Formulaire de demande
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- Nathalie Larose
- il y a 7 ans
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1 Formulaire de demande Tous les champs sont obligatoires. Renseignements généraux Nom de l organisme Date de création de l organisme (AAAA-MM-JJ) Numéro d enregistrement auprès de l Agence du revenu du Canada Inscrire sous la forme XXXXXXXXXRR0001 Comment peut-on caractériser votre organisme Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent Arts et culture Développement social et communautaire Éducation Environnement Octroi de subvention et collecte de fonds Santé et hôpitaux Sport et loisirs Votre organisme est-il subventionné par Centraide Oui Non fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 1
2 Principale personne-ressource Nom Titre Téléphone Courriel Adresse de l organisme Numéro civique Nom de rue Ville Province Code postal Site web fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 2
3 Renseignements sur l organisme Comment avez-vous appris l existence de notre fondation? Mission et objectifs de l organisme Liste des activités, programmes et services offerts Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent Accompagnement et répit Activités artistiques Activités éducatives Aide aux devoirs Camps d été Camp de jour Halte-garderie Soutien à la famille Stimulation fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 3
4 Description de la clientèle de l organisme Catégories d âge Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent Enfants 0-5 ans Enfants 6-12 ans Jeunes ans Jeunes adultes ans Adultes Familles Combien de jeunes bénéficieront du projet? Situation physique, sociale et économique Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent Déficience physique et/ou intellectuelle Difficulté scolaire et/ou décrochage scolaire Familles monoparentales Immigration Mères adolescentes Pauvreté Troubles envahissants du développement (TED) fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 4
5 Projet soumis par votre organisme À des fins de référence, veuillez fournir un nom pour désigner votre projet Le soutien de la fondation evenko est principalement axé sur la pratique des arts de la scène L incidence de votre initiative dans ces domaines sera-t-elle importante? Oui Non À quel domaine votre demande s apparente-t-elle? Musique (chant et instruments) Humour Théâtre Danse Cirque Technique de scène Veuillez décrire votre projet En termes généraux, mais concis, expliquez-nous votre projet. Dites-nous ce que vous prévoyez faire et pourquoi. Dans la mesure du possible, faites-le sous forme d énumération (avec points vignettes) fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 5
6 Description de la clientèle cible Veuillez cocher tous les choix qui s appliquent Enfants 0-5 ans Enfants 6-12 ans Jeunes ans Jeunes ans Problématique de santé Problématique sociale Résultat escompté Dites-nous, sous forme d énumération, de quelle façon ce projet profitera à la communauté. Quelles en seront les conséquences positives? Indiquez le résultat le plus important que vous espérez obtenir. Soyez précis. fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 6
7 Indicateurs Fournissez jusqu à trois indicateurs mesurables qui permettront de déterminer si le projet a obtenu le résultat désiré. Veuillez indiquer comment vous mesurerez l impact de votre projet; sur quoi vous baserez votre évaluation des résultats de votre projet pour en déterminer le succès. Soyez précis. Premier indicateur Deuxième indicateur Troisième indicateur fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 7
8 Budget du projet soumis Quelle est la contribution financière demandée à la fondation. Spécifiez le montant. Expliquez à quoi servira cet argent. Quel est le budget total du projet? Combien avez-vous déjà amassé? D autres partenaires participeront-ils au financement de votre projet? Oui Non Veuillez dresser la liste de vos principaux partenaires et mentionnez leurs contributions. Partenaire confirmé Partenaire confirmé Partenaire confirmé Combien de personnes rémunérées sont affectées au projet? Combien de bénévoles sont affectés au projet? fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 8
9 Revenus Subvention fédérale Subvention provinciale Subvention municipale Contribution des bénéficiaires Dons privés Total des revenus fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 9
10 Dépenses Matériel d activité Équipement spécialisé et/ou adapté Inscription et/ou frais de participation Total des dépenses fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 10
11 Documents à produire en annexe Joindre votre documentation. Lettre de présentation de votre demande sur papier en-tête officiel de l organisme. Soumission(s) détaillée(s) pour achat de matériel, équipement ou offre de service Vos états financiers vérifiés les plus récents. Budget de l organisme pour l année en cours. Rapport annuel d activités de l organisme. Pour toute question concernant les demandes de don, veuillez communiquer par courriel : fondation@evenko.ca Veuillez faire parvenir votre demande complétée par la poste : fondation evenko 1275 Saint-Antoine Ouest Montréal, Québec H3C 5L2 fondation evenko pour le talent emergent Formulaire de demande 11
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