Calendrier vaccinal du Prematuré. J. Gaudelus, R.Cohen,Y.Aujard JPP 3 octobre 2014

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1 Calendrier vaccinal du Prematuré J. Gaudelus, R.Cohen,Y.Aujard JPP 3 octobre 2014

2 Augmentation du risque des maladies infectieuses chez les prématurés > 20 % des grands prématurés (< 33 S) seront ré-hospitalisés au cours de la 1 ère annéepathologies infectieuses +++ Compétences immunitaires ƒ de la maturation Prénatale : chaque semaine d'âge gestationnel voit augmenter les réponses aux antigènes Postnatale : exposition aux ag de l'environnement vitesse comparable à celle de l enfant à terme Les Ac maternels transmis essentiellement pendant le 3 éme trimestre. Coefficient de transfert des anticorps maternels est de 0,1 entre 17 et 22 SA, 0,5 entre 28 et 30 SA >1 à terme 2 Bonhoeffer j et al Arch Dis Child 2006,91, Van den Berg JP et al Ped Inf Dis J 2010,9,801-5

3 Augmentation du risque des maladies infectieuses chez les prématurés Maladies pouvant être prévenues par les vaccins Coqueluche Plupart des décès : (<3 mois +++) non vaccinés Etude française (105 enfants hospitalisés en réanimation pédiatrique), prématurés 1/3 tiers des coqueluches 10 % des hospitalisations Guillois B Med Mal Infect 1995;25(S3),1272 Pneumocoque Grand prématuré OR : 9,1 (moins de 32 semaines) Shinefield Pediatr Infect Dis j 2002;21,182 Hib RR : 1,5 (IC95 % : 0,9 à 2,6) Heath Arch Dis Child. 2003;88:206 Dans une étude menée en France de 2001 à 2006, le premier facteur de risque de méningites à Hib est la prématurité Pop-Jora Arch Pediatr 2008 ;15, (S148 3

4 Immunogénicité des différentes valences vaccinales Comparaison Préma vs Terme Etudes relativement peu nombreuses La tres grande majorité des études ont comporté 3 injections en primovaccination nombre relativement restreint de malades Les âges gestationnels varient d une étude à l autre, (< 33 SA) 4

5 Vaccination des prématurés Pentavalent 2, 3, 4 mois 50 prématurés AG = 28,5 S.A./60 nnés à terme Tous les enfants taux AC protecteur DTP Slack et al, Arch Dis Child 2005, 90,

6 Vaccination des prématurés Pentavalent 2, 3, 4 mois 50 prématurés AG = 28,5 S.A. Tous les enfants taux AC protecteur DTP Réponses au vaccin Coqueluche > 80 % Slack et al, Arch Dis Child 2005, 90,

7 Vaccination des prématurés Infanrix Quinta 2, 3, 4 mois MGT Terme 54 p Prémas 130 FHA 59,8 (48,7 73,4) p = 0,46 54,7 (48,2 62,1) PRN 86,6 (64,9 115,4) p = 0,77 82,6 (70,1 97,3) PT 33,4 (28,2 39,5) p < 0, (18,4 23,9) Slack MH et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004, 89, F57-60

8 Schloesser L. et al, Pediatrics 1999, 103, p. e60 8

9 Vaccination des prématurés Hib 107 prématurés < 32 S.A. Infanrix Quinta 2, 3, 4 mois Terme p Préma MGT 0,81 µg/ml (0,52 1,25) p < 0,001 0,27 µg/ml (0,21 0,35) 0,15 µg/ml 80 % p < 0, % 1 µg/ml 46 % p < 0, % Slack MH et al. J Inf Dis 2001, 184,

10 Vaccin pneumocoque conjugué : Séroconversion comparable après 3 doses pour les 7 sérotypes prématuré à terme B 23F 14F 18C 19F 9V 4 Shinefield et al, Pediatr Infect Dis J, 2002;21:

