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1 L hyperactivité chez l adulte. Dr François BANGE Service du Pr Mouren - Hôpital Robert Debré Service du Pr Guelfi - Hôpital Sainte-Anne Paris

2 l hyperactivité chez l adulte n est pas un phénomène d apparition récente : personnages évocateurs dans la littérature classique française (XVIIème, XVIIIème siècles) : Molière, La Bruyère, Regnard, Ligne et italienne? Nicolo Barbieri dit Beltrame syndromes apparentés décrits depuis plus d un siècle chez les aliénistes et psychiatres (en Europe) : Kraepelin, Abramson, une mode «américaine» : travaux scientifiques : Royaume-Uni, Allemagne, Pays-Bas,, Italie, Suède, Canada, Nouvelle-Zélande, Australie, Espagne, Turquie, etc

3 Un «étourdi» dans la littérature classique : Molière L Étourdi ou les contretemps (1655) Molière L Étourdi ou les contretemps (1655) : Lélie (l étourdi) se fait aider par son valet Masacarille («empereur des fourbes») pour conquérir Célie; étourderies de Lélie qui font échouer toutes les fourberies de son valet. au XVIIème siècle (Dictionnaire universel de Furetière, 1690): un «estourdi» est un homme «imprudent, inconsidéré qui fait les choses avec précipitation, et sans en considerer les suites» Lélie est «un homme en délicatesse avec le temps, un inconsidéré au sens où, vivant dans l instant et agissant dans l urgence, il ne considère pas les suites de ses actes. La racine de son mal parfaitement isolée par Furetière, c est le défaut d anticipation. (Dandrey) Pièce inspirée de celle de Nicolo Barbieri dit Beltrame : L inavertito ovvero Scappino disturbato e Mezzetino travagliato (1629)

4 aliénistes et psychiatres avant 1940 : Kraepelin Kraepelin : parmi les «personnalités psychopathiques» pathologies mentales bien définies) : (entre variantes psychiques normales et die haltlose Psychopathen : «eine weitere grosse Gruppe psychopathischer Persönlichkeiten bilden die Haltlosen oder, wie die Franzosen sie nennen, die Instablen.» Psychiatrie, 8ème ed., 1915 en commun, avec ceux «irritables» et ceux «instinctifs» : activité désordonnée, absence de fil directeur perceptible, incapacité d'inhibition.

5 des raisons actuelles de s intéresser à l hyperactivité chez l adulte prévalence élevée de l hyperactivité chez l enfant fin d un mythe : disparition de l hyperactivité à l adolescence des réalités mieux reconnues chez l adulte : persistance fréquente d un syndrome partiel ou modifié chez l adulte avec de nombreuses conséquences : devenir altéré association fréquente à d autres troubles psychopathologiques précurseur d autres troubles?

6 des raisons actuelles de s intéresser à l hyperactivité chez l adulte augmentation de la demande de soins adultes déjà traités dans l enfance diagnostic de novo parents d enfants hyperactifs (très forte agrégation familiale) médias et internet croissance accélérée des publications scientifiques des études références «adhd x adult» dans PubMed

7 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

8 évolution différentielle du trépied diagnostique de l enfant études de rétention de symptômes, entre 6 ans et 20 ans agitation baisse 50 % impulsivité baisse 40 % inattention baisse 20 % baisse du nombre moyen de symptômes Mick (2004)

9 rémission syndromique / rémission fonctionnelle rémission syndromique - moins que le nombre minimum requis de symptômes (DSM) rémission fonctionnelle (voisine de la guérison) - nombre mineur de symptômes - aucun retentissement notable vers 20 ans : - 60% des enfants hyperactifs rémission syndromique (avec retentissement notable dans le fonctionnement) mais - 10% rémission fonctionnelle Biederman (2000)

10 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

11 un tableau clinique modifié (comparé à l enfant) Triade cardinale de l enfant Agitation Impulsivité Inattention Signes remarquables chez l adulte Difficultés d organisation et de planification Troubles de l humeur et des émotions Attrait pour l excitation et la nouveauté Troubles de la régulation de l alimentation et du sommeil Difficultés relationnelles Stratégies d adaptation et moyens de compensation

