Rééducation de l attention et des fonctions exécutives

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1 Rééducation de l attention et des fonctions exécutives Philippe Azouvi Médecine Physique et de Réadaptation AP-HP, Hôpital Raymond Poincaré, Garches EA HANDIReSP, Université de Versailles-Saint Quentin

2 Rééducation de l attention

3 Préalable: tenir compte des facteurs aggravants Sommeil? Fatigue? Traitement médicamenteux? Eléments psychologiques ou psychiatriques?

4 Premières études Approche globale au moyen de protocoles travaillant de façon systématique les différents processus attentionnels

5 Ponsford & Kinsella (1988) Cas uniques, groupe contrôle Méthodologie rigoureuse Condition de non entraînement, réentraînement avec outil informatique, réentraînement plus feedback, condition de non entraînement Mesures de TRC, transcodage de symboles, barrage de lettres, échelle de comportement attentionnel, Amélioration individuelle mais sans relation avec le traitement

6 Sohlberg et Mateer (1987): Attention Process Training (APT) APT: traitement informatisé hiérarchique multiniveaux: Attention soutenue, sélective, alternée et divisée Réentraînement : tâches de TRS, TRC, épreuves d attention «alternée» avec exercices d arithmétique et d attention divisée, Etudes de quatre cas uniques Mesures : PASAT, test de relation spatiale Amélioration spécifique

7 Reducing Attention Deficits After Stroke Using Attention Process Training: A Randomized Controlled Trial Barker-Collo et al., Stroke. 2009;40: patients randomisés en deux groupes Soins «standard» seul ou plus APT (n=38) APT: 1h/j, 4 semaines (moy=13.5h, SD=9.44) Évaluation aveugle à 5 semaines et 6 mois Amélioration significativement plus importante aux deux évaluations du groupe expérimental sur le critère principal («Integrated Visual Auditory Continuous Performance Test Full-Scale Attention Quotient» IVA-CPT FSAQ) (p< 0.01) Réponse au nombre 1 (visuel ou auditif) mais pas au nombre 2 Tendance à un effet sur le Cognitive Failure Questionnaire (p=0.07) Pas d amélioration des autres mesures d attention ou de QDV

8 Etudes «non spécifiques»: conclusions Certaines études montrent des effets favorables mais limités à certaines mesures psychométriques Aucunes ne démontrent une généralisation aux situations de vie quotidienne Amélioration : conséquence de l apprentissage d une stratégie permettant la régulation de l attention et du niveau d éveil cortical

9 Rééducation spécifique Sturm et al. (1997) Des déficits spécifiques nécessitent un traitement spécifique Programme de réentraînement sur ordinateur Alerte : conduite de voiture Vigilance : surveillance d un écran radar, Attention sélective : ball trap ou safari photo Attention divisée : simulateur de vol avec surveillance multiple Patients vasculaires avec au moins 2 atteintes des modalités attentionnelles

10 Sturm et al., 97 : méthodologie Thérapie pendant 14 semaines d un domaine, évaluation, rééducation du second domaine, évaluation post-thérapie

11 Sturm et al., 97 : résultats Amélioration spécifique au niveau de l intensité Sélectivité : diminution du nombre d erreur par la rééducation spécifique

12 Sturm et al., Neuropsychological Rehabilitation, 1997, 7:81-103

13 Rééducation expérimentale de l attention divisée 12 patients TC sévères en phase subaiguë Deux phases successives de 6 semaines A: rééducation non spécifique (ligne de base) B: rééducation spécifique 18 séances d une heure Deux groupes randomisés: AB BA (Couillet et al., Neuropsychological Rehabilitation, 2010, 20: )

14 Tâches utilisées en rééducation Exercices réalisés d abord en tâche unique puis en tâche double Utilisant des modalités différentes Augmentation progressive du niveau de difficulté selon les progrès du patient (Couillet et al., Neuropsychological Rehabilitation, 2010, 20: )

15 Subtest attention divisée (TAP, Zimmermann & Fimm, 1995) (Couillet et al., Neuropsychological Rehabilitation, 2010, 20: )

16 Echelle d évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991) question «attention divisée» (Couillet et al., Neuropsychological Rehabilitation, 2010, 20: )

17 Rééducation de l attention Un réentraînement spécifique semble efficace sur le domaine attentionnel travaillé Avec une possible généralisation dans la vie quotidienne Nécessité d études supplémentaires

18 Rééducation des fonctions exécutives

19 Approches restauratives: premiers travaux Luria, 1963; Luria & Tsvetkova, 1967; Derouesné, Seron & Lhermitte, 1975 Guidance externe pour remplacer l absence de schémas auto-générés Pré-organisation et segmentation de l activité Estompage progressif de la régulation externe Médiation verbale: rôle du «langage interne» pour la formulation d un plan de solution à un problème la régulation du comportement pendant l exécution Généralisation?

