VIH VHB VHC et grossesse

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1 VIH VHB VHC et grossesse Dr Laurent COTTE Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix Rousse Lyon Décès de cause infectieuse dans le monde (2) Maladie Décès / an Infections respiratoires ~ 3.5 millions SIDA ~ 3. millions Diarrhées infectieuses ~ 2.2 millions Tuberculose ~ 2. millions Paludisme ~ 1-3 millions Rougeole ~ 888, Hepatite B ~ 5,-75, Coqueluche ~ 355, Tétanos néonatal ~ 3, Hepatite C ~ 25, 1

2 VIH Nombre estimé d adultes et d enfants vivant avec le VIH 21 Amérique du Nord 1,3 million [1, million 1,9 million] Caraïbes 2 [17 22 ] Amérique latine 1,5 million [1,2 million 1,7 million] Europe orientale & Asie Europe occidentale & centrale centrale 1,5 million [1,3 million 1,7 million] 84 [77 93 ] Moyen-Orient & Afrique du Nord 47 [35 57 ] Afrique subsaharienne 22,9 millions [21,6 millions 24,1 millions] Asie de l Est 79 [58 1,1 million] Asie du Sud & du Sud-Est 4, millions [3,6 millions 4,5 millions] Océanie 54 [48 62 ] Total : 34, millions [31,6 millions 35,2 millions] 2

3 Découvertes de séropositivité VIH par mode de contamination, sexe et nationalité - France, Homosexuels 2 Nombre de cas Année de diagnostic Données au 3/9/29 corrigées pour les délais et la sous-déclaration Femmes hétéro. étrangères Hommes hétéro. français Hommes hétéro. étrangers Femmes hétéro. françaises UDI En 28 : homosexuels 36% femmes hétéro. étrangères 21% hommes hétéro. français 15% hommes hétéro. étrangers 13% femmes hétéro. françaises 11% UDI 2% Nombre total = Evolution de la mortalité liée au SIDA et causes de décès entre 1987 et 26 Cause de décès (%) 2 n = n = 937 SIDA 47,3 36 Cancer 1,8 16,4 Hépatite C 9,3 11,4 5 Cardiovasculaire 7 9 Suicide 3,9 4,9 4 Infection non classante 6,8 4,6 Accident 1,8 2,6 3 Hépatite B 1,6 1,7 2 Hépatopathie 1,8 1,4 Overdose/toxicomanie 1,8 1,3 1 Affection neurologique,4 1,2 Atteinte rénale,7 1,2 Atteinte broncho-pulmonaire,1 1,1 Atteinte digestive,4,9 Cause iatrogène 1,6,9 Atteinte métabolique,5,3 Affection psychiatrique,6,3 Autres causes,4,3 Cause non précisée 3,2 4,

4 Evolutions des schémas antirétroviraux, Ou Ou Stratégies thérapeutiques en 212 : qui traiter? Primo-infection Symptômes neurologiques, infection opportuniste CD4 < 5/mm3 SIDA, Patients symptomatiques, CD4 < 35/mm3 ou < 15%, HIVAN Trt sans délai (2 semaines) Patients asymptomatiques, 35/mm3 < CD4 < 5/mm3 Trt si le patient est prêt Patients asymptomatiques, CD4 > 5/mm3 : traitement possible si Baisse rapide et confirmée des CD4 ARN VIH > 1 copies/ml Co-infection VHB ou VHC > 5 ans et / ou Facteurs de risque cardio-vasculaire Souhait de réduction du risque de transmission sexuelle Femmes enceintes : prévention de la transmission materno-infantile 4

5 Effet du traitement antirétroviral sur la transmission du VIH dans des couples sérodiscordants : HPTN 52 Efficacité 89 % (transmission globale), 96% (transmissions i virologiquement i liées) Transmission VIH (global) Transmissions VIH virologiquement liées Évolution des marqueurs virologiques et immunologiques sous traitement antirétroviral Moyenne (IC C95%), -,5-1, -1,5-2, -2,5-3, -3,5 CV (log 1 c/ml) Semaines % CV < 5 c/ml Semaines Moyenne (IC95%) Gain CD4 (/mm 3 ) Semaines 5

6 Transmission Mère-Enfant du VIH % d enfants infectés 7 3ème trimestre + accouchement : 2-25 % in utéro : 1/3 accouchement : 2/3 Allaitement : 15 % 3-4% / mois, les 2 premiers mois 1-2% / mois, les 3 mois suivants.5-1% / mois, ensuite Naissance Découverte du VIH pendant la grossesse chez les primipares selon l origine géographique % Afrsub Metrop 4 32% EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 6

