Les tendons fléchisseurs. Les tendons fléchisseurs. Orthèses et Rééducation. après des lésions tendineuses de la main. Fléchisseurs & Extenseurs

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1 DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : avril 2006 Coordonnateurs : Pr JM André, J Paysant, N Martinet Titre : Appareillage dans les lésions des tendons de la main Auteur : D. Pétry, A. Foisneau-Lottin,C.Lechaudel, C. Gable, Orthèses et Rééducation institut régional de médecine physique et de réadaptation après des lésions tendineuses de la main Cofemer 2006 et l auteur Tous droits réservés Fléchisseurs & Extenseurs 1 1 Tendons fléchisseurs LES TENDONS FLECHISSEURS RISQUES Ruptures tendineuses Adhérences péritendineuses 3 Les tendons fléchisseurs Les tendons fléchisseurs les 4 premières semaines post-opératoire : Le choix de la technique de rééducation nécessite : Les zones topographiques chirurgicales! Information et éducation du patient! Évaluation de son aptitude à réaliser une auto mobilisation et sa disponibilité pour un suivi! Surveillance 1 fois par semaine 05/07/2006 1/12

2 Mobilisation précoce protégée Les 4 premières semaines post-opératoires Les techniques de mobilisation : Phase 1 Passive : DURAN Activo-passive : KLEINERT Active : - STRICKLAND ( placé-tenu ) - Active globale - Active analytique de l IPP 4 Premières Semaines de flexion 0 Appareillage : (S1 à S4) Orthèse de PROTECTION - poignet fléchi Orthèse de protection pour une suture classique de fléchisseurs d un doigt Poignet fléchi à 30 MP fléchies à 60 IP étendues Sutures classiques 60 Appareillage : (S1 à S4) Orthèse de PROTECTION - poignet en rectitude Orthèse de protection pour une suture du long fléchisseur du pouce - Réinsertions par pull out Sutures multibrins Poignet à 0 MP fléchies à 60 IP étendues 0 20 Orthèse à porter 4 semaines post op. - Poignet : 30 de flexion. - 1er méta dans le prolongement du radius. - MP : 20 de flexion. - IP étendue. - Doigts longs libres. 05/07/2006 2/12

3 Orthèse de protection pour une suture du long fléchisseur du pouce Appareillage : (S1 à S4) - Orthèse de KLEINERT lésion de l index : seul doigt sera ramené en flexion passive par le système élastique. lésion des 3 autres doigts longs : rappel passif pour les 3 derniers doigts. - Poignet placé en flexion à MP de tous les doigts longs fléchies de 60 à Inclinaisons proches de 0. - Pouce libre. - Orthèse à porter 4 semaines post op. Orthèse de Kleinert Ergothérapie (S1 S4) Phase de protection de la suture Éducation du patient quant à la nécessité de la «non utilisation» de sa main lésée : «N utilisez en aucun cas votre main opérée, même les doigts qui n ont pas été réparés» Phase Appareillage: (S5 à S6) Orthèse de protection Stabilisation de poignet + auvent dorsal amovible 5 ème et 6 ème Semaines Orthèse palmaire : pour aider à recréer une synergie normale entre les fléchisseurs de doigts et les extenseurs de poignet. - Auvent dorsal remis toutes les nuits, et en dehors des séances de rééducation dans les situations à risque. 05/07/2006 3/12

4 J + 4 semaines post suture fléchisseurs doigt long J + 4 semaines post suture long fléchisseur du pouce Kinésithérapie (S5-S6) Flexion ACTIVE prudente, Sans résistance. Dissociation des tendons superficiels et profonds. Appareillage complémentaire: (S5 à S6) - Orthèse d enroulement " En cas de déficit articulaire de flexion PASSIVE Appareillage complémentaire: (S5-S6) Orthèse dynamique d extension Ergothérapie (S5-S6) Phase d intégration psychomotrice Actualisation des consignes de protection: Utilisation de la main lésée dans les activités de vie quotidienne ne nécessitant pas de force (se laver, manger, s habiller, écrire.). Réintégration du schéma psychomoteur - En cas de flexum d origine articulaire des IPP > 20 05/07/2006 4/12