11 Vaccination des prématurés PCV 7 68 prématurés (AG = 30 S.A.) 69 à terme Taux d'ac significativement plus faibles chez les prématurés à 2 mois (pré-vaccinaux = AC maternels) à 5 mois (post-vaccinaux) Taux considérés comme protecteurs 4 semaines après la 3 ème dose pour 6 des 7 sérotypes 6 B 41 % taux 0,35 µg/ml Induction d'une mémoire immunitaire Ruggeberg et al, Vaccine 2007, 25,

12 PRÉMATURÉS Réponses aux antigènes du calendrier vaccinal Hépatite B Prématurés Nnés à terme a 2000g > 2000 g n % séroconversion 3 injections 79 % 91 % 100 % MGT mui / ml LAU Y.L. et al, J Pediatr 1992, 121,

13 Vaccination des prématurés Vaccins pentavalents et vaccin hexavalent peuvent etre Utilisés chez le prematuré Hexavalent 2, 4, 6 mois 94 prématurés (24 à 36 S.A.) AG moyen 31,1 ± 3,45 PN moyen g ± nouveau-nés à terme Tous les enfants ont des taux protecteurs DTP (1, 2, 3) Réponse au vaccin Coqueluche = 98,9 % HIb = 0,15 = 92,5% ; 1 = 76,3% HepB = 93,4% Omenaca F, Pediatrics 2005, 116,

14 Vaccination des prématurés 41 prémas < g < 30 S.A. Grippe 41 à terme 2 doses vaccins trivalents de 6 à 17 mois Prémas n = 36 Terme n = 33 GMT Tx > 1/32 H1 Post-dose / /363 p = 0,03 P = 0,02 1/91 1/189 B /51 p = 0,02 1/10 B 85 % p = 0,04 60 % D angio CT et al PIDJ 2011,30,570-4

15 Comparaison (Préma vs Terme) de l immunogénicité des différentes valences vaccinales % de sujets considéré comme séroptotègés Tétanos = Diphtérie = Polio = Coqueluche ou Hib Pneumo ou Hépatite B ou GMT 15

16 Immunogenicité moindre chez les grands prématurés pour certaines valences Passage à 2 doses possibles sans risque? Protection suffisante? Moins bonne réponse immunitaire après le rappel de 11 mois? QUID des vaccinations précoces Avant la sortie du service de néonatologie Avant 2 mois (6 semaines) 16

17 Compter sur l effet troupeau HIB Sérotypes du Prevenar 7 Coqueluche bonne couverture vaccinale du nourrisson recommandation du cocooning et des jeunes adultes depuis plusieurs années nombreux cas de coqueluche chez les jeunes nourrissons Vaccination des femmes enceintes? les grands prématurés ne bénéficieraient qu en partie de l effet attendu du fait du faible passage d anticorps maternels Certains sérotypes du pneumocoque Perte de confiance vis à vis des vaccins Imprudent de fonder la protection des prématurés principalement sur l effet de groupe et la couverture vaccinale 17

18 Age Propositions du GPIP pour les <33 S Vaccins faisant parti du calendrier vaccinal et recommandés pour tous Vaccins recommandés pour des groupes à risque 0 mois Hépatite B + immuno grobuline si mère HBS Vaccins supplémentaires proposés par InfoVac 2 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 BCG SSI Rotavirus* 3 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 (Rotavirus)* 4 mois Hexavalent*$ + Prevenar 13 Rotavirus* 6 mois Grippe$ 7 mois Grippe$ 11 mois Hexavalent*$ + Prevenar mois ROR$+Méningocoque C* 15 mois *Pentavalent pour les familles refusant la vaccination hépatite B $ Des firmes différentes produisent ces vaccins 18 3 doses sont recommandées pour le Rotateq, 2 pour le Rotarix

19

20 PREMATURES Tolérance des vaccinations Chez les moins de 33 semaines Apnées, bradycardies, désaturation ou besoins en O 2 Après immunisation 63 % vs 13 % Symptômes persistant absence de symptômes P < Apnée OR = 8,3 IC 95 % = 1,7 40,3 p = 0,0091 Bradycardie OR = 4,9 IC 95 % = 1,8 13,3 p = 0,0021 Désaturation OR = 5,4 IC 95 % = 1,6 18,8 p = 0,0078 Facteurs de risque : faible AG,instabilité clinique,presence d apnée avant vaccination Pfister et al, J Pediatr 2004, 145,