7 Age de la mère 1 plus de 35 ans moins de 25 ans 8 % EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 Grossesses multiples dans EPF 5 % 3,5 3 2,5 2 1,5 1, PMA dans EPF EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 7

8 Taux de transmission du VIH dans l EPF 25 2 % [21-29] VIH-1 = (85/ 7538) 1.1% [.9-1.4] VIH-2 = (2 / 364),6% [.1-2.] EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 Effet de la charge virale à l accouchement sur la transmission du VIH Risque faible qq soit l ART Mais pas de seuil CV > 1 : 9% des femmes 49% des TME 8

9 TME selon la durée de traitement Durée moyenne d ARV : 1.5 sem en cas de transmission vs. 16 sem Prématurité et TME Taux de transmission Charge Virale C/mL 9

10 TME selon la durée d ouverture de l œuf EPF (n = 244) (sans traitement) Quid? sous ART 5 à 4 H 4 à 12 H 12 à 24 H > 24 H Taux de transmission mère-enfant du VIH-1 pour les grossesses gémellaires 4% 35% 3% 25% 2% Singletons Grossesses gémellaires 15% 1% 5% % < TME 3 fois plus élevée pour le 1 er que pour le 2 ème jumeau (14/164, 8.5% versus 4/164, 2.4%; P =.8) 1

11 Proportion des grossesses conçues sous ARV 1 % EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 Charge virale à l accouchement 1 8 % Pour 29 : 98% HAART CV cp/ml < 4 : 94 % < 2 : 92 % < 5 : 79 % <5 cp/ml [5-4[ [4-1[ >1 EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 11

12 Stratégie thérapeutique au cours de la grossesse Patiente traitée, traitement efficace (ARN < 5 copies/ml) Pas de molécule Contre-indiquée : poursuite du même traitement Molécule déconseillée : remplacer par une molécule compatible avec la grossesse, sans compromettre son efficacité (EFV IP) Patiente traitée, traitement inefficace Evaluer les causes de l échec et adapter le traitement Patiente non traitée Indication maternelle (CD4 < 5 /mm3) : Trt d emblée (12 SA) 2 NRTI + IPr Pas d indication thérapeutique maternelle : PTME 2 ème trimestre (< 26 SA) en l absence de risque d accouchement prématuré ou de charge virale élevée 4 ème mois (< 14 SA) si risque d accouchement prématuré (ATCD prématurité, gr. gémellaire, toxicomanie, tabagisme, conisation ) 4 ème mois (< 14 SA) si ARN maternel élevée (> 1 copies/ml) 12

13 Suivi Obstétrical Prise en charge multidisciplinaire ++ (Obstétricale, VIH, virologie, pharmaco, pédiatre, observance, psychologique, sociale ) Détection ++ du risque d accouchement prématuré Détection ti et traitement t IST Echographie 12, 22 et 32 SA (écho 22 SA ++ si EFV) Dépistage Trisomie 21 comme chez toute femme enceinte Peser le risque d une amniocentèse. Trt ARV > 15 jours avant le geste Idem cerclage col utérin CI : version par manœuvres externes, amnioscopie, électrodes au scalp RPM : > 32 SA : extraction (césarienne) < 32 SA : prendre en compte contrôle virologique et degré de prématurité Corticothérapie et antibiothérapie systématiques si expectative Césarienne en urgence si chorio-amniotite Prise en charge tardive = Urgence ème 9 ème mois : Mise en route rapide du traitement Précarité sociale et/ou psychologique : hospitalisation, HAD pour grossesse à risque Prise en charge tardive, avant le début du travail : Test de dépistage rapide + 2 ème test rapide et test classique sur 2 ème prélèvement AZT + 3TC + LPVr Césarienne programmée Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né Prise en charge pendant le travail : Dépistage par test rapide ++, y compris en salle d accouchement Perfusion AZT NVP monoprise Multithérapie maternelle en post-partum ( résistance NVP) ++ Traitement prophylactique renforcé pour le Nouveau-Né 13

