaire Inconvénients : avancement limité : 6-7 mm anomalies unguéales : 25-30% intolérance au froid : 30-50%. Indications : amputation transversale en zone II

4 Anatomie Vascularisation du lambeau La vascularisation du lambeau dépend du réseau sous-cutané issu des artères collatérales digitales et de l arcade palmaire distale. Ce réseau devra être préservé lors de la dissection par des mouvements de discision des tissus sous-cutanés dont le but est de sectionner les travées fibreuses tout en respectant les éléments vasculo-nerveux.

5 Anatomie Dessin du lambeau Le lambeau est de forme triangulaire, à base distale. Il peut être dessiné sur chacune des phalanges en raison de la richesse du réseau vasculaire sous-cutané. Idéalement, la pointe du lambeau devrait tomber dans un pli de flexion.

6 Dissection Palmaire Dorsal Dessin du lambeau Le lambeau est de forme triangulaire, à base distale. Il peut être dessiné sur chacune des phalanges en raison de la richesse du réseau vasculaire sous-cutané. Idéalement, la pointe du lambeau devrait tomber dans un pli de flexion.

7 Dissection Palmaire Dorsal Décollement de la face profonde Le décollement se fait dans le plan du périoste puis dans le plan du péritendon fléchisseur. Le but est de libérer toute la face profonde du lambeau. Le geste est sans danger, car la vascularisation se trouve dans un plan plus superficiel.

8 Dissection Palmaire Dorsal Incision berges et traction L incision cutanée des berges ne provoque par elle même que peu d avancement du lambeau.

9 Dissection Palmaire Dorsal Incision des travées sous cutanées et traction La traction distale provoque la mise en tension des travées fibreuses et facilite leur section par simple appui de la lame. La sinuosité des éléments vasculonerveux leur procure une réserve d allongement. La tension sur ces éléments est donc moindre, les protégeant ainsi de la manœuvre de section.

10 Dissection Avancement et fixation L avancement du lambeau est maintenu par une aiguille prenant appui dans l os. Les sutures latérales sont inutiles, de même que la fermeture palmaire du V d avancement.

11 Dissection M. Beustes-Stéphanelli, 2005 Modification de Dumontier La partie distale du lambeau est desépidermisée pour venir pallier une perte de substance du lit unguéal. Cette zone sera au moins partiellement colonisée par du lit unguéal et permettra d obtenir une meilleure adhérence de l ongle à ce niveau.

12 Cas cliniques

13 Cas # 1 Patient de 45 ans. Travailleur manuel. Amputation transversale du 5e doigt en zone II. Fragment amputé non retrouvé. Résultat à 12 mois

14 Cas # 2 Patient de 32 ans. Travailleur manuel. Amputation transversale du 2e doigt en zone II. Fragment amputé non retrouvé.

15 Cas # 2 Aspect post-opératoire à 6 mois. Comme tout lambeau cutané, le lambeau d Atasoy présente une tendance à la rétraction. Le lambeau prend alors un aspect en boule et exerce une traction sur le lit unguéal responsable d un capotage de l ongle. Le lambeau ne doit donc pas être suturé au lit unguéal. Le port d une bande compressive pendant quelques semaines peut limiter la déformation en boule.

16 Cas # 3 Patient de 14 ans. Avulsion distale de l index par morsure de lapin. La traitement associe une reposition des composantes osseuse et unguéale du fragment distal selon la technique de Mantero, une suture du tendon fléchisseur profond et une reconstruction pulpaire par lambeau d Atasoy.

17 Cas # 3 Aspect post-opératoire à 12 mois. La patiente a porté, à partir du 20e jour et pendant 2 mois, une bande compressive élastique. La rétraction du lambeau est limitée.

18 Cas # 3 Ph. Pélissier, 2010 Aspect post-opératoire à 10 ans

19 Le restitution de la longueur unguéal utilise un lambeau de recul d eponychium (voir ce lambeau). La zone à desépidermiser se situe sur la face dorsale de l IPD. Les berges latérales sont longitudinales, passant en dehors des replis latéraux de la matrice unguéale. Cas # 4 Patient de 25 ans. Amputation de l index en zone II par tondeuse à gazon. Fragment distal non retrouvé. Le but sera de préserver la longueur maximale du doigt et de l appareil unguéal.

20 Cas # 4 La zone rectangulaire est desépidermisée et les berges latérales incisées. Le lambeau est reculé et fixé de façon à fermer la zone rectangulaire. La matrice est ainsi déroulée, découvrant le lit unguéal. Le lambeau d eponychium est mis en place. Aspect post-opératoire immédiat. La couverture de l exposition osseuse distale est effectuée par un lambeau d Atasoy étroit pour limiter les zones dysesthésiques latérales.

21 Cas # 4 Résultat à 5 ans.

22 Cas # Résultat à 6 mois. L ongle présente encore un aspect dystrophique. Le lambeau présente une tendance à la rétraction longitudinale et latérale qui peut être secondairement responsable d une déviation ou d un rétrécissement latéral de l ongle. 2 - Résultat à 18 mois. L ongle a perdu l aspect dystrophique mais présente une légère déviation latérale, liée à une reposition assymétrique du lambeau. 3 - Résultat à 5 ans. Persistance de la déviation unguéale.

23 Cas # 5 Amputation distale du pouce avec exposition osseuse

24 Cas # 5 Mobilisation d un lambeau d Atasoy dont l avancement est insuffisant

25 Cas # 5 Mobilisation d un deuxième lambeau d avancement dans le premier

26 Cas # 5 Aspect post-opératoire à 1 an

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