21 Vaccination des prématurés Moins de 33 S.A. ou < g vacciner sous monitoring 48 h avant la sortie jours Si enfant parfaitement stable, on peut avancer à 45 jours. Si EI à la première dose, 2 ème dose sous monitoring (ré-hospitaliser). Risque de récidive = 20 % Si pas d EI, 2 ème dose à la maison. Si suffisamment stable pour être à domicile avant 60 jours, pas de précaution particulière. 21

22 Vaccination des prématurés Vaccination de l entourage Vérifier et mettre à jour les vaccins de l entourage Coqueluche (adulte Derniere vaccination de plus de 5 ans) Ou si plus de 10 ans apres vaccination Coq à l age adulte) Parents, fratrie, nounou Grippe Les deux premiers hivers Pneumocoque Fratrie de moins de 2 ans Hæmophilus b Fratrie de moins de 5 ans Rougeole : (2 doses à tous les sujets nés depuis 1980) 22

23 Conclusion Chez les premas de moins de 33 semaines Âge chronologique : dès 2 mois Calendrier vaccinal : ( 2,3,4, 11 mois) Hexavalent (Pentavalent) +Pneumocoque Grippe à partir de 6 mois RRO + MCC 12 mois Rotavirus : 2,3,(4) mois BCG si à risque avant la sortie Monitoring pour la 1 ère vaccination chez les moins de 33 semaines Vaccination de l entourage 23

24 Goveia MG et al PIDJ 2007,26,

25 Omenaca F et al PIDJ 2012,31,

26 26

27 Vaccin BCG : - Vaccination dès la naissance si AG > 34 SA - Réponse semblable aux NN à terme 16 Nb NN SA 38-40SA mm 2-3mm 4-5mm 6-7mm 8-9mm IDR Thayyil-Sudhan, Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1999;81:F

28 VACCIN GRIPPE PREMATURE Morbidité augmentée Taux d'hospitalisation augmenté si atteinte cardio-pulmonaire Mortalité 10 % Groothuis JR et al Vaccine,1992,10, ex-premas +MPC vs 18 nourrissons nés a terme 6 et 20 semaines apres vaccination Immunogénicité Tolérance bonne humorale cellulaire 28

29 Vaccination des prématurés RRO Faible taux d AC maternels transmis Rapide decroissance des AC transmis Augmentation du risque d infection Peu de données d immunogenicité avant 12 mois Immunogenicité plus faible à 9 mois qu à 12 mois Meme en absence d AC maternels 29

30 Vaccination des prématurés RRO Comme pour les enfants nés à terme 1ere dose à 12 mois Si vaccination necessaire avant 12 mois (voyage en pays endemique,contage,) Utiliser le vaccin monovalent : Rouvax (à completer par 2 vaccins triples à partir de 12 mois) 30

31 Vaccination des prématurés Vaccin Meningo C conjugué Recommandée à l age de 12 mois Possible avant 12 mois si necessaire (données disponibles apres 3 doses à 2,3,4 mois MGT AC bactericides de 2,51 à 1245,1 p=0,0001 et 100 % avec tx AC bactericides Plus de 1/8 Slack MH et al Arch Dis Child 2005,90, Immunogenicité comparable à celle des Nnés à terme Collins CL et al PIDJ 2005,24,

32 Vaccination des prématurés Retard à la vaccination 87 enfants nés en 2000 avant 33 S.A. Poids moyen g Evalués à 6 mois et à 2 ans A 6 mois : 43 % avaient reçu 3 doses de Pentavalent A 2 ans : 99 % = 3 doses 83 % = 4 doses RRO effectué en moyenne à 15 mois Première injection à l hôpital = 15 % Pinquier D et al, Arch Pediatr 2009, 16,