12 évolution qualitative chez l adulte, des signes du trépied diagnostique de l enfant agitation pas toujours extériorisée en consultation (contrôle) («sauter», «courir» : non!) sentiment subjectif : impatience motrice, nervosité, tension; ne tient pas assis multiplication des activités, des déplacements; rejet des loisirs tranquilles impulsivité verbale > motrice colères, élocution précipitée, réponses prématurées, discours intarissable, urgence à dire prise de décision trop rapide, enthousiasme symptôme le plus dangereux? (conduite automobile, vie familiale, professionnelle) inattention rêveurs, «l esprit embrouillé» difficultés de concentration et distractibilité irrégularité des performances à caractère contextuel : aggravation (routine) / «hyperfocalisation» (situation exceptionnelle)

13 d autres symptômes (plus?) pertinents chez l adulte (1) difficultés d organisation planifier les tâches, les hiérarchiser, les initier (procrastination), les mener à terme (une par une) difficulté d estimation du temps et des durées ne jamais atteindre ses objectifs (symptôme le plus fréquent selon Hallowell & Ratey) nombreux projets entamés et inachevés intolérance au stress (émotivité, anxiété, réactions catastrophiques) intolérance à la frustration labilité de l humeur (succession rapide de «hauts et de bas», dysphorie réactive aux circonstances, sans anhédonie, ni signes neurovégétatif, Wender) inquiétude générale / négligence des dangers immédiats mauvaise estime de soi (ancienne) Wender (1985), Weiss (1993), Hallowell & Ratey (1994), Brown (1996), Barkley (1997), Conners (1999), Adler (2004)

14 d autres symptômes (plus?) pertinents chez l adulte (2) intolérance à l ennui recherche d occupations, de sensations (pas nécessairement le danger), activité excitantes difficulté à suivre les routines, attirance pour les procédures originales, inventivité propension à faire les choses à sa façon, dès l enfance attrait pour la nouveauté difficultés de régulation de l alimentation (boulimie, obésité) et du sommeil difficultés relationnelles Wender (1985), Weiss (1993), Hallowell & Ratey (1994), Brown (1996), Barkley (1997), Conners (1999), Adler (2004)

15 d autres symptômes (plus?) pertinents chez l adulte (3) stratégies d adaptation évitement des situations sociales, isolement (anxiété sociale?) cognitif +++ (procrastination) frénésie de contacts sociaux (et sexuels) pratique des arts martiaux, usage de psychotropes (tabac, cannabis, alcool) choix professionnels, limitation choisie de la carrière, temps démesuré passé au travail conjoint / assistant très organisé comportement pseudo-obsessionnel (listes, vérifications), rigidité (procédures, plannings) stratégies délibérées / phénomènes subis? (efficaces / délétères?) influence du tempérament et des traits de personnalité? Wender (1985), Weiss (1993), Hallowell & Ratey (1994), Brown (1996), Barkley (1997), Conners (1999), Adler (2004)

16 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

17 critères diagnostiques rareté des études objectives sur les signes cliniques chez l adulte pas de consensus sur les critères une exigence commune évolution continue depuis l enfance des approches différentes DSM * et ICD ** : absence de signes propres à l adulte (critères très voisins chez l adulte et l enfant) DSM prise en compte de l'évolution selon l'âge ICD 10 critères identiques quel que soit l âge ignore le déficit attentionnel sans hyperkinésieimpulsivité Critères de Wender la 1ère formulation de critères spécifiques à l adulte absence de validation formelle * Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4è éd., 1994 ** Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement, OMS, 1993

18 place des investigations paracliniques dans le diagnostic tests neuropsychologiques (WAIS-III, Wisconsin Card Sorting Test, Continuous Performance Test, Stroop Color-Word interference Test, Trail Making Test, CANTAB, ) électro-encéphalographie imagerie cérébrale génétique en recherche : oui! études sur l étio-pathogénie du trouble altérations chez les adultes dans la continuité de celles observées chez les enfants dans le diagnostic : non! sensibilité et spécificité encore insuffisamment prouvées le diagnostic est uniquement clinique

19 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

20 rétention du diagnostic selon les études prospectives disparité des résultats, selon les cohortes Montréal (âge moyen de 25 ans) Weiss (1985) 36 % des enfants au moins un symptôme, intensité modérée à sévère New York (âge moyen 26 ans) Manuzza (1993) 8 % des enfants critères DSM-III-R 11 % syndromes incomplets, mais invalidants - Suède (âge moyen 22 ans) Rasmusssen & Gillberg (2000) 49 % des enfants critères DSM-III-R - Milwaukee (âge moyen 21 ans) (Barkley, 2002) 5-66 % des enfants critères DSM-III-R / critères adaptés pour l âge

21 prévalence selon la première enquête transversale enquête National Comorbidity Survey Replication (USA) n : 9282 âge : ans sex ratio : 49,8 % / 50,2 % K-SADS Adult ADHD Self Report Scale (ASRS) (18 items du DSM-IV) prévalence : 4,4 % sex ratio : f = 35,9 % / m = 64,1 % Kessler, 157ème Congrès de l APA, New York 2004

22 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré (bien qu il existe nombre d hyperactifs épanouis) une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

23 un devenir altéré (1) difficultés scolaires diplôme universitaire 2 % (contrôles 30 %) Rasmussen & Gillberg (2000) études supérieures en cours 23 % (contrôles 73 %) Barkley (2002) études < 12 ans risque x 1,7 enquête NCS-R Kessler (2004) difficultés professionnelles nombre d emplois exercés 4,4 (contrôles 3,1) ni travail ni études 22 % (contrôles 7 %) Barkley (2002)

24 un devenir altéré (2) conduite automobile étudiants en psychologie hyperactifs (vs contrôles) : plus de colères au volant, plus d hostilité et d agressivité, plus de prises de risque, plus d accidents Richards (2002) nombre moyen d accidents avec responsabilité (105 patients ans; p<0,01) 1,3 (contrôles 0,9) conduite avant le permis 64 % (contrôles 41 %) Barkley (2002) arrestations et incarcération hyperactifs arrêtés 21 % (contrôles 1 %) Satterfield (1997) hyperactifs en prison 25 % Eyestone (1994) 45 % (étude allemande, dans la Sarre) Rosler (2004)

25 un devenir altéré (3) vie conjugale et familiale MST à 20 ans X 4 mères < 20 ans X 4, (dont moins de 50 % ont la garde de leur enfant) Barkley (2002) difficulté pour une mère hyperactive à donner des soins à un bébé Daly (1995) un tiers vit en couple à la trentaine (75 % en population générale, Canada) mésentente conjugale 58 % (25 % contrôles) Minde (2003) séparation ou divorce : risque x 1,7 enquête NCS-R Kessler (2004)

26 un devenir altéré (4) familles d hyperactifs % des mères d enfants hyperactifs sont hyperactives % des pères d enfants hyperactifs sont hyperactifs Biederman (1992) 64 % des parents hyperactifs : au moins un enfant hyperactif 15 % des parents hyperactifs : deux enfants hyperactifs ou plus Minde (2003) succès d un programme d aide à la prise en charge d enfants hyperactifs préscolaires, lié au degré d hyperactivité de la mère (bénéfice = 0 si hyperactivité maternelle sévère) Sonuga-Barke (2002)

27 souffrance psychologique chez les adultes hyperactifs somatisation symptômes obsessionnels sensitivité interpersonnelle dépression hostilité anxiété traits paranoïaques traits psychotiques hyperactifs contrôles scores aux différentes sous-échelles de lascl-90-r (p=0,001) Murphy (2002) au moins une tentative de suicide depuis 3 ans Weiss (1985) au moins une tentative de suicide Murphy (2002) hyperactifs 10 % 15 % contrôles 0 % 0 % tentatives de suicide

28 mais il y a aussi des hyperactifs talentueux. Kraepelin (1915) : vivacité de l imagination et talent artistique Abramson (1940) : possibilité de grandes vocations créatrices carrières atypiques dans le monde politique, syndical, milieux associatifs, chercheurs, artistes,

29 comme cet aristocrate atypique : Ligne ( ) Courtisan, militaire, graphomane Mélanges militaires, littéraires et sentimentaires (34 volumes) : «ensemble sans ordre ni structure de poésies, d histoire, d autobiographie, de contes et de pièces.» (un biographe) distrait «Il est étourdi comme un hanneton au milieu des canonnades les plus vives» (Roger de Damas) «J aime les gens distraits ; c est une marque qu ils ont des idées et qu ils sont bons ; car les méchants et les sots ont toujours de la présence d esprit.» Ligne impulsif, mondain, bavard «Il ne craignait pas de dire tout ce qui lui passait par la tête.» (un biographe) Si L. était à un souper (Vienne), «il fallait mettre une épingle à sa langue» pour avoir une chance de parler. (comte von Zinzendorf). «le vieux prince de L. qui était précieux, savait tout, bavardait» (Napoléon) et agité Voyages incessants avec sa «maison ambulante»; estime à la fin de sa vie avoir passé 3 ans en carrosse. «S il s était fixé dans un seul endroit, il aurait péri d ennui et épuisé ses amis.» (un biographe) «J aime mon état d étranger partout.» Ligne

