Évaluation et traitement des atteintes cognitives chez les adultes souffrant de troubles de l humeur : récupération fonctionnelle

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1 VOLUME 2, NUMÉRO 4 MD CURRENT CLINICAL TOPICS FROM LEADING RA SPECIALISTS ACROSS CANADA AND AROUND THE UNE WORLD RESSOURCE INVITED ÉDUCATIVE BY POUR THE LES REBECCA MÉDECINS MACDONALD DE L ASSOCIATION CANADIENNE CENTRE FOR POUR ARTHRITIS LE TRAITEMENT AND DES TROUBLES AUTOIMMUNE ANXIEUX ET DISEASE DE L HUMEUR Évaluation et traitement des atteintes cognitives chez les adultes souffrant de troubles de l humeur : récupération fonctionnelle Par Vina M. Goghari, Ph.D., RPsych, et Glenda M. MacQueen, M.D., Ph.D., FRCPC Le trouble dépressif majeur (TDM) et le trouble bipolaire (TB) comptent parmi les dix maladies mentales ou physiques les plus débilitantes en termes de nombre d années de vie en bonne santé perdues en raison d une maladie 1. Ces troubles ont un impact économique majeur en raison des coûts de santé et de la perte de productivité au travail qu ils entraînent 2. Le TDM et le TB sont tous deux associés à des atteintes cognitives qui contribuent à une plus faible récupération fonctionnelle 3-5. L évaluation et le traitement des atteintes cognitives sont donc un élément important de la récupération dans les troubles de l humeur. Dans le présent numéro de Les troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques, nous examinons les tests neuropsychiatriques utilisés pour mesurer les atteintes cognitives associées au TDM et au TB ainsi qu un éventail d options de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Étude de cas Une réceptionniste âgée de 35 ans souffrant de trouble bipolaire I qui s est rétablie récemment d un épisode dépressif continue de présenter des difficultés cognitives notables (mémoire, attention, accomplissement de tâches multiples) qui sont une source de problèmes au travail. Son psychiatre l oriente vers un neuropsychologue pour une évaluation complète. Évaluation neuropsychologique Les objectifs de l évaluation neuropsychologique sont de faciliter le diagnostic différentiel, d examiner les effets des troubles neurologiques, médicaux et émotionnels sur la cognition et le comportement dans le contexte des facteurs biopsychosociaux, et de surveiller le fonctionnement de la personne dans le temps. Finalement, ces informations sont utilisées pour déterminer les forces et les faiblesses cognitives de la personne, afin de faciliter la planification du traitement. Les avantages des tests neuropsychologiques incluent la facilité d utilisation, leur standardisation, l utilisation d échantillons normatifs aux fins de comparaison et leur fiabilité et leur validité documentées. En plus d être utilisés dans des contextes cliniques, de nombreux tests neuropsychologiques sont utilisés dans la recherche pour mesurer divers domaines du fonctionnement cognitif. Tests neuropsychologiques fréquemment utilisés Le tableau 1 contient des informations sur de nombreux instruments de mesure examinés ci-dessous. L intelligence est «une faculté mentale très générale qui entre autres permet de raisonner, de planifier, de résoudre des problèmes, de penser abstraitement, de comprendre des idées complexes, d apprendre rapidement et d apprendre de l expérience». Elle a une importance pratique, étant donné que l on a constaté que ces aptitudes sont fortement associées à la réussite scolaire, au succès professionnel et même à la longévité 6. L échelle d intelligence de Wechsler pour adultes Quatrième édition (Wechsler Adult Intelligence Scale Fourth Edition; WAIS- IV) est un instrument de mesure de l intelligence fréquemment utilisé, et l intelligence prémorbide est généralement mesurée au moyen du National Adult Reading Test (NART/NART-Revised). Les outils de dépistage cognitif mesurent l atteinte cognitive générale, et nombre d entre eux ont été spécifiquement développés pour dépister et évaluer la démence. Dans une évaluation neuropsychologique, ces tests seraient probablement utilisés conjointement à d autres tests. Les outils de mesure fréquemment utilisés sont le mini-examen de l état mental (Mini-Mental State Examination) ou le test d estimation cognitive de Montréal (Montreal Cognitive Assessment ; MoCA) plus sensible comme outils de dépistage d une atteinte cognitive, et l échelle d évaluation de la démence-2 (Dementia Rating Scale 2) et la batterie répétable de tests pour l évaluation de l état neuropsychologique (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) sont des outils de mesure plus exhaustifs. Disponible sur Internet à Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur Membres exécutifs du Conseil consultatif du CANMAT Sagar V. Parikh, M.D., FRCPC Président chargé de l éducation, Toronto Rédacteur, Troubles de l humeur et de l anxiété Conférences scientifiques sagar.parikh@uhn.ca Raymond W. Lam, M.D., FRCPC Président exécutif, Vancouver Sidney H. Kennedy, M.D., FRCPC Président du groupe chargé de la dépression, Toronto Lakshmi N. Yatham, MBBS, FRCPC, MRCPsych (R.-U.) Président chargé des troubles bipolaires, Vancouver Jitender Sareen, M.D., FRCPC Président du groupe chargé de l anxiété, Winnipeg Roger S. McIntyre, M.D., FRCPC Président Développement commercial et de la recherche, Toronto Roumen Milev, M.D. Ph.D., FRCPsych, FRCPC Président Conférences internationales, Kingston Membres du Conseil d administration du CANMAT Serge Beaulieu, M.D., Ph.D., FRCPC Montréal Glenda MacQueen, M.D. Ph.D., FRCPC Calgary Diane McIntosh, M.D., FRCPC Vancouver Arun V. Ravindran, M.B., Ph.D., FRCPC Toronto Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur Bureau de l éducation Salle 9M-329, Toronto Western Hospital 399, rue Bathurst (Toronto) Ontario CANADA M5T 2S8 Le CANMAT ou Association Canadienne pour le Traitement des Troubles Anxieux et de l Humeur est un organisme de recherche indépendant dont les membres sont issus de plusieurs universités canadiennes. L objectif final du CANMAT est d améliorer la qualité de vie des personnes souffrant de troubles de l humeur et de l anxiété, par des projets et des registres de recherches novatrices, le développement de programmes d éducation fondés sur des données probantes et les meilleures pratiques et l élaboration de lignes directrices/politiques.

2 Tableau 1: Tests neuropsychologiques pour adultes fréquemment utilisés pouvant être pertinents pour les troubles de l humeur Domain Intelligence Échelle d intelligence pour adultes de Wechsler IV (QI global et 4 indices) Compréhension verbale Raisonnement perceptif Mémoire de travail Vitesse de traitement National Adult Reading Test (NART/NART-Revised) Description Composée de 10 sous-tests principaux et de 5 tâches supplémentaires Similitudes : raisonnement verbal abstrait Vocabulaire : capacité de comprendre et d exprimer verbalement des mots Information : connaissances générales Compréhension : capacité d appliquer des règles sociales abstraites Cubes : perception spatiale, résolution de problèmes abstraits visuels Matrices : résolution non verbale de problèmes abstraits, raisonnement inductif/spatial Puzzles visuels : raisonnement spatial Images à compléter : perception visuelle des détails chronométrée Arrangement d images : raisonnement quantitative et analogique Mémoire de chiffres (en ordre direct, inverse) : attention, contrôle mental Arithmétique : attention lors de résolution de problèmes mathématiques Séquence lettres-chiffres : attention, contrôle mental Recherche de symboles : perception visuelle, vitesse de lecture Code : coordination visuo-motrice, vitesse motrice/mentale, mémoire de travail Annulation : vitesse visuo-perceptuelle Mesure l intelligence prémorbide. Lire à haute voix une série de 50 mots qui peuvent être irréguliers en termes de correspondances graphème-phonème. Dépistage des atteintes cognitives/des démences Mini-examen de l état mental ou test d estimation cognitive de Montréal Échelle d évaluation de la démence 2 Batterie répétable pour l évaluation de l état neuropsychologique Attention et fonctionnement exécutif Test de performance continue de Conners II Le test des traces Test de classement de cartes de Wisconsin Test des mots de couleur de Stroop Tour de Londres Fluence verbale Fluence verbale catégorielle ou sémantique Fluence lexicale ou phonétique Test de fluence figurale de Ruff Mémoire Échelle de mémoire de Weschler IV Tâches d apprentissage verbal d une liste Figure complexe de Rey-Osterrieth Tests sous forme de bref questionnaire