Les ostéotomies complexes de l extrémité supérieure du tibia dans les déformations constitutionnelles et les cals vicieux posttraumatiques

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1 Les ostéotomies complexes de l extrémité supérieure du tibia dans les déformations constitutionnelles et les cals vicieux posttraumatiques Yves Catonné, F Khiami, H Sariali, A Wajsfisz (Hôpital Pitié Salpétrière, Paris) Dans certaines circonstances particulières, nous pouvons être amenés à pratiquer des techniques différentes des ostéotomies dites simples et de pratique courante (addition interne, soustraction interne ou externe). C est le cas dans certaines déformations constitutionnelles et surtout dans certains cals vicieux de l extrémité supérieure du tibia. Ostéotomie tibiale proximale complexe dans les déformations constitutionnelles La plupart des déformations constitutionnelles peuvent être corrigées par une ostéotomie simple d addition ou de soustraction. Les séquelles de maladie de Blount associent une importante obliquité du plateau tibial interne et un varus métaphysaire. Actuellement, lorsque le patient est vu après fusion du cartilage de croissance, nous réalisons en un seul temps une valgisation métaphysaire par soustraction externe et un relèvement du plateau interne utilisant le fragment osseux enlevé. Cette ostéotomie double a été réalisée chez 26 patients avec des résultats anatomiques satisfaisants. Certaines déformations en rotation associée à une déformation frontale peuvent nécessiter une ostéotomie complexe de correction dans plusieurs plans de l espace. La déformation la plus courante consiste en une rotation interne associée à un varus tibial supérieur. L intervention comporte un relèvement de la tubérosité tibiale et une correction tridimentionnelle. Ostéotomie tibiale proximale complexe dans les séquelles post-traumatiques Notre expérience repose sur l étude de 31 factures anciennes des plateaux tibiaux suivies à la Pitié entre 2003 et Les pseudarthroses sont rares (3 cas). Il s agit toujours de pseudarthroses serrées. Le traitement consiste à passer dans le trait de fracture, exciser la fibrose et fixer la fracture en bonne position. Les cals vicieux sont plus fréquents (28 cas). Ils peuvent être ou non associés à une arthrose au moment du traitement. L indication chirurgicale ne sera posée qu après un scanner avec reconstruction et parfois une imagerie EOS. Lorsque l indication d ostéotomie est retenue, différentes techniques d ostéotomies peuvent être pratiquées en fonction de l analyse de la déformation : Différents types d ostéotomie 1- Séquelles de fracture unitubérositaire externe (Schatzcker I,II ou III)

2 a-relèvement global du PTE L ostéotomie de Hulten (1932) comporte un trait parallèle au plateau externe et un relèvement du plateau externe avec addition interne par greffon cortico-spongieux. Nous lui préfèrons une ostéotomie plus oblique à point de départ plus bas et dirigée vers les épines tibiales, en intraligamentaire. b- Relèvement d une séparation simple (R Judet et JC Pouliquen 1975) L ostéotomie recrée les conditions d une fracture séparation initiale et comporte un temps de contrôle intra-articulaire soit par arthrotomie sous meniscale soit par arthroscopie c- Relèvement d un enfoncement séparation (R Judet et JC Pouliquen 1975) L ostéotomie repasse dans le trait initial en écartant le fragment séparé et en relevant le fragment intermédiaire. d- Relèvement associé à une varisation métaphysaire Dans les séquelles de fracture unitubérositaire et de certaines fractures bitubérositaires (Schatzcker V) après relèvement du plateau externe, si l axe reste en valgus, il est nécessaire de pratiquer une varisation métaphysaire pour diminuer les charges sur le plateau relevé 2- Séquelles de fracture spino-tubérositaire interne Dans ce type de fracture, le fragment interne reste en place. Le fragment externe métaphyso-diaphysaire peut se déplacer en haut et en dehors réalisant une véritable subluxation. Il peut être isolé (Schatzcker IV) ou associé à une fracture du plateau externe (Schatzcker V) ou diaphysométaphysaire (Schatzcker VI). a- Ostéotomie dans le cal spino-tubérositaire Il s agit d une intervention difficile, d autant que des lésions ligamentaires peuvent être associées. b- Relèvement global du plateau interne Dans certains cas, l absence de fixation initiale du fragment interne peut entraîner une bascule secondaire du fragment interne ou postéro-interne et nécessiter un relèvement global du plateau interne

3 3- Ostéotomie multidirectionnelle Certaines rares fractures de type Schatzcker VI peuvent entraîner un cal vicieux avec déformation dans 2 ou 3 plans de l espace : l ostéotomie doit alors corriger celle-ci dans le plan frontal, sagittal et axial Limites de l ostéotomie tibiale Lorsque le cal vicieux du plateau externe est associé à une arthrose du compartiment interne évoluée, l ostéotomie de réaxation est dépassée et ne peut donner un résultat satisfaisant. Lorsque l enfoncement du plateau est global et que le cartilage est totalement détruit sur toute sa surface il faut discuter l association de l ostéotomie à un geste cartilagineux ou poser l indication d une arthroplastie. Indications des ostéotomies Elles dépendent de l âge du patient, du type de fracture initiale, de l état du cartilage (chondropathie ou arthrose) au niveau des 2 plateaux tibiaux, de l existence d une raideur articulaire. L âge est un élément déterminant dans l indication chirurgicale. