Déclaration d accident
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- Salomé Giroux
- il y a 7 ans
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1 Déclaration d accident Le sinistre doit être déclaré DANS LES 5 JOURS de sa survenance, Conformément à la Loi du 13/07/1930 Imprimé à utiliser pour tout accident mettant en cause un aéronef A retourner à : AIR COURTAGE ASSURANCES Hôtel d Entreprise «Pierre Blanche» - Allée des Lilas BP ST VULBAS CEDEX Tel Fax Afin d accélérer la prise en charge du sinistre, merci de joindre à cette déclaration les documents suivants : - La copie de la demande de licence assurance adressée au RSA - la copie de la licence de pilote - la copie du certificat de navigabilité Renseignements sur l assuré. Date de Naissance... Renseignements sur l accident Date de l accident :... Heure de l accident :... Lieu de l accident :... Code Département :... Nom et Adresse du Propriétaire de l aéronef : Constructeur :... Marque :... Immatriculation :... N de série :... Année de fabrication :... Monoplace Biplace Triplace Quadriplace Endroit où se trouve l appareil :... Personne à contacter :... Nom :... Prénom :... Téléphone :... Fax ou mail :...
2 Déclaration circonstanciée de l accident (causes et circonstances) :
3 Renseignements sur le pilote : Situation de famille : Marié Célibataire Veuf Union libre /Concubin/ PACS Nombres d enfants à charge :... Profession :... Personnes à contacter en cas d hospitalisation ou de décès : Lien avec l assuré : époux(se) concubin(e) fils fille ami amie autre Afin de gérer le plus rapidement possible le dossier sinistre, merci de joindre à cette déclaration :
4 Renseignements sur le(s) passager(s) : 1 er PASSAGER Personnes à contacter en cas d hospitalisation ou de décès : Lien avec l assuré : époux(se) concubin(e) fils fille ami amie autres 2 ème PASSAGER
5 Personnes à contacter en cas d hospitalisation ou de décès : Lien avec l assuré : époux(se) concubin(e) fils fille ami amie autres 3 ème PASSAGER : Personnes à contacter en cas d hospitalisation ou de décès : Lien avec l assuré : époux(se) concubin(e) fils fille ami amie autres
6 Renseignements sur le(s) tiers 1 er TIERS Description des dommages : Montant estimatif des dommages:.... le(s) devis ou la(les) facture(s) des dommages 2 ème TIERS Description des dommages :... Montant estimatif des dommages:.... le(s) devis ou la(les) facture(s) des dommages
7 Témoins ayant vu l accident: 1 NOM, Prénom et adresse complète :... Profession ou Qualité :... Téléphone :... 2 NOM, Prénom et adresse complète :... Profession ou Qualité :... Téléphone :... Renseignements sur l (les) autorité(s) intervenue(s) N du procès verbal de gendarmerie ou de police :... Fait à... Le... Signature :
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