en 30 points utilisés pour dépister une atteinte cognitive (p. ex., la démence). Évaluent l orientation dans le temps et l espace, l attention et le calcul, le rappel, le langage, la répétition et les ordres complexes. Mesure le niveau global du fonctionnement cognitif. Consiste en 5 sous-échelles, qui fournissent des informations additionnelles sur des compétences particulières : attention, initiation/persévération, construction, conceptualisation et mémoire. Pour la détection et la caractérisation neurocognitive de la démence, mais est également utile pour d autres troubles entraînant une atteinte cognitive. Évalue la mémoire immédiate et différée, la construction visuo-spatiale, le langage et l attention. Mesure l attention et l impulsivité. Test informatisé qui consiste à appuyer sur un bouton pour toutes les lettres qui sont présentées en série sur l écran d un ordinateur excepté un X. La partie A mesure l attention visuelle et consiste à relier les cercles contenant des chiffres séquentiellement. La partie B mesure en plus le changement de tâches et consiste à relier des cercles contenant des chiffres et des lettres séquentiellement, mais en ajoutant une composante supplémentaire qui consiste à alterner les chiffres et les lettres. Mesure le changement de stratégie de classement et la persévération. Consiste à classer des cartes en fonction de différents paramètres (forme, couleur, nombre) présents pour toutes les cartes sur la base du commentaire de l examinateur (correct/incorrect) et le principe de classement de carte change après qu un certain nombre de bonnes réponses ont été obtenues. Mesure l attention et le contrôle cognitif (i.e., capacité d inhiber une réponse automatique en faveur d une réponse pertinente à une tâche). Lire à haute voix une liste de mots identifiant des couleurs et une liste de mots identifiant des couleurs imprimés dans des couleurs différentes. Troisième liste lire à haute voix la couleur dans laquelle un mot est imprimé, en ne tenant pas compte du mot, lorsque le nom de couleur imprimé diffère de la couleur dans laquelle il est imprimé. Mesure la capacité de planification et de résolution de problèmes. Deux séries de boules et de planches surmontées de tiges sont présentes, selon deux schémas différents. Consiste à recréer le même schéma de boules sur la planche que celui des examinateurs en effectuant le nombre de déplacements minimum nécessaires pour repositionner les boules. Deux types différents sémantique et catégoriel mesure la production spontanée d information verbale Énumérer tous les mots dans une catégorie spécifique (p. ex., animaux) en 60 secondes Énumérer tous les mots qui commencent par une certaine lettre (p. ex., F, A, S) en 60 secondes Mesure la production spontanée de schémas uniques. Relier des points pour former différents schémas. Inclut 7 sous-tests : examen spatial supplémentaire, symboles, mémoire de construction, examen d habileté cognitive générale, mémoire logique, associations verbales appariées et reproduction visuelle. La performance est indiquée par 5 scores indiciels : mémoire auditive, mémoire visuelle, mémoire de travail visuelle, mémoire immédiate et mémoire différée. Mesure l apprentissage et la mémoire verbale. Dans toutes les tâches d apprentissage d une liste, une liste de mots est présentée à la personne et on lui demande de se rappeler les mots immédiatement et après un court et long délai. Mesure la mémoire visuo-spatiale ainsi que le fonctionnement exécutif (planification, organisation). Reproduire un dessin ayant des lignes compliquées immédiatement de mémoire et après un laps de temps, et le copier