14 Accouchement La perfusion d AZT peut être rediscutée chez les femmes ayant un contrôle virologique optimal, après une discussion pluridisciplinaire du dossier et en l absence de complication obstétricale Césarienne prophylactique Non recommandée si ARN VIH indétectable à S 36 Recommandée si ARN > 4 copies/ml à S 36 Conseillée si prise en charge 8 ème mois Pas de bénéfice démontré après le début du travail ou après la rupture des membranes (début de travail ou RPM si charge virale mal contrôlée?) En cas de réticence à la césarienne : Conseil ++ (psychologue, AS, pédiatre ) Intensifier le traitement maternel et néo-natal plutôt que risquer une perte de suivi Traitement antirétroviral du Nouveau-Né ANAT, Trt ARV maternel efficace : AZT 2 mg / kg / 6h pendant 6 semaines (4 mg / kg / 12 h et raccourcissement à 4 semaines envisageables) Risque élevé é de transmission i : intensification ifi ti du Trt ARV Hospitalisation AZT-3TC-NVPsd AZT-3TC-NVP 15 jours, puis AZT-3TC 15 jours AZT-3TC-LPVr avec prudence Prématuré Adaptation des doses d AZT en fonction du terme, dosages ++ Dilution de l AZT lazt en suspension Intensification : si T<33SA et CV mère > 5 Choix des molécules : AZT+3TC+NVP dose unique (dés que alimentation possible pour 3TC) Si nécessité d intensification entre 33 et 37 => AZT+3TC+NVPsd Résistance virus maternel Discussion multidisciplinaire avec virologue et pédiatre ++ 14

15 Prise en charge du nouveau-né Bain à la naissance +/- hypochlorite de sodium,6 dilué de ½ : discuté CI : Bétadine Désinfection oculaire Aspiration gastrique atraumatique CI : allaitement maternel Calendrier vaccinal idem, sauf contre-indication temporaire BCG Surveillance biologique : Charge virale VIH : naissance, M1, M3, M6 Sérologie VIH M18 VIH 2 : Charge virale VIH 2, PCR ADN VIH 2 Prise en charge à 1% jusqu à 2 ans Information du père si autorité parentale La Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : une courte fenêtre d intervention qu il ne faut pas rater! 15

16 VHB 35 millions de personnes infectées par le VHB Prévalence de l'aghbs Forte 8% Intermédiaire 2% to 7% Faible < 2% 16

17 Portage chronique de l AgHbs en France (24),65% = 28 patients AgHBe + 14,4% dont 93% avec ADN-VHB détectable 6 grossesses AgHBs+ / an Dépistage AgHBs : obligatoire au 6 ème mois de grossesse depuis 1992 Mais : 26% des femmes enceintes non dépistées 7,7% des NN de mère AgHBs+ non vaccinés Marqueurs immunologiques de l hépatite B Marqueur Vaccin Guérison Tolérance Phase immunoactive Réactivation Portage inactif AgHBs Ag HBs Ac HBs + + Ac HBc Ag HBe Ac HBe (+/-) ALT N N PBH N Inflammation Inflammation N ADN-VHB > 2 UI > 2 UI <2 UI 17

18 Indications thérapeutiques dans l hépatite B Cas général : Cirrhose + ADN-VHB détectable HBV DNA > 2 UI/ml (1 copies/ml) + ALT > 1 N et/ou PBH A2F2 Inhibiteurs nucléos(t)idiques : Ténofovir, Entecavir, Telbivudine, (Lamivudine) Situations particulières : Trt pré-emptif : immunodépression acquise (anti-tnf, Rituximab ) VHB-VHD Interféron au long cours Professionnels de Santé Traitement impératif + Arrêt de Travail si ADN-VHB > 2 UI/ml Femmes enceintes Indication thérapeutique maternelle : TDF Tolérance immune : PTME? Transmission materno-infantile du VHB En l absence de prise en charge : 1% si ADN-VHB + Transmission péri-natale +++ Exposition au sang maternel et sécrétions lors de l accouchement Prévenue par Immuno-prophylaxie (séro-vaccination) Transmission in utero (AgHBs + à la naissance sur sang veineux) 3,7% si AgHBs+, 9,8% si AgHBe+ ADN-VHB élevé Favorisée par contractions et menaces d accouchement prématuré pourrait expliquer une partie des échecs de la séro-vaccination Transmission par l allaitement? VHB présent dans le lait Prévenue par la séro-vaccination pas de contre-indication à l allaitement 18

19 Les échecs de la séro-vaccination Facteurs favorisants : ADN-VHB maternel élevé Accouchement difficile il avec rupture prolongée des membranes ADN-VHB maternel Yuan, J viral Hepat, 26 19

