Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) De l Hôpital Bichat Claude Bernard ENQUETE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE (DPO)

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1 Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) De l Hôpital Bichat Claude Bernard ENQUETE SUR LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR POST-OPÉRATOIRE (DPO) AUDIT INTERNE 2003

2 Membres du Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) Hôpital Bichat Claude Bernard Présidente : Mme le Docteur KEÏTA-MEYER Service d Anesthésie-Réanimation Vice-Présidente : Mme GUÉRAUD Directrice des Soins Infirmiers Mr BARRAUD- Directeur de l Hôpital Mme le Professeur CRICKX Présidente du CCM Mr le Docteur AIM SAU Mme le Professeur BARRY Service d ORL Mme le Docteur BATALLAN Service de Gynéco-Obstétrique Mr le Docteur BINOCHE Responsable du Centre anti-douleur Mme DOMISSE IDE- Service de Pneumologie Mme GHEMARI- IDE- Service d Orthopédie Mme GAUDIN IDE- Service de Maladies Infectieuses Mr le Docteur HAYEM- Service de Rhumatologie Mme HUET IDE-Unité Mobile de Soins Palliatifs Mme LEBEAU IDE Service de Médecine Interne Mme MALPELI CSI- Direction des Soins Infirmiers Mme ORTIZ IDE-Centre anti-douleur Mr le Docteur PEYTAVIN Service Pharmacie Mme PLACIDE CI- SAU Mr le Docteur POISSON Responsable des Soins Palliatifs Mme SAINT LEANDRE CI Service d ORL

3 PRESENTATION DE L AUDIT objectifs - Evaluer l application concrète et l évolution des mesures prises depuis 5 ans, dans le cadre du «Programme d amélioration continue de la prise en charge de la douleur post-opératoire». - Connaître le niveau de satisfaction des patients. - Comparer les résultats obtenus avec ceux des audits de 1998 et Instaurer les mesures correctrices si nécessaires. - Diffuser largement les résultats de cette enquête au sein de l hôpital et plus particulièrement : Aux chefs de service et aux cadres des services de chirurgies concernés. Au service d anesthésie. À la direction de l hôpital. À la cellule qualité. À la direction des soins infirmiers. Méthodologie Enquête réalisée en deux volets (voir les questionnaires en annexe 1): 1- Enquête sur les pratiques médicales et paramédicales de prise en charge de la DPO (en consultation d anesthésie, au bloc opératoire, en SSPI, dans les services de chirurgie), à partir du dossier d anesthésie, du dossier médical et du dossier de soins du patient. 2- Enquête auprès des patients évaluant leur niveau de satisfaction pour les 24 premières heures post-opératoires.

4 Durée et champs de l enquête : Pendant 1 semaine (du 31 mars au 4 avril 2003), tous les patients opérés (hors urgence) et hospitalisés en chirurgie (ORL, Viscérale, Orthopédie, Urologie, Gynéco-obstétrique) plus de 24 heures ont été inclus dans l enquête. Nombre d inclusions prévues : environ 150 patients. Déroulement de l évaluation : Chaque jour : Les IDE des salles de réveil collent l étiquette sur les questionnaires remis aux patients. Les auditeurs se rendent dans les services auprès des patients et remplissent le questionnaire de satisfaction. Les auditeurs consultent le dossier d anesthésie, le dossier médical, le dossier de soins et remplissent la grille d évaluation. Quand tous les patients sont vus, les questionnaires sont centralisés à la Cellule qualité La Cellule qualité saisit et analyse les données en collaboration avec le Dr Keïta- Meyer.

5 RESULTATS GENERAUX DE L AUDIT

6 GENERALITES Nombre de patients H/F 94 / / / 60 Age (moyenne ± SD) 48 ± ± ± 17 Services ORL Urologie Orthopédie Viscérale + Septique Maternité Chirurgie cardiaque 20% 9,5% 26% 21,5% 23% 15% 12% 28% 22% 23% 15,5% 14,5% 16% 26,5% 24,5% 3% Type de chirurgie Type 1 (douleur sévère) Type 2 (douleur modérée) Type 3 (douleur faible) Endoscopie 13% 42% 30% 15% 16,5% 46% 20% 17,5% 15% 62% 23% AG/ALR 89%/11% 92%/8% 82%/18% Commentaires - L âge moyen des patients est en augmentation (+ 4 ans par rapport à 1999). - La part de la chirurgie orthopédique est en baisse (16% contre 28% en 1999). - Augmentation sensible du % de patients opérés sous ALR (18% contre 8% en 1999).