3 Attention et fonctionnement exécutif. L attention est un domaine de la cognition qui implique de se concentrer sur certains aspects de l environnement. Le fonctionnement exécutif est un domaine de la cognition qui inclut des processus, tels que la mémoire de travail, la planification, l inhibition, la souplesse mentale et le contrôle des actions 7. Les outils de mesure fréquemment utilisés dans ce domaine incluent : le test des tracés (Trail Making Test), le test de performance continue de Conner (Conner s Continuous Performance Test), le test de classement de cartes du Wisconsin (Wisconsin Card Scoring Test), le test des mots en couleurs de Stroop (Stroop Color-Word Test), le test de la tour de Londres (Tower of London), la fluence verbale (Verbal Fluency) et la fluence figurale de Ruff (Ruff Figural Fluency). La mémoire est le processus par lequel l information est encodée, stockée et récupérée. Elle est évaluée dans les domaines verbaux et visuels. Les outils d évaluation incluent l échelle de mémoire de Wechsler-Quatrième édition (Wechsler Memory Scale-Fourth Edition), le test d apprentissage verbal d une liste (Verbal List Learning Task) (p. ex. le test d apprentissage audio-verbal de Rey (Rey Auditory Verbal Learning Test), le test d apprentissage verbal de Hopkins-R (Hopkins Verbal Learning Test-R), le test d apprentissage verbal de Californie-II (California Verbal Learning Test-II) et le test de la figure complexe de Rey-Osterrieth (Rey-Osterrieth Complex Figure). Limites des tests neuropsychologiques Bien que les tests neuropsychologiques aient de nombreux avantages, il convient de signaler qu ils ont certaines limites. Tout d abord, la plupart des tests neuropsychologiques ne mesure pas un seul domaine cognitif et peuvent donc ne pas mesurer une atteinte spécifique. Par exemple, bien que le test des tracés, partie B soit fréquemment considéré comme une mesure du changement de tâches, il mesure également l attention visuelle, la vitesse de traitement et la mémoire de travail parmi d autres processus. Par conséquent, les problèmes dans la réalisation de ces tâches peuvent être représentatifs d une atteinte généralisée qui est souvent présente dans les échantillons psychiatriques plutôt que d une atteinte spécifique. Deuxièmement, les échantillons normatifs utilisés à titre de comparaison pour nombre de ces tests peuvent différer largement quant aux individus inclus dans l échantillon et la représentativité de l échantillon. Enfin, les différences dans la motivation entre les sujets présentant une atteinte et les sujets dans l échantillon normatif pourraient également expliquer les différences dans les scores. Pour éviter certaines de ces lacunes, les chercheurs utilisent souvent des tâches cognitives qui ont été développées expérimentalement pour exploiter un processus spécifique en faisant en sorte qu elles aient le même niveau de difficulté dans les conditions expérimentales et de contrôle. Par exemple, les initiatives intitulées Cognitive Neuroscience Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia (CNTRICS; edu/index.shtml) et Cognitive Neuroscience Test Reliability And Clinical applications for Schizophrenia (CNTRACS; edu/publications.shtml) ont été compilées pour être utilisées dans la recherche translationnelle en vue d améliorer l issue chez les patients atteints de schizophrénie. Certaines des tâches recommandées pour la recherche sur la schizophrénie peuvent également être appropriées pour les troubles de l humeur. Revue de la cognition dans le trouble dépressif majeur (TDM) et le trouble bipolaire (TB) Au cours de ces dernières années, une série de méta-analyses ont examiné les atteintes cognitives associées au TDM et au TB. Celles-ci sont brièvement examinées. Revue des atteintes cognitives dans le TDM Premier épisode de TDM vs les témoins et épisode récurrent de TDM 8. Une analyse combinée de 15 échantillons indépendants (N = 644 patients ; âge moyen 39,4 ans) a révélé des déficits significatifs au niveau de la vitesse psychomotrice, de l attention, de l apprentissage et de la mémoire visuelle, du changement de tâches, de la fluence verbale, de la souplesse cognitive comparativement aux témoins chez des patients présentant un premier épisode de TDM. La mémoire de travail et l apprentissage et la mémoire verbaux n étaient pas différents entre les groupes (Figure 1). Cette méta-analyse a également démontré que les troubles du fonctionnement exécutif ne sont pas associés à la sévérité de la maladie et peuvent donc représenter le marqueur d un trait du TDM. En revanche, la vitesse psychomotrice, l apprentissage et la mémoire visuels et verbaux et la mémoire de travail étaient associés aux mesures de la sévérité de la maladie, tels que l état thymique et l hospitalisation. De plus, les troubles neuropsychologiques n étaient pas plus sévères chez les