Rappel des recommandations du CNGOF 2009 :

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1 Rappel des recommandations du CNGOF 2009 : Tout compte rendu d examen échographique de grossesse gémellaire doit donner une information sur la chorionicité (en particulier au premier trimestre) (accord professionnel). Il est recommandé de porter le diagnostic de chorionicité d une grossesse gémellaire le plus précocement possible, car plus il est précoce, plus il est fiable (accord professionnel). Si le diagnostic de chorionicité au premier trimestre ne peut être effectué, la patiente doit être adressée à un échographiste référent d un CPDPN (accord professionnel). Les signes les plus pertinents (proches de 100 %) sont le compte des sacs gestationnels entre 7 et 10 SA ou la recherche du signe du lambda entre 11 et 14 SA (accord professionnel). Si le diagnostic de chorionicité a été établi au premier trimestre de la grossesse de manière appropriée et que la «photographie explicite de l image échographique ayant permis le diagnostic de la chorionicité» peut être fournie, ce diagnostic est posé de façon définitive et ne doit plus être remis en cause ultérieurement Détermination de la chorionicité et de l amniocité (Extrait et adapté de «Les Grossesses Gémellaires Edwin QUARELLO et al. Sauramps médical 2005, avec la permission de l auteur). La chorionicité sera établie principalement par : - Le compte des sacs gestationnels (surtout s il existe une ou des échos préalables) - Le signe du Lambda (au 1er trimestre) et le raccordement des membranes Le compte des sacs gestationnels peut avoir été réalisé préalablement à l inclusion de la patiente mais ne devra pas avoir été effectué avant 6 SA. Dans ce cas, c est la cliché illustrant les sacs gestationnels qui sera fourni. Avant ce terme, un sac peut être méconnu en cas de grossesse bichoriale. Les embryons seront comptés à partir de 7 SA. Les vésicules vitellines seront dénombrées entre 8 et 12 SA. La présence ou l absence d une membrane inter-amniotique ne sera jamais affirmée avant 9 SA. Une grossesse monoamniotique (et les complications qui s y rattachent) ne doit donc jamais être annoncée avant ce terme, et sans l utilisation de la sonde endovaginale.

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3 Le signe du «Lambda» et du «Twin Peak», spécifiques de grossesses bichoriales, ont été décrits à des périodes différentes. Ils apparaissent sous la forme d un triangle à base placentaire d aspect iso ou hypoéchogène par rapport à la masse tissulaire sous-jacente. Ils correspondent tous les deux à la projection triangulaire de tissu villositaire trophoblastique au niveau de la partie basale de la zone de réunion des plaques choriales. Cette projection nécessite l existence de deux feuillets choriaux en cours de fusion pour pouvoir s insinuer. Dans les grossesses monochoriales biamniotiques, le trophoblaste est situé sous un feuillet chorial unique et ne peut donc pas se projeter. Le raccordement de la membrane inter ovulaire se fait alors à angle droit, en forme de «T» au niveau de la plaque choriale. Parfois le raccordement des mebranes peut donner une image de «faux Lambda» car il n y a pas de tissu chorial qui s insinue entre les membranes. La présence du signe du Lambda assure le caractère bichorial de la grossesse avec une sensibilité proche de 100%. Il peut être retrouvé aux trois trimestres de la grossesse mais avec une fréquence décroissante entre le 1er et le 3e trimestre. La non visualisation du Lambda, et en conséquence, la visualisation du raccordement en T, a une valeur prédictive proche de 100% avec une forte sensibilité pour le diagnostic des grossesses monochoriales.

4 En conséquence l illustration de l image du raccordement des membranes avec une présence d un Lambda (grossesse bichoriale) ou au contraire un raccordement en T (grossesse monochoriale) doit être recherchée prioritairement. Le compte des masses placentaires est utilisable quel que soit le terme de la grossesse. Le constat de deux masses séparées évoque avec une forte probabilité le caractère bichorial. Cela est à pondérer avec l existence jusque dans 15 % des cas d un placenta monochorial bi partita pouvant faire poser à tort le diagnostic de grossesse bichoriale. La monochorionicité ne pourra pas être appréciée par la seule présence d une masse placentaire unique. La visualisation d une seule masse placentaire en mode 2D ne permet pas de faire la part entre une masse unique et deux masses fusionnées. Les sexes foetaux seront d utilité uniquement en cas de sexes opposés, affirmant ainsi la dizygocité et par la même la bichorionicité. Toutefois, ceci est peu utilisable au premier trimestre. La membrane inter-amniotique est plus ou moins fine. Elle correspond à l association de deux feuillets amniotiques et de deux feuillets choriaux en cas de grossesses bichoriales. Deux feuillets amniotiques la composent dans les grossesses monochoriales diamniotiques. La présence de 3 feuillets ou plus entre les deux fœtus permet d affirmer avec certitude la bichorionicité. Différentes études ont cherché à caractériser la chorionicité des grossesses gémellaires à partir des caractéristiques de cette membrane séparante. L impression subjective de membrane fine ou épaisse, ou la mesure de celle-ci (avec des seuils à 1,5 ou 2 mm) n est pas utilisable au premier trimestre.

5 Amnionicité : Toutes les grossesses bichoriales sont par définition biamniotique. Dans les grossesses monochoriales. L amnionicité sera établie par : - La visualisation d une membrane inter amniotique et ses caractéristiques - Le compte des vésicules vitellines et la visualisation du coelome extraembryonnaire - L enroulement et/ou l étranglement des cordons dans les grossesses monoamniotiques, les jumeaux conjoints La présence d une membrane inter amniotique signe le caractère biamniotique du placenta. A l inverse, la non visualisation de cette membrane ne permet pas d affirmer avec certitude le caractère monoamniotique. En effet, un examen trop précoce (< 8 SA) ou des conditions techniques difficiles (patiente obèse) peuvent rendre la membrane inter amniotique difficilement visualisable. Le coelome extra-embryonnaire est un outil précieux. Il correspond à un espace anéchogène délimité en dehors par un chorion épais et échogène et en dedans par l amnios mince. Il est repéré par la présence des vésicules vitellines dont le nombre correspond aux nombres de sacs amniotiques. Deux vésicules vitellines seront visualisées en cas de grossesse monochoriale biamniotique, une seule en cas de grossesse monochoriale monoamniotique. Elles sont situées, ou non, dans un même espace échographique selon le caractère mono ou bichorial. Le caractère monoamniotique d une grossesse ne sera affirmé que par la présence de signes indirects tels l enroulement ou l étranglement des cordons ombilicaux visualisés en mode 2D ou au Doppler couleur. La présence de jumeaux conjoints implique également la

6 monoamnionicité de la grossesse. En l absence des signes décrits précédemment, une proximité permanente entre les deux jumeaux attirera notre attention. En aucun cas, il ne faut se contenter d utiliser un seul de ces outils mis à notre disposition pour établir le diagnostic de chorionicité et d amniocité. Leur utilisation combinée accroît la sensibilité du diagnostic. Critères de qualité pour la réalisation des mesures biométriques :