HOPITAL SAINT-MAURICE AVENUE MAURICE THOREZ MOYEUVRE-GRANDE TEL : TELECOPIE :

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1 44 c = Traitement de l infection urinaire chez la personne âgée de plus de 70 ans 1) Critères de choix du sujet Cf. indications de sondage urinaire. 2) Méthodologie Cf indication de sondage urinaire. L évaluation du traitement se fait par conformité avec le protocole d antibiothérapie de l établissement élaboré par le CLIN et le COMEDIMS en référence aux recommandations du réseau ANTIBIOLOR. 3) Résultats : Sur 97 patients présents le jour de l étude on recueille 8 infections urinaires (IU) donc 8,2 %. USLD : 2 IU fébriles traitées par antibiothérapie de première et deuxième intention par voie parentérale et orale, isolement pour l une d entre elles associée à une hémoculture positive à SAMR (staphylocoque aureus résistant à la Méthicilline) MEDECINE : 2 IU sur sonde urinaire, symtomatiques, traitées par monoantibiothérapie sur antibiogramme. Pas d isolement. Une antibiothérapie de première intention pour l une d entre elles. SOINS PALLIATIFS : 0 IU. SSR2 : 2 IU dont 1 sur sonde, symptomatique, traitées sur antibiogramme. Pas d isolement. SSR1 : 2 IU sur sonde traitées car symptomatiques sur antibiogramme. Isolement pour SAMR pour l une d entre elles. Cf. tableau

2 SERVICE SEXE ECBU GERME AB 1è intention SSR 1 SSR 1 USLD USLD MED MED SSR 2 SSR 2 Culot Entérocoque et SAMR > 10 6 /ml Culot Klebsiella oxytoca > 10 6 /ml Culot Escherichia coli et Proteus mirabilis >10 6 /ml + SAMR à l hémoculture >10 4 /ml >10 6 /ml 10 4 /ml >30000 leuco/ml > hématies/ ml Streptocoque Acinetobacter baumanii D AB 2è intention après réception de l antibiogramme Doxycycline 200 mg/j PO pendant 10 j Ceftazidime (FORTUM) IV 3g/j + Amikacine (AMIKLIN) 500 x2/j SC pendant 36 H Ofloxacine (OFLOCET) 200mg IV 2/j Amoxicilline-acide clavullanique (AUGMENTIN) 1g 3/j pendant 3j Amoxicilline- acide clavulanique (AUGMENTIN) IV 3g/j pendant 24 H Norfloxacine (NOROXINE) 800 mg/j pendant 12 j Ofpodoxime (ORELOX) 4/j PO Pyostacine 6/j PO pendant 8 j Amikacine (AMIKLIN) 500 2x/j SC pendant 7 j Ceftriaxone (ROCEPHINE) IM 2g/j Amikacine (AMIKLIN) 500 SC 2/j pendant 7 j Ceftriaxone (ROCEPHINE) SC 1g/j pendant 13 j Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN) PO 3g/j pendant 9 j Cotrimoxazole forte (BACTRIM F) 2/j PO pendant 8 j 10 6 Norfloxacine (NOROXINE) 800 mg PO pendant 8 j Isolement Sondage urinaire Le traitement antibiotique instauré en première ou deuxième intention (après l ECBU) est conforme aux recommandations du réseau Antibiolor et au protocole d antibiothérapie élaboré à l hôpital St Maurice par le CLIN et le COMEDIMS.