patients présentant un épisode récurrent de TDM que chez les patients qui présentaient un premier épisode. Sévérité du TDM. Dans leur revue de 14 études 9, les auteurs ont constaté que la performance dans la réalisation de tâches faisant appel à la mémoire verbale, au fonctionnement exécutif et à la vitesse de traitement, mais non à la fluence sémantique ou à la mémoire visuo-spatiale était négativement associée à la sévérité accrue de la maladie. TDM avec psychose vs TDM sans psychose 10. Comme le révèlent les 5 études (N = 325 ; 150 patients atteints de TDM sans psychose, 175 atteints de TDM avec psychose), la présence de symptômes psychotiques était associée à une atteinte plus marquée au niveau des tâches visuospatiales, de l attention/la mémoire de travail, de la vitesse/dextérité psychomotrice, du fonctionnement exécutif et de la mémoire comparativement aux patients ne présentant pas de psychose. Revue des atteintes cognitives dans le trouble bipolaire Les patients atteints de TB euthymique vs les témoins. Plusieurs métaanalyses ont examiné les atteintes cognitives chez des patients Étude de cas (suite) Le neuropsychologue commence par réaliser un entretien auprès de la patiente, recueillant des informations sur ses antécédents personnels et familiaux de troubles psychiatriques et médicaux, son environnement social et sa formation et l historique de son développement. La patiente rapporte qu elle a présenté son premier épisode dépressif il y a environ 10 ans, qui a été suivi de 4 autres épisodes dépressifs et de 2 épisodes maniaques. Elle signale qu elle est sous lithium et que le médicament est efficace. Elle ne répond pas aux critères d un épisode dépressif, maniaque ou mixte. La patiente rapporte également que la peur de prendre du retard dans son travail et le jugement perçu de son superviseur lui causent une forte anxiété. De plus, elle indique qu elle a arrêté son programme d exercice régulier depuis le début de son épisode dépressif. Les observations comportementales suggèrent que son humeur est euthymique, bien que son affect soit quelque peu émoussé. La patiente est coopérative pour tous les tests et effectue toutes les tâches qu on lui présente. Une batterie complète de tests est sélectionnée, incluant 4 sous-tests de WAIS-IV mesurant le vocabulaire, la mémoire de travail, la vitesse de traitement et le raisonnement perceptuel ; des tests de fonctionnement attentionnel et exécutif et des tests de mémoire visuelle et verbale. De plus, pour mesurer ses symptômes thymiques actuels, la patiente a rempli un questionnaire d autoévaluation comprenant des mesures évaluant la dépression et l anxiété actuelles. Conformément au rapport de la patiente, ses scores se situent dans la gamme faible-moyenne des mesures de l attention et du fonctionnement exécutif, de la mémoire, du langage et de la perception, de la mémoire de travail, de la vitesse de traitement et du raisonnement perceptuel comparativement aux pairs du même âge et du même niveau scolaire. L intelligence verbale se situe dans la gamme moyenne élevée. Les scores de dépression se situent dans la gamme moyenne inférieure et les scores d anxiété se situent dans la gamme moyenne.

4 Figure 1. Résultats d une méta-analyse de la cognition suite à un premier épisode de trouble dépressif majeur comparativement à des sujets témoins 0,6 0,5 0,4 G de Hedge 0,3 0,2 0,1 Vitesse Attention Apprentissage Changement Fluence Flexibilité Mémoire Apprentissage psychomotrice et mémoire de tâches verbale cognitive de travail verbal et visuels mémoire Adapté avec la permission de Lee RS et coll. J Affect Disord. 2012;140(2): Copyright euthymiques souffrant de TB. Une méta-analyse récente (28 études ; 1026 patients atteints de trouble bipolaire euthymique et 1384 témoins en bonne santé) a démontré que tous les domaines du fonctionnement cognitif ont une taille d effet moyen à fort pour l atteinte cognitive dans le TB euthymique comparativement aux témoins, excepté en ce qui concerne l intelligence verbale, ce qui suggère que l intelligence cristallisée peut demeurer plus intacte 11. Il est surprenant que cette méta-analyse de 28 études ait démontré qu à mesure que l âge et la durée de la maladie augmentent, l importance de l atteinte cognitive