7 ENQUÊTE SUR LES PRATIQUES MEDICALES ET PARAMEDICALES

8 Évolution de nos pratiques en consultation Information des patients sur la DPO Non faite 23% 38% Commentaires - On note une augmentation sensible du nombre de patients informés sur la DPO en consultation d anesthésie (38% contre 23% en 1999).

9 Évolution de nos pratiques au bloc opératoire (% patients ayant reçu des antalgiques au bloc = 77% en 2003) % Patients 1998 % Patients 1999 % Patients 2003 Infiltration ,5 Prodafalgan Acupan Profénid ,5 Topalgic Morphine ,5 Commentaires - En 2003, 2/3 des patients ont eu une analgésie «anticipée» au bloc opératoire. Ceci va dans le sens des recommandations de la SFAR sur la prise en charge de la DPO. - Les techniques d infiltrations par les anesthésiques locaux sont en augmentation (11,5% vs 3% en 1999). Il s agit essentiellement d infiltration d anesthésiques locaux après coelioscopie en gynécologie.

10 Évolution de nos pratiques en SSPI % Patients 1998 % Patients 1999 % Patients 2003 Titration morphine prescrite Titration effectuée 100 EN en SSPI Nbre d EN effectué 3,5 ± 2,5 EN effectuée à la sortie 64 EN < 4 à la sortie Titration morphine en SSPI (47 patients (42%) ont bénéficié de cette technique en 2003) EN initiale 7 ± 2 EN finale 3 ± 2 Commentaires - La titration morphine est réalisée pour 45% des patients. Ceci paraît légitime puisque les interventions à douleur forte ou modérée concernent 77% des patients. - Petite baisse du % de patients ayant des évaluations en SSPI (77% vs 90% en 1999). Ceci est lié à un «relâchement» qu il faut corriger, et peut-être aussi au fait que le nombre d ALR augmente et que les patients ayant eu une ALR sont le plus souvent pas ou très peu algiques en SSPI. - Près de 90% des patients ont un score de douleur (EN) < 4 à la sortie de la SSPI, ce qui indique une analgésie satisfaisante.

11 Évolution de nos pratiques dans les services % Patients 1998 % Patients 1999 % Patients 2003 Evaluation de la DPO Prodafalgan prescrit Acupan prescrit Profénid prescrit Topalgic prescrit Morphine SC prescrite PCA IV 0 5,5 (6 patients) PCA sur KT 0 2 (2 patients) Autres Observance des prescriptions dans les services en 2003 Dose prescrite / j (moy ± sd) Dose reçue / j (moy ± sd) % reçu en moyenne Perfalgan (g) 4 ± 0,5 2,6 ± 1,2 65 % Profénid (mg) 192 ± ± % Acupan (mg) 74 ± ± % Topalgic (mg) 380 ± ± % Morphine (mg) 25 ± 10 7 ± 7 28 % Commentaires - Dans les services, les patients sont plus évalués que par le passé (70% vs 57% en 1999). Cependant il existe une grande variabilité d un service à l autre (près de 100% en ORL contre moins de 37% en gynéco-obstétrique). De plus, on note un manque d homogénéité dans les outils d évaluation. - En ce qui concerne les antalgiques reçus par rapport aux antalgiques prescrits, l observance est moyenne en 2003, mais probablement lié au caractère multimodale de l analgésie (effet additif et/ou synergique des différentes molécules) avec un effet d épargne en antalgique. Cette pratique permet une analgésie satisfaisante au vu des résultats ci-dessous.

12 ENQUÊTE AUPRES DES PATIENTS Sur 110 patients, 81 (74%) ont ressenti une douleur même faible au cours des 24 premières heures postopératoires en 2003.

13 Score de douleur Score de douleur maximum sur les 24H % Patients % Patients % Patients Douleur faible (0-3) Douleur modérée (4 6) Douleur forte (7 10) Score de douleur à H24 % Patients % Patients % Patients Douleur faible (0-3) Douleur modérée (4 6) Douleur forte (7 10) Score de douleur moyen sur les 24H % Patients % Patients % Patients Douleur faible (0-3) DM DM 37 Douleur modérée (4 6) DM DM 60 Douleur forte (7 10) DM DM 3 Commentaires - En 2003, la douleur moyenne sur 24H se situe entre 0 et 3 pour 37% des patients et est < à 6 pour 97% des patients. - L intensité de la douleur maximum pour les premières 24H a diminué par rapport à 1999 : 50% (2003) vs 41% (1999) des patients ont un score < 6 au maximum de la douleur. À noter qu en 1998 ils n étaient que 38% à avoir un score < 6. - Ces résultats indiquent que les protocoles antalgiques mis en place procurent une analgésie satisfaisante et suffisante pour la plupart des patients.