30 un aristocrate atypique : Ligne ( ) hyperactif jusqu au dernier souffle : décès à 79 ans (en 1814, au beau milieu du Congrès de Vienne) : «Il s est beaucoup fatigué dans les derniers temps : les visites, les escaliers, les rois, les corridors de la Cour, les fêtes où il restait des quatre à cinq heures sur ses jambes, et surtout l envie d être de tout et de ne pas convenir qu il fût fatigué ont pu contribuer à sa maladie.» Dernier souper mondain, décès quelques jours jours plus tard.

31 Il existe aussi un (grand?) nombre d adultes hyperactifs simplement épanouis professions indépendantes, entrepreneurs, commerçants, médecins, voire psychiatres, Hallowell et Ratey (Driven to distraction, 1994) professions à (+/-) forte hiérarchie armée, police, enseignement (stratégie adaptative?) et toutes les autres Arnaud : compagnon maçon du Tour de France Le Heuzey (2003) Dorie : poisson altruiste et risque-tout (Le monde de Nemo, 2004) Combien d enfants hyperactifs s en sortent bien? La plupart? (cf ascendants des enfants hyperactifs) Lesquels consultent, une fois adulte? (rôle de la comorbididité?)

32 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

33 troubles psychiatriques comorbides très fréquents 12 mois OR lifetime OR humeur 29,9 % 3,5* 45,4 % 3,0* anxiété 47,0 % 3,4* 59,0 % 3,2* substance 14,7 % 2,8* 35,8 % 2,8* impulsions 35,0 % 5,6* 69,8 % 5,9* tout trouble psychiatrique 66,9 % 4,2* 88,6 % 6,3* enquête NCS-R (*p=0,05) Kessler (2004) souvent responsables d une méconnaissance du diagnostic d hyperactivité ils alourdissent l inadaptation du sujet et compliquent la prise en charge

34 hyperactivité et troubles de l humeur études chez des patients avec troubles thymiques adultes avec épisode dépressif antécédents d hyperactivité chez 16%, et signes persistants à l âge adulte chez 12% Alpert (1996) adultes avec trouble bipolaire antécédents d hyperactivité : premier épisode thymique plus précoce que chez ceux sans antécédents hyperactifs (âge moyen 12 ans) (âge moyen 20 ans) Sachs (2000) François Bange/l hyperactivité chez l adulte/robert Debré,2005.

35 hyperactivité et troubles de la personnalité passive agressive histrionique borderline antisociale un quelconque des troubles de la personnalité hyperactifs 18 % 12 % 14 % 21 % 42 % contrôles 7 % 0 % 3 % 4 % 18 % cohorte de Milwaukee (âge moyen 21 ans; p<0,05) Fischer (2002)

36 hyperactivité et trouble des conduites/personnalité antisociale études prospectives personnalité anti-sociale à l âge adulte : études transversales 12 à 23 % des enfants hyperactifs (2 et 3 % chez les contrôles) Weiss (1985), Manuzza (1993) trouble des conduites : 24% des hyperactifs personnalité anti-sociale : 17% (5 et 6 % chez les contrôles) Biederman (1998) enquête NCS-R : personnalité anti-sociale risque x 5,9 (Kessler, 2004) François Bange/l hyperactivité chez l adulte/robert Debré,2005.