diminue. On a constaté que le sexe n a pas d effet sur la taille d effet, alors qu un niveau d éducation plus élevé était associé à une atteinte moindre. Le fonctionnement exécutif global était plus altéré chez les individus dont l évolution clinique de la maladie était défavorable comparativement à une évolution clinique favorable. Les patients atteints de TB-II vs les témoins 12. Dans cette revue quantitative de 9 études (263 patients atteints de TB-II et 415 témoins en bonne santé), les patients atteints de TB-II ont montré des atteintes cognitives significatives au niveau de la cognition globale, du fonctionnement exécutif, de la mémoire visuelle, de la mémoire verbale, de la planification et de la mémoire de travail comparativement aux témoins. Les variables cliniques et démographiques n ont pas eu d impact sur la taille d effet. TB-I vs TB-II. Les patients atteints de TB-II avaient une meilleure capacité cognitive globale, un meilleur fonctionnement exécutif, une meilleure mémoire visuelle et une meilleure mémoire verbale que les patients atteints de TB-I dans une analyse de 11 études (444 patients atteints de TB-I et 285 patients atteints de TB-II) 12. On n a pas noté de différence dans l attention, la planification et la mémoire de travail entre les groupes. Impact de la psychose. Les auteurs de cette méta-analyse de 11 études (N = 774 ; 435 patients atteints de TB psychotique et 339 patients atteints de TB non psychotique) 13 ont constaté que les patients atteints de psychose présentaient une moins bonne performance au niveau de la cognition globale, du fonctionnement exécutif, de la mémoire verbale, de la mémoire de travail et de la planification comparativement aux patients atteints de TB sans psychose. On n a pas noté de différence dans l attention et la mémoire visuelle entre les groupes. Un nombre élevé d épisodes maniaques était également associé à une cognition globale inférieure. Options thérapeutiques pour améliorer la cognition La forte corrélation existant entre la cognition et l issue fonctionnelle, telle que le maintien d une relation et la performance au travail, souligne que l amélioration de la cognition est un objectif clé dans le traitement des troubles psychiatriques. Lorsqu on vise à améliorer le fonctionnement cognitif chez les patients atteints de troubles de l humeur, il est important de prendre en considération plusieurs facteurs inhibant le fonctionnement. Il est important de s assurer que les patients ont une fonction thyroïdienne normale lorsqu on cible les symptômes cognitifs. Les troubles primaires du sommeil peuvent exacerber les problèmes cognitifs et doivent être exclus chez les patients atteints de troubles de l humeur. L abus d alcool ou de substances illicites peut également avoir un impact négatif sur la cognition, et les patients doivent comprendre qu il peut être impossible d améliorer leur fonctionnement cognitif en raison de l abus de substances. Les médicaments tels que les benzodiazépines peuvent également avoir un impact négatif sur la cognition. Les patients peuvent devoir évaluer si le bénéfice de ces médicaments et d autres hypnotiques compense leur impact négatif sur la cognition. Le fardeau cognitif cumulatif imposé par les maladies physiques et les médicaments pris pour les traiter peut être important, en particulier chez les patients âgés ou chez ceux atteints de maladies co-existantes. Un traitement optimisé des maladies physiques, tel que le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques ou l optimisation de l écoulement de l air dans les voies aériennes chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique, pourrait être un complément important au traitement. Lithium Le lithium est principalement utilisé dans le traitement du TB, en particulier pour la manie. Une méta-analyse réalisée par Wingo et ses collaborateurs (12 études ; N = 539) 14 a démontré que le traitement au lithium était associé à un déficit léger, mais significatif, de l apprentissage verbal immédiat et de la mémoire et de la créativité. En revanche, la mémoire verbale différée, la mémoire visuelle, l attention, le fonctionnement exécutif, la vitesse de traitement et la performance psychomotrice n étaient pas significativement affectés.