5 Phase 3 Appareillage (S7-S8) Orthèse dynamique d extension poignet à 0, MP à 0, tractant sur P3 7 ème et 8 ème Semaines En cas d'adhérences des tendons fléchisseurs (flexum d IPP présent MP tendues, réductible MP fléchies). Adhérence des fléchisseurs Orthèse dynamique d extension Phase 4 9 ème à 12 ème Semaines Orthèse à porter la nuit 6 à 8 heures d affilée. Kinésithérapie (S9-S12) Ergothérapie (S9 à S12) Phase de ré-entraînement Récupération des amplitudes articulaires déficitaires Lutte contre les adhérences tendineuses Développement de la force de préhension et de l endurance. Développement de la dextérité. Développement de la coordination bimanuelle. Tonification musculo tendineuse 05/07/2006 5/12

6 2 Tendons extenseurs RISQUES Ruptures tendineuses Distension de la suture Adhérences péritendineuses 31 ZONES 1 et 2 ZONES 1 et 2 = Mallet finger (doigt en maillet) Lésions de l appareil extenseur en regard de l interphalangienne distale (IPD) et de la 2ème phalange (P2) Rupture de la bandelette terminale de l extenseur IMMOBILISATION : Tuile de MICHON Durée : 6 à 8 semaines (24h/24) + 2 semaines la nuit ZONES 3 ZONES 3 = «Boutonnière» Lésions de l appareil extenseur en regard de l interphalangienne proximale (IPP) Bandelette médiane: Section ou rupture-souscutanée 05/07/2006 6/12

7 ZONES 3 ORTHESE DYNAMIQUE (24h/24) Gantelet, doigt lésé - MP : flexion à 45 - IPP : lame extension - (sauf brochage IPP : orthèse statique) - IPD : libre BUTS - permettre la cicatrisation de la - bandelette médiane - éviter l allongement du - cal tendineux ZONES 3 ORTHESE Exemple : orthèse dynamique pour lésion d extenseur en zone 3 Orthèse statique quand brochage d IPP associé. ZONES 3 Flexion!active IPD,!IPP maintenue!en rectitude But!:!Faire coulisser!les bandelettes latérales!pour éviter!leur luxation palmaire ZONES 3 et 4 METHODE D EVANS (mobilisation active précoce protégée) INDICATIONS: Lésions bandelette médiane +/- bandelette(s) latérale(s) + plaie articulaire IPP + fracture articulaire IPP stable + fracture P1 stable +/- lambeau cutané ZONES 3 et 4 METHODE D EVANS (mobilisation active précoce protégée) PRINCIPES mobilisation active en flexion / extension de l IPP secteur limité entre 0 et 30 de flexion initialement ZONES 3 et 4 METHODE D EVANS (mobilisation active précoce protégée) ORTHESE GANTELET, MP à 20 de flexion 05/07/2006 7/12

8 ZONES 3 et 4 ZONES 3 et 4 METHODE D EVANS METHODE D EVANS (mobilisation active précoce protégée) mobilisation active précoce protégée S3 Augmentation flexion active IPP 40 Exercice n 1 Flexion active IPD complète ou limitée à (bandelettes latérales réparées) Exercice n 2 - Flexion active IPP 30 - Extension complète IPP maintenue quelques secondes S4 Augmentation flexion active IPP 50 S5 flexion active IPP libre ZONES 4 ZONES 4 TRAITEMENT Lésions de l appareil extenseur en regard de la première phalange (P1) suture immobilisation suture + ostéosynthèse stable (fracture P1 associée) +/- lambeau cutané mobilisation active précoce protégée tendon extenseur (méthode d EVANS) ZONES 4 IMMOBILISATION durée : 4 semaines post-opératoire Orthèse de protection, doigt lésé et adjacent = GANTELET, - MP fléchie 20 - IP rectitude ZONES 5 à 7 T 2 à T5 Lésions de l appareil extenseur des doigts longs en regard de l articulation métacarpophalangienne (MP) jusqu à l articulation carpo-métacarpienne du pouce en regard de P1 jusqu à l articulation carpométacarpienne 05/07/2006 8/12