3 Cas particulier cependant pour l USLD car il s agit d infections urinaires récidivantes avec des germes souvent multirésistants accompagnées d un syndrome infectieux clinique aigu justifiant une bi-antibiothérapie en première intention, à large spectre, par voie parentérale. Seules les infections symptomatiques sur sonde sont traitées. 3 IU sans sondage urinaire. 2 isolements pour SAMR (précautions contacts) déclarés au CLIN diagnostiqués sur ECBU et hémoculture. Toutes les IU sont traitées sur antibiogramme, en référence aux recommandations du réseau ANTIBIOLOR et du protocole d antibiothérapie interne à l établissement. 4) Discussion Les actions de prévention possibles sont très bien identifiées : résection prostatique, réautonomisation, hydratation suffisante, présentation à horaire régulier sur la chaise percée, change fréquent et toilette intime bien réalisée en cas d incontinence fécale etc Les IU nosocomiales sont signalées au CLIN par feuille de déclaration systématique mais il existe des pratiques différentes en ce qui concerne le recueil d urines réalisé pour l ECBU pouvant expliquer parfois l existence d une pullulation plurimicrobienne dans certains prélèvements. Les recommandations du réseau Antibiolor sont respectées en ce qui concerne le traitement : Infections confirmées par l ECBU = maximum 2 germes et leucocytes à 10 4 /ml Les infections urinaires fébriles aiguës sont traitées par voie parentérale dans un premier temps avec une antibiothérapie à large spectre, par mono-antibiothérapie pour une patiente admise en médecine avec un syndrome fébrile aigu, par bi-antibiothérapie pour les patientes de l USLD présentant des infections urinaires récidivantes à germes multirésistants.

4 Les durées de traitement sont respectées : o o Pas plus de 8 jours pour une infection urinaire basse non compliquée symptomatique : les antibiotiques à préférer sont la Norfloxacine (NOROXINE) 800 mg/j per os ou le Cotrimoxazole (BACTRIM FORTE) 2 comprimés/j per os. 10 à 15 jours pour une infection urinaire fébrile aiguë ou une infection sur sonde. Les antibiotiques à préférer sont : En première intention : Ceftriaxone IV ou IM 1 g/j (ROCEPHINE) + Ofloxacine 200 mg x 2 /j en IV (OFLOCET) ou éventuellement Amikacine (AMIKLIN) en cas d infection grave. En deuxième intention : adaptation de l antibiothérapie après réception de l antibiogramme, passage éventuel à une mono-antibiothérapie et à une antibiothérapie orale dès l amélioration des signes cliniques. Seules les infections urinaires symptomatiques sur sonde sont traitées, sur antibiogramme. Mais l enquête ne précise pas si la sonde urinaire a été changée après 24 h de traitement. En cas d utilisation des aminosides (AMIKLIN) préférer une dose unique journalière le matin de 500 mg en IM, SC ou IV sans dépasser 5 j de traitement en surveillant la fonction rénale, en cas d infection sévère uniquement. Sinon préférer les quinolones. 5) Actions d amélioration Déjà réalisées : Le traitement de l infection urinaire et ses indications ont été reprécisés lors de la dernière réunion du COMEDIMS de fin décembre Un questionnaire d évaluation des connaissances sur la réalisation de l ECBU a été réalisé par le CLIN et donné à toutes les IDE en janvier. Programmées : Elaboration d une procédure de réalisation de l ECBU par le CLIN, et évaluation fin Distribution aux 4 médecins d un document de diagnostic et de traitement de l infection urinaire validé par le réseau ANTIBIOLOR. Rappel

5 d utilisation des aminosides : dose unique journalière matinale sans dépasser 5 j de traitement. Identification des actions de prévention possibles : toilette, réautonomisation, changes, hydratation (cf pertinence du sondage urinaire). 6) Communication CLIN. COMEDIMS. Journal de l établissement AHVO-soins pour le questionnaire d évaluation des connaissances sur l ECBU. Elaboration d un document de synthèse à joindre à la fiche de paie de février. Classeur d infectiologie distribué à chaque médecin. 7) Suivi Réévaluation dernier trimestre 2007 selon la même méthodologie de la prévalence des infections urinaires et de la conformité de l antibiothérapie prescrite. Rajouter dans l étude le changement de la sonde urinaire après 24 H de traitement en cas d infection urinaire sur sonde. Evaluation par le CLIN de la procédure de réalisation de l ECBU et de la toilette intime. Réévaluation pratique de sondage urinaire par le CLIN (en système clos). 8) Conclusion L infection urinaire est la 1ère cause d infection nosocomiale dans notre établissement. Essayer de la réduire en ciblant des actions de prévention possible