5 Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et inhibiteurs sélectifs de la récapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (ISRSN) Une petite méta-analyse (3 études ; N = 122) 15 a démontré une amélioration dans un domaine du fonctionnement exécutif (performance au test de Stroop) au cours d un traitement par des antidépresseurs chez des patients atteints de TDM sans psychose. Cependant, des recherches plus approfondies dans un plus grand nombre de domaines de la cognition sont nécessaires. Lamotrigine Deux revues d études chez des patients atteints de TB suggèrent que la lamotrigine n altère pas la cognition, certaines données suggérant plutôt des avantages 16,17. D autres anticonvulsivants (acide valproïque, carbamazépine, topiramate) ont été associés à des effets négatifs sur la cognition 16,17. Antipsychotiques atypiques Une revue de l utilisation d antipsychotiques atypiques dans le TB suggère que les antipsychotiques ont plus d effets négatifs sur la cognition que le lithium et les anticonvulsivants 16. De plus amples recherches ont été effectuées pour la schizophrénie avec des résultats contradictoires. L essai CATIE (Clinical Antipsychotics Trials of Intervention Effectiveness) 18 du National Institute of Mental Health a révélé qu il n y avait aucune différence significative après le traitement dans tous les domaines cognitifs avec la rispéridone, l olanzapine, la quétiapine ou la ziprasidone pour la schizophrénie comparativement à la perphénazine. De légers effets bénéfiques ont été constatés dans tous les groupes. Remédiation cognitive La remédiation cognitive est une stratégie prometteuse visant à augmenter les capacités cognitives. Elle consiste généralement en un entraînement des processus mentaux à l aide de tâches 19. Une méta-analyse de 7 études (N = 104) 20 sur la remédiation cognitive chez des patients atteints de troubles affectifs a révélé une taille d effet moyen (0,44) pour les changements cognitifs après l entraînement. À l appui de ces conclusions, notre récente étude a révélé une augmentation de l activité cérébrale mesurée par la neuro-imagerie fonctionnelle après 10 semaines d entraînement cognitif chez 38 patients atteints de troubles de l humeur 21. Cette augmentation a été observée au niveau des régions préfrontale, temporale et pariétale pendant une tâche faisant appel à la mémoire de travail et une activation accrue a été observée dans l hippocampe lors de tâches de mémoire après l entraînement. Exercice L exercice peut avoir un effet positif sur la cognition, tant chez les personnes en bonne santé que chez celles atteintes d un trouble de l humeur. Les mécanismes neuronaux supposés par lesquels l exercice peut avoir des avantages cognitifs incluent une survie et un fonctionnement neuronaux accrus, une diminution de l inflammation, une amélioration de la fonction vasculaire et une diminution du niveau de réponse neuroendocrinienne liée au stress 22,23. Quelques études ont suggéré que chez les patients atteints de TDM, l exercice a des avantages cognitifs 24,25. Cependant, une amélioration de la cognition n a pas été notée de façon constante et uniforme 26. Acides gras De multiples enquêtes transversales et prospectives ont révélé le rôle protecteur des acides gras polyinsaturés de la membrane des globules rouges, en particulier l acide docosahéxaénoïque (DHA) contre le déclin cognitif 27. Bien que quelques études aient spécifiquement examiné la relation existant entre la composition en lipides érythrocytaires et la cognition chez des adultes, on a noté qu une carence en acides gras polyinsaturés Ω-3, tels que le DHA, a des effets néfastes sur la cognition 27, alors qu une supplémentation en acides gras polyinsaturés Ω-3 peut avoir des effets bénéfiques sur le fonctionnement cognitif 28. On a également rapporté qu une supplémentation en acides gras polyinsaturés améliore les symptômes du TB 29, bien qu on ne sache pas précisément si le fonctionnement cognitif est amélioré. Pour le TDM, les données sur la cognition sont plus mitigées. Antypa et ses collaborateurs 30 ont constaté une amélioration dans la prise de décisions émotionnelles chez des sujets rétablis. Cependant, ces avantages n ont pas été observés dans d autres domaines de la cognition chez les sujets rétablis ou déprimés dans leur étude ou dans celle de Rogers et ses collaborateurs 31. Inhibiteurs de l acétylcholinestérase Les inhibiteurs de l acétylcholinestérase exercent un effet bénéfique sur la cognition en bloquant l acétylcholinestérase et en améliorant la fonction cholinergique. Cette classe de médicaments était prescrite initialement pour améliorer la cognition chez les patients