20 Prévention de la TME du VHB par Lamivudine : méta-analyse Shi Z et al, Obstet Gynecol 21 Choix des analogues nucléos(t)idiques pendant la grossesse Lamivudine Telbivudine Tenofovir FDA C B B Puissance antivirale Tolérance Posologie Zeffix 1mg 1 cp/j Sebivo 6 mg 1 cp/j Viread 245 mg 1 cp/j Barrière génétique Passage dans le lait Etudes spécifiques ++ * + - * * Expérience ++ dans le VIH Modification d AMM août 211 : «la prescription de fumarate de tenofovir disoproxyl Peut être envisagée au cours de la grossesse si nécessaire» 2

21 Réponse virologique sous TDF chez les patients HBeAg + % ADN-VHB <2 UI/ml 1 99% % ntage <4 copies/ml Percen TDF-TDF ADV-TDF Marcellin P, et al. 61st AASLD; Boston, MA; October 29-November 2, 21; Abst Diminuer la Transmission materno-infantile du VHB (1) Optimiser le dépistage maternel +++ Ag HBs +: évaluation hépatologique : ALT ADN-VHB Echographie abdominale Pas de Fibroscan pendant la grossesse Indication thérapeutique maternelle? (rarement urgente) Discussion traitement préventif en l absence d indication thérapeutique maternelle (ADN-VHB >1 6 log copies/ml (2 UI/ml), enfant précédemment contaminé 21

22 Diminuer la Transmission materno-infantile du VHB (2) Dans tous les cas : séro-vaccination du nouveau-né Traitement préventif maternel Tenofovir 3 ème trimestre (ou + tôt en fonction de la charge virale?) Arrêté à l accouchement en l absence d indication maternelle Suivi post partum car risque de flare ( ALT) Obligatoirement accompagné de la séro-vaccination du nouveau-né Autres mesures : Faible risque de l amniocentèse Pas d intérêt des doubles doses d Ig HBs Pas d intérêt des doubles doses de vaccin Suivi sérologique des nouveau-né +++ VHC 22

23 17 millions de personnes infectées par le VHC 3-4 millions de nouveaux cas / an Prevalence de l infection > 1% 2.5%-1% 1%-2.5% NA Hépatite C en France (24) Ac VHC :,84% = 367 patients ARN-VHC + : 65% = 221 patients Facteurs de risque Toxicomanie IV, nasale (y compris ATCD) Originaire de pays de forte ou de moyenne endémie Age > 29 ans + anecdotique : Hémophilie, dialyse, acupuncture, mésothérapie, sclérose de varices, piercing, transplantation, endoscopie, curetage, homosexualité Dépistage VHC : pas obligatoire pendant la grossesse 23

24 Transmission materno-infantile du VHC (1) 5% en l absence de coinfection 15% en cas de coinfection VIH Transmission péri-natale +++ Pas de risque démontré de l amniocentèse, épisiotomie Pas d indication de césarienne à titre prophylactique Transmission par l allaitement : non VHC détecté dans le lait : 15% Quantités plus faibles dans le lait que dans le sérum : UI/ml Transmission materno-infantile du VHC (2) Diagnostic chez l enfant ARN-VHC + > 1 mois (peut se négativer si trop précoce) 17% de guérison spontanée Sérologie VHC + > 18 mois Evolution généralement favorable chez l enfant Contre-indication formelle du traitement anti-vhc en cas de grossesse Ribavirine tératogène Contraception obligatoire sous traitement (et 4 mois après) Contraception obligatoire y compris si traitement d un partenaire infecté (7 mois) Tests de grossesse mensuels sous traitement planification d une grossesse en fonction d un éventuel traitement 24

25 Amniocentèses dans EPF, : taux de TME N n MTCT rate % Crude OR (CI 95%) p All Amniocentesis (.3-1.6).38 No amniocentesis No therapy during pregnancy Amniocentesis (.5-6.4).41 No amniocentesis Monotherapy or 2 NRTI Amniocentesis (.6-6.5).22 No amniocentesis HAART Amniocentesis No amniocentesis

26 Pathologies au cours de la grossesse CO1 1 8 N=1845 N=742 N=92 N=2 N=35 N=1287 % Toutes patho. 21 Infect. gén. 3 6 Prééclamp. Diabète 1 Patho stade C 35 Autres EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 Suites de couches immédiates % Complications : 18 / 366 ( 5 %) infection 4 hémorragie 2 thromboembol anesthésie N=61 N=18 N=1 N=3 EPF (ANRS CO1-CO11) AG 211 INSERM U118 26

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