37 substances favorites chez les hyperactifs adultes tabac consommation : hyperactifs / population générale 40 % / 25 % Pomerleau (&995) patients alcooliques antécédents d hyperactivité fréquents adultes hyperactifs dans un groupe d alcoolique 33% Wood (1983) cannabis loin devant les opiacés et la cocaïne Biederman (1998) toxicomanes aux opiacés : proportion notable d hyperactifs antécédents d hyperactivité dans l enfance 19% symptômes d hyperactivité à l âge adulte 88% King (1999) cocaïnomanes antécédents d hyperactivité dans l enfance 33 % Caroll (1993) polytoxicomanes hyperactifs : pas de consommation préférentielle de cocaïne Levin (1998) aucune démonstration d usage privilégié de cocaïne chez les hyperactifs

38 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

39 les bases neuro-biologiques de l hyperactivité tests neurocognitifs électro-encéphalographie imagerie cérébrale génétique mais ne pas négliger : substrat neuro-biologique héritabilité voisine de 80 % les facteurs environnementaux : étiologie retentissement de l hyperactivité chez l adulte Abramson (1940) : les complications de la vie sociale demandent une souplesse d adaptation de plus en plus grande favorisant non pas le nombre d adultes instables mais le nombre de ceux mis en difficultés.

40 neurobiologie et théories cognitives déficits primaires (neurobiologiques) attention histoire personnelle échecs résultats décevants problèmes relationnels cognitions et croyances dysfonctionnelles inhibition autorégulation (impulsivité) troubles de l humeur dépression culpabilité anxiété colère échec dans l utilisation de stratégies compensatoires par exemple : organisation planification gestion de la procrastination, de l évitement, de la distractibilité gêne fonctionnelle modèle de Safren (2004)

41 plan la persistance fréquente d un syndrome partiel ou complet un tableau clinique complexe des critères diagnostiques en discussion une prévalence importante un devenir altéré une association fréquente à d autres troubles psychopathologiques mécanismes étio-pathogéniques traitement

42 une prise en charge déroutante agitation, impulsivité, difficultés attentionnelles, difficultés organisationnelles, attrait pour la nouveauté consultations difficiles à mener changements fréquents d objectifs thérapeutiques engouements brusques pour les méthodes alternatives troubles émotionnels démoralisation passivité / thérapeute («ce n est pas de ma faute, ce sont mes neurotransmetteurs») forte agrégation familiale quelle séquence thérapeutique pour les différents membres de la famille? (cf Sonuga- Barke (2004)) quelle priorité de prise en charge : hyperactivité ou troubles comorbides???

43 principes généraux du traitement Traitement psychosocial Traitement des troubles psychiatriques comorbides Nécessaire dans tous les cas. Selon nécessité. Prioritaire dans certains cas bipolaire). (par exemple, alcoolisme, toxicomanie, trouble Thérapie cognitive et comportementale Efficacité prouvée à court et moyen terme, chez des petits groupes d adultes ayant également un traitement médicamenteux. Autre psychothérapie, y compris thérapie analytique Absence d efficacité démontrée sur les symptômes clés de l hyperactivité. Libre choix du patient. Traitement médicamenteux spécifique Efficacité prouvée à court et moyen terme, pour certains médicaments, chez certains patients, sur certains symptômes. Innocuité à long terme non démontrée. Information du patient : essentielle. Traitements alternatifs Autres mesures thérapeutiques Efficacité mal ou non démontrée. Seulement ceux ayant une innocuité démontrée. Libre choix du patient. Intérêt possible, mais mal connu chez l adulte, sur certains troubles comorbides (par exemple, orthophonie si dyslexie). François Bange/l hyperactivité chez l adulte/robert Debré.

44 conclusion un syndrome fréquent chez l adulte avec un diagnostic mal codifié aux conséquences nombreuses et parfois sévères souvent associé à d autres pathologies psychiatriques peut-être facteur de risque ou d aggravation pour nombre de ces pathologies qui pose un problème social et de santé publique (offre de soin, protection de l enfance, prévention accidents et délinquance, adaptation du système universitaire) dont la prise en charge est presque inexistante dans la plupart des pays européens.

45 interrogations comment faire un diagnostic avec de bonnes preuves de la continuité développementale? (quelle place pour l anamnèse des tiers?) quelle articulation hyperactivité - troubles comorbides? rôle de vulnérabilisation / nombreux autres troubles psychiatriques? (que l hyperactivité persiste ou disparaisse) qui sont les hyperactifs épanouis? quels facteurs positifs d adaptation, protecteurs contre un retentissement négatif? facteurs d aggravation? existe-t-il des particularités cliniques selon le sexe? comment vieillissent-ils? quelles sont les meilleures stratégies thérapeutiques?

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