atteints de la maladie d Alzheimer et a été utilisée plus récemment dans les troubles psychiatriques, principalement la schizophrénie 32. Bien que des données préliminaires provenant de plus petites études non contrôlées chez des patients atteints de TB montrent des résultats prometteurs, cet effet bénéfique n a pas été observé dans la majorité des études contrôlées plus importantes et mieux conçues réalisées chez des patients atteints de schizophrénie 17. Des résultats préliminaires plus prometteurs sont signalés pour le TDM. Notre groupe a effectué une étude pilote avec répartition aléatoire, à double insu et contrôlée avec placebo sur la galantamine chez des patients atteints de TDM 33. Le groupe traité avec la galantamine (n = 9) a présenté une amélioration numérique des mesures de la dépression et de la cognition, comparativement au groupe traité avec le placebo, bien que l on n ait pas noté une différence statistique entre les groupes 33. Une autre étude récente à double insu, contrôlée avec placebo sur la galantamine administrée à des patients durant leur thérapie électroconvulsive a révélé une amélioration cognitive de la mémoire différée, mais non dans d autres domaines 34. Stimulants Les psychostimulants augmentent l activité cérébrale, améliorant ainsi la vigilance, l humeur et l éveil. Principalement utilisés pour le trouble déficitaire de l attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), les stimulants facilitent de nombreux aspects de la cognition. Le modafinil est recommandé comme choix de deuxième ligne pour le TB et le TDAH comorbides 35. Le modafinil, un agent de maintien de l éveil, a été évalué dans quelques études chez des patients atteints de schizophrénie. Des essais ouverts sur le modafinil administré conjointement à des antipsychotiques pour la schizophrénie ont révélé une amélioration du fonctionnement exécutif, de la mémoire de travail et de la mémoire visuelle 17. Sur la base des observations faites chez des patients schizophrènes, le modafinil peut également être utilisé chez des patients atteints de troubles de l humeur, mais des recherches plus approfondies sont nécessaires 17. Étude de cas (suite) Le neuropsychologue recommande que la patiente subdivise ses tâches, afin de dépendre dans une moindre mesure du traitement exécutif et de la mémoire, et de reprendre son programme d exercice. Il l oriente vers la thérapie cognitivo-comportementale pour l aider à gérer ses symptômes dépressifs subcliniques persistants et à élaborer un plan pour gérer son anxiété, qui réduit probablement davantage son rendement au travail. Elle a été informée que le lithium peut jouer un rôle dans certains de ses atteintes cognitives et encouragée à continuer à discuter de la gestion de ses médicaments avec son psychiatre.

6 Conclusion Le TDM et le TB sont tous deux associés à des atteintes cognitives persistantes chez au moins une partie des patients. Ces atteintes cognitives peuvent être mesurées au moyen de tests neuropsychologiques standardisés. Étant donné le rôle de la cognition dans l amélioration du fonctionnement quotidien, le traitement des atteintes cognitives est nécessaire pour réduire les coûts humains et économiques de ces troubles. Actuellement, la plupart des médicaments psychotropes n améliorent pas ou peuvent même aggraver les atteintes cognitives. Des recherches plus approfondies sont nécessaires chez des patients atteints de troubles de l humeur afin d évaluer l efficacité des psychostimulants, de la supplémentation en acides gras et d autres agents tels que la N- acétylcystéine. De nouvelles interventions non pharmacologiques, telles que la remédiation cognitive et l exercice, suggèrent des effets bénéfiques et sont associées à un risque minime. Une évaluation et un traitement ciblé des atteintes cognitives chez les patients souffrant de troubles de l humeur doivent être considérés comme des composantes obligatoires d un plan de traitement complet. La D re Goghari est professeure agrégée, Département de psychologie et de psychiatrie, Université de Calgary, et neuropsychologue agréée, Calgary, Alberta. La D re MacQueen est professeure, Département de psychiatrie, Université de Calgary, Calgary, Alberta et professeure clinicienne adjointe, Université de Toronto, Toronto, Ontario. Références: 1. Organisation mondiale de la Santé. The Global Burden of Disease: 2004 Update. Part 3 - Disease incidence, prevalence and disability. Genève (Suisse) : WHO Press; Goeree R, Farahati F, Burke N, et coll. The economic burden of schizophrenia in Canada in Curr Med Res Opin. 2005;21(12): McIntyre RS, Cha DS, Soczynska JK, et coll. 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