20 Problem Solving Training (PST) (von Cramon, Matthes-von Cramon & Mai, 1991; von Cramon & Matthes-von Cramon, 1992; 1995) Décomposer un problème complexe en sous-étapes simples Entraînement spécifique des différentes étapes Identification et analyse du problème Distinguer les informations pertinentes et non pertinentes Reconnaître et combiner les relations entre les informations Génération d hypothèses Utiliser différentes stratégies pour proposer des solutions Monitoring et évaluation des solutions Aide du thérapeute: Indiçage saturé Indices visuels (dessins, schémas...) ou auditifs (questions, informations, suggestions ) D abord généraux puis de plus en plus spécifiques si nécessaire

21 Von Cramon et al. (1991) Comparaison de deux groupes PST (n=20) Memory training (MT, n=17) Amélioration supérieure du groupe PST Tâches de résolution de problème (Tour de Hanoi) Tests de raisonnement et de catégorisation Questionnaire de comportement en vie quotidienne

22 Études de cas ayant utilisé ce type de stratégie Von Cramon & Matthes-von Cramon (1995) «retour au travail avec un syndrome dysexécutif chronique?» Jeune médecin, TC sévère Rééducation intégrée sur l activité professionnelle Travail de la médiation verbale Après 30 semaines de rééducation Taux de diagnostic correct proche de 100% Nouveaux schémas de base acquis, appliqués systématiquement Limites: pas de transfert sur des problèmes différents

23 Goal Management Training (GMT) Robertson, 1996; Levine et al., 2000 Modèle du «goal neglect» (Duncan, 1986) Absence de prise en compte de certains objectifs et sous-objectifs pendant la réalisation de tâches complexes «oubli» du but recherché, menant à des comportements non adaptés par rapport à l objectif initial Surtout en cas de compétition entre buts

24 Etape 1 Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation STOP! Que suis-je en train de faire? Etape 2 DEFINIR l objectif principal Etape 3 Etape 4 LISTER A B. C. Apprendre Je le fais! les étapes (sous-objectifs) les étapes (Est-ce que je connais les étapes?) Non Oui Etape 5 Oui Vérifier Non Suis-je en train de faire ce qui était prévu? Levine et al. (2000), JINS, 6,

25 Goal Management Training (GMT) Levine et al., JINS (2000), 6, Étude 1: deux groupes randomisés de 15 patients TC GMT vs. motor skill training (MST) Une session unique (environ 1h) Tâches papier-crayon «écologiques» Lectures d épreuves en détectant diverses cibles Classement de personnes selon différents critères d age et de sexe Organisation d une salle de réunion comprenant des personnes appartenant à 5 entreprises différentes

26 Goal Management Training (GMT) Levine et al., JINS (2000), 6, Étude 2: étude de cas 5 mois après une méningo-encéphalite Application à une situation de cuisine Deux sessions d entraînement tâchespécifique Mettre le four à température Rassembler les ingrédients Préparer les ingrédients Réaliser les étapes une par une Instructions de cuisson nombre de problèmes par session pré Post 1 m 3 m 6 m

27

28 Goal Management Training: rôle de facteurs exogènes (Manly et al., Neuropsychologia, 2002) Effet de signaux d alerte survenant de façon périodique et aléatoire durant la réalisation d une tâche Les signaux doivent rappeler au sujet l objectif principal de la tâche 10 patients TC (surtout sévères) en phase chronique vs. 10 contrôles

29 Correction de prospectus Tri de badges de conférenciers Recherche de numéros de téléphone Ouverture et fermeture de portes de garage à certains moments spécifiques Tri d une collecte de charité Classement de factures de clients Enseignement National DES de Médecine Physique et de Réadaptation Tâche de l hotel (Manly, Robertson et al adaptation du test des 6 éléments