14 Niveau de soulagement Niveau de soulagement apporté par les traitements antalgiques % Patients % Patients % Patients Soulagement faible (0-3) Soulagement modéré (4 6) Soulagement important (7 10) Niveau de soulagement attendu % Patients % Patients % Patients Soulagement faible (0-3) Soulagement modéré (4 6) Soulagement important (7 10) Délai d attente pour un antalgique % Patients % Patients % Patients min min min 1 4 1,5 > 60 min 3 3 1,5 Commentaires - Les patients estiment à 56%, avoir un soulagement important avec les traitements antalgiques administrés. - Les IDE répondent rapidement aux demandes d antalgique des patients, puisque près de 90% des patients attendent moins de 15 min. Ceci témoigne de leur implication dans la prise en charge de la DPO.

15 Effets secondaires 38% des patients ont eu des effets secondaires désagréables liés aux traitements antalgiques: - Nausées = 70% - Somnolence = 17% - Autres (difficultés pour uriner, prurit ) = 13% Commentaires Des effets secondaires désagréables liés aux traitements antalgiques sont survenus chez 38% des patients. Principalement des nausées (70% d entres eux). Les traitements en cause sont la morphine mais également l Acupan et le Topalgic. On pourrait réduire l incidence des nausées en ayant plus souvent recours aux AINS (qui restent peu prescrits : 11% des patients).

16 Niveau de satisfaction Satisfaction des patients pour la prise en charge de la DPO/Infirmières % Patients % Patients % Patients Satisfaction faible (0-3) 1 2 2,5 Satisfaction modérée (4 6) ,5 Satisfaction importante (7 10) Satisfaction des patients pour la prise en charge de la DPO/Médecins % Patients % Patients % Patients Satisfaction faible (0-3) Satisfaction modérée (4 6) Satisfaction importante (7 10) Commentaires La satisfaction des patients vis à vis de la prise en charge de la DPO par les infirmières restent forte : 84% ont une satisfaction importante contre 86% en En revanche, on constate une nette diminution de la satisfaction par rapport à la prise en charge par les médecins. Ils étaient 88% à avoir une satisfaction importante en 1999, contre 53% en Parmi les raisons invoquées par les patients, on retrouve un manque de disponibilité, d écoute et de dialogue de la part des médecins. Commentaires et suggestions des patients sur la prise en charge de la DPO. - Poursuivre les efforts entrepris. - Traitements parfois insuffisants. - Plus de disponibilité d information et de communication avec les patients (notamment de la part des médecins). - Améliorer le confort des lits.

17 Conclusions et perspectives Le programme d amélioration continue de la prise en charge de la DPO entrepris en 1998 est bien implanté à l hôpital Bichat-Claude Bernard. En 5 ans des progrès notables et constants ont été réalisés : information des patients, analgésie anticipée au bloc opératoire, évaluation de la douleur en SSPI et dans les services, analgésie multimodale, développement de la PCA.. Cependant il faudra poursuivre nos efforts et améliorer certains aspects de cette prise en charge, notamment réadapter nos protocoles d analgésie pour réduire l incidence des effets secondaires des traitements. La prescription plus large d AINS et le développement de l analgésie loco-régionale ont sans doute un intérêt dans ce sens. Enfin, si les patients restent satisfaits de la prise en charge de la douleur, l audit montre qu un effort doit être fait de la part des médecins pour être plus attentifs à leurs demandes et mieux communiquer avec eux.

