SURCHARGES HEPATIQUES EN FER. GENETIQUES - S. hemochromatosiques (Hémochromatose liée à HFE (type 1), Hémochromatose non liée à HFE (Type 2,3)

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Amélie Poitras
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1 HÉMOCHROMATOSES

2 SURCHARGES HEPATIQUES EN FER GENETIQUES - S. hemochromatosiques (Hémochromatose liée à HFE (type 1), Hémochromatose non liée à HFE (Type 2,3) Transmission autosomique recessive Physiopathologie commune:déficit en Hépcidine

Hémochromatose non liée à HFE (Type 2,3) Transmission

3 SURCHARGES HEPATIQUES EN FER GENETIQUES - S. hemochromatosiques Hémochromatose non liée à HFE (Type 4b) (Maladie de la Ferroportine de type 4b) Transmission autosomique dominante Physiopathologie :Hepcidinorésistance

4 HFE FRP HJV CRP RTf2 [1700] [20] [5] [3] [2] Hamp [1] Surcharges génétiques en fer Nombre de probants [..] enregistrés au CDFH de Rennes

5 Hemochromatose HFE de type 1 Est liée à la présence à l état homozygote de la mutation Cys 282 Tyr du géne HFE. Le géne est localisé sur le chromosome 6. Le mode de transmission de la maladie est autosomique recessif La plus fréquente des maladies héréditaires.la fréquence des homozygotes atteint 5 pour Une femme homozygote sur 100 et 28 hommes sur 100 développent un excés en fer pathologique

Le mode de transmission de la maladie est autosomique recessif La plus fréquente des maladies

6 Physiopathologie La mutation Cys 282 Tyr du géne HFE entraine une baisse anormale de l expression hépatique de l hépcidine L hépcidine est un peptide dont la source principale sont les hépatocytes.les macrophages peuvent produire de l hepcidine mais en quantité moindre. L hepcidine contrôle à distance la sortie du fer des entérocytes et des macrophages vers le plasma

7 Hépatocyte X HFE - RTf2 Hémojuvéline Hepcidine HEPCIDINE Tf FER Entérocyte Macrophage FNLT Hépatocyte Maladie de la férroportine de type b (hepcidinorésistance)

9 Phénotype hémochromatosique Stade Recommandations professionnelles Signes altérant la Qualité de vie mais non le pronostic vital: Asthénie chronique Impuissance Arthropathie: 2 et 3 eme métacarpophalangienne Diabète, Hépatopathie débutante Mélanodermie Troubles du rythme Signes cliniques susceptible d engager le pronostic vital: Cirrhose CHC Diabéte ID Cardiopathie ST FRT Prédisposition génétique Expression biologique Expression clinique

eme métacarpophalangienne Diabète, Hépatopathie débutante Mélanodermie Troubles du rythme Signes cliniques susceptible

10 Hémochromatose liée à HFE (type 1), Hémochromatose non liée à HFE (Type 2,3,4b) Stade Recommandations professionnelles Signes altérant la Qualité de vie mais non le pronostic vital: Asthénie chronique Impuissance Arthropathie: 2 et 3 eme métacarpo- Phalangienne Diabète, Hépatopathie débutante Mélanodermie Troubles du rythme Signes cliniques susceptible d engager le pronostic vital: Cirrhose CHC Diabéte ID Cardiopathie ST FRT Prédisposition génétique Expression biologique Expression clinique

fr Signes altérant la Qualité de vie mais non le pronostic vital: Asthénie chronique Impuissance Arthropathie: 2 et 3 eme métacarpo-

11 X sauf si syndrome inflammatoire - Distante S, Gut 2000;47:575-9 DIAGNOSTIC Signes cliniques inconstants ou trompeurs Saturation transferrine < 45% C282Y X H63D X

12 DIAGNOSTIC Signes cliniques inconstants ou trompeurs Saturation transferrine < 45% >45% C282Y X OUI H63D X si C282Y+/-

13 RETENTISSEMENT STADE BILAN COMPLÉMENTAIRE 0 Aucun ( Bilan martial tous les 3 à 5 ans en fonction des facteurs de risque et de l âge) 1 Aucun (Bilan martial à répéter tous les ans) 2 Glycémie à jeun - ALAT/ASAT (à répéter tous les 6 mois si stade 3-4)- NFS Si signes d appel ou ferritinémie > Echographie abdominale ± PBH ECG ± échocardiographie (stade 3-4) 4 Testostéronémie Ostéodensitométrie ( si co-facteurs) Recommandations professionnelles

mois si stade 3-4)- NFS Si signes d appel ou ferritinémie > 1000 3 Echographie abdominale ± PBH ECG ±