30 Effet d alertes auditives périodiques sur la réalisation d une tâche complexe proche du test des 6 éléments Manly et al. (2002) Neuropsychologia 40,

31 period. The effect size of this difference, f 2 =.163, is smallmedium. This also held true of the composite score analysis, the AVOVA with the composite score, the significant advantage Enseignement National for cued DES days de remained, Médecine F(1, Physique 95) = , et de Réadaptation p<.001, with a score of (S.D. et DIU 7.3) de on Rééducation uncued days, and (S.D. 5.61) on Module : Rééducation cued days, Neuropsychologique, where the maximum19 attainable novembre was (see Table 1). The effect size analysis, where f 2 =.208, also denoted a mediumlarge effect (see Fig. 1) Comparison of PM pre- and post-training Repeated measures ANOVA showed that PM performance was significantly better in week 1 than in post-training uncued days, F(1, 95) = , p =.001, with 85% (S.D. 21.8) of calls made in week 1 and 71.2% (S.D. 31.4) over the uncued Fig. 2. Phone call performance as a function of cue status and day of experimental phase composite measure. Fig. 1. Phone call performance as a function of cue status and day of experimental phase proportion measure.

32 Spikman et al. (JINS 2010;16: ): Entraînement «multifacettes» Rééducation de différents aspects des fonctions exécutives: Information et conscience de soi Formulation du but et planification Initiation, exécution et régulation 75 patients randomisés en deux groupes Traitement de 3 mois (20 à 24 séances) Suivi à 6 mois Amélioration significative Épreuves écologiques Comportement Fonctionnement social Pas d amélioration Tâches papier-crayon traditionnelles Qualité de vie

33 Rééducation de la mémoire de travail

34 Rééducation de l administrateur central de la mémoire de travail Cicerone, Brain Injury, 2002,16, patients traumatisés crâniens légers Groupe rééduqué vs groupe contrôle Rééducation Tâches de n-back, 3 niveau de complexité 1h/semaine, 11 à 27 semaines Résultats Pas d effet sur la vitesse de traitement (TMT) Amélioration des tests d attention et de mémoire de travail Plus marquée que dans le groupe contrôle Diminution des plaintes en vie quotidienne

35 Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., 2009) Deux patients TC sévères Difficultés de retour au travail 30 et 36 mois après l AVP Réentraînement spécifique de l administrateur central et des systèmes esclaves Deux séances par semaine Pendant 8 (P1) or 6 (P2) mois P1 P sec 10 sec 20 sec 0 5 sec 10 sec 20 sec

36 Rééducation cognitive hiérarchisée des composantes de la mémoire de travail (Vallat et al., 2005; 2007; Vallat-Azouvi et al., 2009) Généralisation dans la vie quotidienne Questionnaire des plaines de MdT (Vallat et al., 2005) baseline 1 baseline 2 post-therapy follow-up P1 P2 Echelle d évaluation du comportement attentionnel (Ponsford & Kinsella, 1991)

37 Stratégies de compensation

38 Time pressure management (Fasotti et al., 2000) Compenser le ralentissement cognitif Basé sur l analyse des tâches de Michon décrivant le niveau de prise de décision dans des tâches cognitives complexes Dans des tâches comportant une contrainte temporelle, la prise de décision peut être déplacée à des niveaux ou ces contraintes sont moins présentes Prise de décision avant l exécution ou pendant des moments offrant plus de marge de manœuvre

39 Time pressure management (Fasotti et al., 2000) Application sur des tâches concrètes (cuisine, ) Identifier la contrainte de temps Anticiper / prévenir la contrainte Préparer des programmes permettant de gérer la contrainte le cas échéant Surveiller le déroulement du programme 22 patients TC sévères, randomisés en deux groupes: TPM ou entraînement de la concentration Amélioration plus grande dans le groupe TPM sur une tâche de prise d information Généralisation à certains aspects de la vie quotidienne

40 Time-pressure management (Fasotti et al., 2000; Winckens et al., 2009) La mise en place de la thérapie nécessite: Une bonne conscience du trouble Une bonne capacité d identification et d anticipation des situations comportant une forte pression temporelle une compréhension de l utilité de la méthode dans des circonstances nouvelles ou difficiles Une bonne motivation Une adaptation de la méthode aux capacités individuelles du patient