9 ZONES 5 à 7 = doigts longs T 2 à T5 = Pouce TRAITEMENT suture immobilisation Mobilisation activo-passive précoce protégée «Kleinert inversé» ZONES 6 à 7 IMMOBILISATION durée : 4 semaines post-opératoire = orthèse de protection : stabilisation antébrachio-digito-palmaire (tous les doigts) suture + ostéosynthèse stable (fracture métacarpien +/- lambeau cutané ZONES 6 à 7 T 2 à T5 ZONES 5 à 7 T 2 à T5 MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE PRECOCE PROTEGEE -Poignet à 30 d extension. - MP de tous les doigts longs fléchies de IP étendues. - Pouce libre. - Poignet à 30 d extension - 1er métacarpien en rétropulsion - IP en rectitude - Doigts longs libres INDICATIONS Lésions complexes : fractures des métacarpiens stables associées ZONES 5 à 7 T 2 à T5 MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE PRECOCE PROTEGEE INTERET - Diminution des adhérences péri tendineuses - Amélioration de la qualité du cal tendineux - Récupération fonctionnelle rapide ZONES 5 à 7 S1 ORTHESE «Bas profil» = KLEINERT inversé - Poignet à 30 d extension, MP en rectitude le jour et à 20 de flexion la nuit et en dehors des séances - Rappel dynamique en extension sur P1 RISQUE - Élongation du cal tendineux 05/07/2006 9/12

10 ZONES 5 à 7 S1 ORTHESE «Bas profil» = KLEINERT inversé ZONES T 2 à T5 S1 ORTHESE «Bas profil» = KLEINERT inversé - Poignet à 30 d extension, MP en rectitude le jour et la nuit - Rappel dynamique en extension sur P2 Le jour En dehors des auto-mobilisations Et la nuit avec l auvent ZONES 5 à 7 T 2 à T5 S1-S4 MOBILISATION PRECOCE PROTEGEE PRINCIPES - Mobilisation passive protégée des tendons suturés - sous orthèse «bas profil» : extension passive par rappel élastique flexion active - pas d extension active - - pas de flexion complète des doigts ZONES T 2 à T5 IMMOBILISATION durée : 4 semaines post-opératoire = orthèse de protection Poignet à 30 d extension Pouce en rétropulsion MP et IP en rectitude ZONE 8 ZONE 8 Lésions de l appareil extenseur en regard de l extrémité inférieure de l avant bras IMMOBILISATION = orthèse de protection durée : 4 semaines post-opératoires /07/ /12

11 LESION DES TENDONS EXTENSEURS Toutes zones sauf 1 et 2 S5 - Extension active sans résistance - Flexion active analytique - Flexion passive LESION DES TENDONS EXTENSEURS Toutes zones sauf 1 et 2 S5 Orthèse dynamique d extension : nuit et en dehors des séances de rééducation Zones 5 à 7 Zones 3 et 4 LESION DES TENDONS EXTENSEURS Toutes ZONES sauf 1 et 2 S5 ERGOTHERAPIE Intégration du doigt lésé Dextérité LESION DES TENDONS EXTENSEURS Toutes ZONES sauf 1 et 2 S6 - Flexion passive analytique - Orthèses dynamique d extension : la nuit LESION DES TENDONS EXTENSEURS Toutes ZONES sauf 1 et 2 S7 Orthèses dynamiques de flexion - Enroulement global Traction directe MP min/heure le jour LESION DES TENDONS EXTENSEURS Toutes ZONES sauf 1 et 2 S7 ERGOTHERAPIE Dextérité Rapidité Force - Endurance Zones 5 Zones 6 à 7 Zones 8 05/07/ /12

12 CONCLUSION Bon pronostic Difficultés : zones 3 et 4 Lésions complexes Fractures articulaires associées Intérêt de la mobilisation précoce protégée 05/07/ /12