14 HOMOZYGOTIE C282Y OUI Ferritine >1000 ou Cytolyse (AST) ou Plaquettes < / mm3 ou hepatomégalie NON Guyader D, Gastroenterology Beaton M, Hepatology 2002

000 / mm3 ou hepatomégalie NON Guyader D,

16 DÉPISTAGE INDIVIDU Information / formation FAMILLE Apparentés de plus de 18 ans Phénotype (saturation,ferritine) Génotype (sauf ascendants, confirmation génétique que si saturation et ferritinémie augmentées) Recommandations professionnelles

ascendants, confirmation génétique que si saturation et

17 TRAITEMENT & SUIVI STADE 0 Pas de Tt - Bilan martial / 3 ans 1 Pas de Tt - Bilan martial / 1 an Saignées de 7 ml/kg (< 550 ml) Induction : 1 / semaine Entretien : 1 / 1 à 4 mois Objectif : ferritinémie < 50 µg / ml Surveillance : TA - NFS - Ferritinémie Recommandations professionnelles

semaine Entretien : 1 / 1 à 4 mois Objectif : ferritinémie < 50 µg / ml

18 TRAITEMENT & SUIVI Démarrer un traitement d induction pour tous les stades 2,3,4 dés lors que la ferritine> 300µg/l chez l homme et >200µg/l chez la femme Recommandations professionnelles

19 TRAITEMENT & SUIVI A chaque saignée:interrogatoire et évaluation clinique En phase d induction:ferritinémie tous les mois jusqu à atteinte d un taux de ferritine à 300µg/l chez l homme et 200µg/l chez la femme. En dessous, contrôle toutes les deux saignées. Suspendre les saignées si Hb<11g/l Recommandations professionnelles

chez l homme et 200µg/l chez la femme. En dessous, contrôle toutes les deux saignées.

20 Contre-indications permanentes: Anémie sidéroblastique et autre anémie centrale carentielle, Thalassémie majeure, Cardiopathies sévères ou décompensées non dues à l hémochromatose Toute pathologie susceptible de menacer la santé du patient pendant les saignées. Recommandations professionnelles

dues à l hémochromatose Toute pathologie susceptible de menacer la santé du

21 Contre-indications transitoires Anémie par carence martiale <11g/dl Hypotensionartérielle PAS<10g/l Artériopathie oblitérante des membres inférieurs sévère,antécédents d ischémie aigue artérielle d origine thrombotique d un membre ou accident vasculaire cérébral récents<6mois Grossesse Réseau veineux inaccessible Pathologie intercurrente entrainant une AEG Recommandations professionnelles

22 SUIVI EN CAS DE CIRRHOSE Dépistage SEMESTRIEL du CHC Echographie AFP Dépistage HTP Recommandations professionnelles

23 Recommandations de L EASL J Hepatol 2010 :53;3-22 Qu apportent ces recommandations en plus des recommandations HAS?

24 Dépistage génétique N est pas recommandé dans la population générale N est pas recommandé chez les patients ayant un diabète de type 2,une arthrite ou des arthralgies inexpliquée Devrait être considéré si maladie chronique du foie inexpliquée et saturation de la transfèrrine élevée. Pourrait être considéré chez les patients ayant une Porphyrie cutanée tardive,une chondrocalcinose, un CHC, un diabète d type I

25 Diagnostic de l hémochromatose HFE Chez les patients ayant une double hétérozygotie C282Y et H63D ou une homozygotie H63D avec un ferritine>200 chez la femme et 300 chez l homme,saturation >45% chez la femme et 50 chez l homme ou une augmentation du fer hépatique d autres causes d hyperférritinémie devraient être recherchées. La recherche des autres types d hémochromatose génétique devrait être considérée chez les patients ayant une augmentation du stock de fer après exclusion d une homozygotie C282Y si l excés de fer hépatique a été prouvé par IRM ou PBH et les autres causes de surcharge en fer éliminées

26 Prise en charge Vaccination contre le VHA et le VHB pourrait être recommandée chez lez patients ayant une Hemochromatose liée à HFE et ayant une surcharge en fer.

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