La maladie coronaire. Dr Jérôme Lefèvre USIC Hôpital Robert Boulin Libourne

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1 La maladie coronaire Dr Jérôme Lefèvre USIC Hôpital Robert Boulin Libourne

2 Plan Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu SCA sans sus-décalage ST SCA avec sus-décalage ST

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8 Intima : 1 couche cellules endothéliales + limitante élastique interne Média : couches concentriques de cellules musculaires lisses + collagène + élastine Adventice : tissu conjonctif, adipocytes, vasa vasorum

9 Plan Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu SCA sans sus-décalage ST SCA avec sus-décalage ST

10 Rechercher les facteurs de risque Homme > 40 ans Tabagisme HTA Hypercholestérolémie Diabète Antécédents familiaux de coronaropathie Surcharge pondérale, sédentarité

11 Physiopathologie (1) Altération de la fonction endothéliale dépôts lipidiques dans le sous endothélium Inflammation Arrivée de monocytes Cellules spumeuses = strie lipidique Migration prolifération des CML Accumulation MEC Formation de la plaque

12 Athérosclérose

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14 Ischémie myocardique : séquence des évènements métabolisme anaérobie modifications de la repolarisation ventriculaire altération de la relaxation et contraction VG douleur

15 Maladie coronaire Angor d'effort Syndrome coronaire aigu sans susdécalage du segment ST Syndrome coronaire aigu avec susdécalage du segment ST

16 La localisation de la douleur n est pas spécifique NB: se méfier des douleurs - dorsales - irradiant vers les mâchoires

17 Plan Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu SCA sans sus-décalage ST SCA avec sus-décalage ST

18 Angor d effort : ECG le plus souvent normal au repos

19 Diagnostic différentiel clinique péricardite aigue embolie pulmonaire dissection aortique pathologie pulmonaire pathologie pariétale problèmes psychiatriques

20 Les examens complémentaires qui traquent l ischémie myocardique d'effort ECG d effort (épreuve d effort) scintigraphie myocardique d effort ou de repos avec équivalent effort (dipyridamole) échographie de stress dobutamine + atropine, effort, dipyridamole

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22 ECG de repos

23 EE 90 W

24 Scintigraphie myocardique (Thalium)

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27 Echographie de stress C dobutamine

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29 Coronarographie

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31 TG IVAp IVAm Cxd Cxp Septale TPL IVAd PL1 PL2

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33 DTE S1 DTE S2 RetroV IVP

34 Traitement de l angor stable prévention de la progression de la maladie de fond : l athérosclérose traitement de l'ischémie d'effort prévention des complications infarctus mort subite insuffisance cardiaque

35 Prévention de l athérosclérose Anti tabac Anti HTA :.. Anti diabète Anti cholesterol : statines Sport Perte de poids

36 Traitement de l'ischémie d'effort traitement médical symptomatique bêta bloqueurs calcium bloqueurs coronaires (nitrés, molsidomine) réadaptation cardiaque revascularisation myocardique angioplastie coronaire pontage aorto-coronarien

37 Stents

38 Pontages aorto-coronaires

39 Plan Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu SCA sans sus-décalage ST SCA avec sus-décalage ST

40 Physiopathologie On distingue 2 types de syndrome coronaire aigu : SCA sans sus-décalage du segment ST, =angor instable SCA avec sus-décalage du segment ST, =infarctus du myocarde

41 Physiopathologie du SCA Rupture plaque d athérosclérose Fragilité des plaques: - augmentation de taille du noyau lipidique - inflammation, dégradation de la chape fibreuse - apoptose des CML

42 Physiopathologie du SCA Rupture * inflammation (macrophages) * thrombose (plaquettes) * vasoconstriction (sérotonine, Tx A2) * micro-embolisation Obstruction de l artère coronaire Réduction aigue de l apport d O 2 au myocarde

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44 Athérosclérose

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46 Suspicion Syndrome Coronaire Aigu Caractériser douleur Rechercher FDRCV ECG + recherche signes de haut risque Sus-décalage Pas susdécalage IDM Angor instable

47 Définir la douleur thoracique douleur, oppression, serrement en étau barre horizontale, retrosternale, épigastrique irradiant bras, cou, mâchoire, ou sans irradiation continue, >20 min trinitro-résistante signes d accompagnement (sudation, nausées, dyspnée)

48 Rechercher les facteurs de risque Homme > 40 ans Coronarien connu Tabagisme HTA CV Hypercholestérolémie Diabète Antécédents familiaux de coronaropathie Surcharge pondérale, sédentarité