41 Une étude randomisée du TPM: Winkens et al., 2009, Arch Phys Med Rehabi 90: Étude randomisée contrôlée multicentrique, n=37 (20 dans le groupe traité) AVC>3 mois, ralentissement cognitif 10h de traitement sur le TPM vs soins habituels Évaluation en aveugle à la fin puis 3 mois après le traitement Les deux groupes ont montré une diminution des plaintes liées à la lenteur Seul le groupe TPM a montré une amélioration de la vitesse sur des tâches de vie quotidienne

42 Régulation comportementale, anosognosie Alderman et al. (1995): étude de cas Principe: auto-régulation pour remplacer un schéma comportemental par un autre plus adapté Travail de la prise de conscience Renforcement positif ou surtout négatif (time-out, response cost) Medd & Tate (2000) étude de groupe (n=16) Gestion de la colère Feed-back et auto-instruction Amélioration significative Sans amélioration de l anosognosie Onsworth et al. (2000) étude de groupe (n=21) Travail spécifique de la prise de conscience Résultats bénéfiques

43 L approche holistique Ben Yishay, Prigatano: «milieu thérapeutique» Développement de la conscience de soi et de l acceptation de soi Groupe de discussion entre patients et thérapeutes: renforcement social (valorisation par le groupe de la conscience de soi) Modelage (observation des progrès des autres)

44 Cicerone et al. (2000;2005; 2011): rééducation cognitive fondée sur la preuve Attention Fonctions exécutives < /3 14/ /1 9/ /2 19/3 Nombre d études publiées (et de niveau I) selon la période considérée

45 Rohling et al. (2008) ré-analyse quantitative (métaanalyse) de la revue qualitative de Cicerone et al. Domaine: attention-fonctions exécutives: 14 études Importance de comparer le groupe traité à un groupe contrôle car ce dernier s améliore également (Effect-size: 0.39) Moyenne de la différence entre groupe traité et groupe contrôle: ES=0.27 (IC 95%: )

46 Kennedy et al. (2008): méta-analyse de la rééducation des stratégies de résolution de problèmes 15 études publiées < études de niveau I Pas d effet significatif sur les déficiences par comparaison aux contrôles Effet significatif sur activité / participation Effect-size (ES) groupe expérimental: / ES groupe contrôle: / Différence significative

47 Traitements pharmacologiques Aucune AMM dans cette indication Absence de evidence-based guidelines (Warden et al., J Neurotrauma, 2006, 10, )

48 Étude randomisée en double aveugle contre placebo en cross-over Dose unique (2.5 mg) de Bromocriptine, 24 TC sévères

49 Effet de la bromocriptine sur la motivation Powell et al., JNNP 1996,60, cognition Humeur N=11 (TC ou HAS), délai: 2 mois-5 ans

50 Effet du Methylphenidate (Ritaline) Kim & Kim (Clin Rehabil 2006;20, 24-30) Étude randomisée en double aveugle vs. placebo d une dose unique (n=18 TC chroniques) Amélioration significative Mémoire de travail Attention visuo-spatiale

51 Effet du Methylphenidate (Ritaline) Whyte et al.: 2 études (Am J Phys Med Rehabil, 1997;2004) Randomisation, double aveugle vs. placebo, cross-over n=19 et 34 Amélioration significative Vitesse de traitement 2 échelles de vie quotidienne Comportement attentionnel dans une tâche écologique Effect-size: petit à moyen Pas d effet sur Distractibilité Attention soutenue Attention divisée Vitesse motrice

52 Willmott & Ponsford, J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009;80; Étude randomisée contrôlée en cross-over et double aveugle vs placebo à la phase précoce 40 patients TC modérés à sévères Délai moyen depuis le TC: 68j 0,3mg/kg x 2 /j Methylphenidate vs placebo durant 2 semaines Amélioration significative de la vitesse de traitement de l information sans modification de la précision Plus nette chez les patients les plus sévères

53 Conclusion La question aujourd hui n est plus de savoir si la rééducation cognitive est efficace Les questions qui se posent Quelle durée, quelle intensité? Quand arrêter? Potentialisation pharmacologique? Quels professionnels, quelle formation? Quelle filière de soins? Effet de la prise en charge médico-sociale?

54 Merci pour votre attention

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