18 ANNEXE 1 Modèle de questionnaires

19 Grille d évaluation des dossiers d anesthésie pour la prise en charge de la douleur post-opératoire des patients Avril 2003 Secteur : Étiquette patient : Date et heure d entrée en SSPI : Intervention : - Date : - Nature : - Classification du type de douleur (à remplir par l IADE) : voir Annexe Type d anesthésie : AG ALR Prise en charge de la douleur post-opératoire Oui Non Techniques d infiltration par AL ± morphine BLOC OPERATOIRE Administration d antalgique : - Perfalgan - Profénid - Acupan - Topalgic - Morphine

20 Prise en charge de la douleur post-opératoire Oui Non Titration morphine : - EN initiale (0-10) - EN en fin de titration Prescription d antalgique : - Perfalgan - Profénid - Acupan SSPI - Topalgic - Morphine titrée - Morphine SC - Autres (à préciser) :. Évaluation de la douleur : Nombre d évaluations Score de douleur à la sortie Score PCA en IV PCA sur cathéter

21 Prise en charge de la douleur post-opératoire Oui Non Suivi des prescriptions d antalgiques : - Perfalgan : Dose prescrite/dose reçue../.. - Profénid : Dose prescrite/dose reçue../.. - Acupan : Dose prescrite/dose reçue../.. - Topalgic : Dose prescrite/dose reçue../.. - Morphine : Dose prescrite/dose reçue../.. - Autres (à préciser) :../.. SERVICE DE CHIRURGIE Evaluation de la douleur : - EVA - EVS - EN - EC - Autres (à préciser) :..

22 Questionnaire de satisfaction de la prise en charge de la douleur postopératoire par les patients Avril 2003 Ce questionnaire anonyme est destiné à obtenir des informations sur la douleur que vous avez peut-être ressentie au cours de votre hospitalisation et sur la façon dont elle a été prise en charge. Il est recueilli par une personne qui n appartient pas au service dans lequel vous êtes hospitalisé. Cette personne peut vous aider à le remplir. Merci du temps que vous prenez pour répondre à ces questions. 1 ) Avez-vous ressenti une douleur même faible au cours des 24 heures qui ont suivies votre intervention? Oui Non Si vous avez répondu NON à cette première question, passez directement à la questions ) Quel chiffre décrit le mieux la douleur la plus intense que vous avez ressentie au cours des 24 heures qui ont suivies votre intervention? (entourez le d un cercle) pas de douleur douleur maximum 3 ) Quel chiffre décrit le mieux la douleur moyenne que vous avez ressentie au cours des 24 heures qui ont suivies votre intervention? (entourez le d un cercle) pas de soulagement soulagement total 4 ) Quel chiffre décrit le mieux la douleur que vous ressentez actuellement? (entourez le d un cercle) pas de soulagement soulagement total

23 5 ) Quel chiffre décrit le mieux le soulagement qu apporte le traitement contre la douleur? (entourez le d un cercle) pas de soulagement soulagement total 6 ) Le traitement que l on vous a donné contre la douleur a-t-il entraîné des effets secondaires désagréables : Oui Non Si oui, le(s)quel(s)? Nausées Somnolence Constipation Autres (difficultés pour uriner, démangeaisons... donnez des précisions) 7 ) Quel chiffre décrit le mieux l intensité de ce(s) désagrément(s)? (entourez le d un cercle) parfaitement tolérable absolument intolérable 8 ) Quel chiffre décrit le mieux votre satisfaction vis-à-vis de la façon dont les infirmières ont pris en charge votre douleur? (entourez le d un cercle) très mécontent entièrement satisfait 9 ) Quel chiffre décrit le mieux votre satisfaction vis-à-vis de la façon dont les médecins ont pris en charge votre douleur? (entourez le d un cercle) très mécontent entièrement satisfait

24 10 ) Combien de temps au maximum s est-il écoulé entre le moment où vous avez demandé un traitement contre la douleur et le moment où on vous l a administré? je n ai jamais demandé un traitement contre la douleur 15 min ou moins 15 à 30 min 30 à 60 min plus d une heure, précisez : 11 ) Si vous n étiez pas suffisamment soulagé, avez-vous demandé quelque chose d autre? Oui Non 12 ) Avez-vous eu une information sur la prise en charge de la douleur post-opératoire en consultation d anesthésie? Oui Non 13 ) Avant votre intervention ou au début de votre hospitalisation, les médecins ou les infirmières vous ont-ils informé et encouragé à signaler vos douleurs? Oui Non 14 ) Si vous n êtes pas satisfait de la prise en charge de votre douleur, pouvez-vous expliquer pourquoi? 15 ) Avez-vous des suggestions pour améliorer le traitement de la douleur dans notre établissement? 16 ) Quel niveau de soulagement attendez-vous d un traitement contre la douleur au cours d une hospitalisation? (entourez le d un cercle) pas de soulagement soulagement total