49 Réaliser un ECG En urgence dérivations, avec droites et postérieures Sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations concordantes > 0.2mV dans les dérivations V1, V2, V3 > 0.1mV dans les autres dérivations Sous-décalage en miroir Néo bloc de branche gauche

50 Antéro-septal D I av R V1 V4 D I I avl V2 V5 D III avf V3 V6 D II

51 Latéral D I av R V1 V4 D I I avl V2 V5 D III avf V3 V6 D II

52 Antérieur étendu D I av R V1 V4 D I I avl V2 V5 D III avf V3 V6 D II

53 Inférieur D I av R V1 V4 D I I avl V2 V5 D III avf V3 V6 D II

54 Ventricule droit D I av R V1 V7 D I I avl V3R V8 D III avf V4R V9 D II

55 Postérieur D I av R V1 V7 D I I avl V3R V8 D III avf V4R V9 D II

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57 Plan Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu SCA sans sus-décalage ST SCA avec sus-décalage ST

58 Diagnostiquer le SCA ST -

59 Rechercher les critères de risque de complications ischémiques Douleurs thoraciques récidivantes Angor post infarctus récent (< 1 mois) Instabilité hémodynamique Diabète Modifications dynamiques du segment ST Segment ST non analysable Tachycardie ou fibrillation ventriculaire Élévation troponine

60 Doser la troponine

61 Suspicion clinique de SCA ECG + recherche critères de haut risque Pas de sus-décalage ST aspirine, héparine, clopidogrel, ß-bloquants, nitrés Risque élévé Risque faible 2 ème dosage troponine Positif Négatif Coronarographie Épreuve d effort

62 Plan Anatomie Athérosclérose Angor d'effort Syndrome coronaire aigu SCA sans sus-décalage ST SCA avec sus-décalage ST

63 Diagnostiquer l IDM

64 Reperfuser le myocarde ischémié Anti-agrégants plaquettaires: aspirine (Aspegic ) clopidogrel (Plavix ) prasugrel (Efient ) ticagrelor (Brilique ) IGP : eptifibatide (Integrilin ), tirofiban(agrastat ), abciximab (Réopro ) Anticoagulants: HNF : héparine sodique HBPM : enoxaparine (Lovenox ) Fibrinolyse, ou angioplastie

65 Angioplastie vs Thrombolyse 14 % p<0.005 for all Angioplastie primaire Thrombolyse 8 % décès, réinfarctus, AVC 7 % 7 % 5 % 3 % 2 % 1 % décès réinfarctus AVC Keeley EC, the Lancet, January 2003, Vol. 361, Issue 9351, 13-20

66 Fibrinolyse Si douleur depuis moins de 3 heures et délai d angioplastie > 90 min En l absence de contrindication Ténécteplase (Métalyse ) UI / Kg, IVD en 10 secondes Une seule injection

67 Contrindications absolues à la fibrinolyse > 12 heures Trouble spontané de la coagulation Dissection aortique Neurochirurgie, sans délai AVC hémorragique, sans délai AVC ischémique < 6 mois Hémorragie digestive < 1 mois Chirurgie ou trauma grave < 3 semaines

68 Angioplastie primaire Préférée à la fibrinolyse si : < 90 min après 1er contact médical Choc cardiogénique Contrindication à la fibrinolyse

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72 Coronaire droite Coronaire gauche

73 TG IVAp IVAm Cxd Cxp TPL Septale IVAd PL1 PL2

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80 Résumons l orientation diagnostique devant une suspicion clinique de SCA

81 Admission Suspicion de Syndrome Coronaire Aigu ECG Elévation segment ST Pas d élévation segment ST Diagnostic STEMI UNSTEMI Douleur persistante Variation ST / T Pas récidive douleur Modif. ECG persistantes Troponine élevée Pas insuffisance cardiaque Stratification du risque Insuffisance cardiaque Arythmie ventriculaire Diabète Insuff. Rénale (cl < 60) FE < 40 % Pas arythmie Pas modifications ECG Pas élévation troponine (x2) Angioplastie < 6 mois. Antécédents IDM ou PAC Traitement Reperfusion angioplastie / thrombolyse Coronarographie en urgence Coronarographie < 72 heures Test ischémique Guidelines for the diagnosis and treatment of non-st ST-segment elevation acute coronary syndromes European Heart Journal (2007) 28,

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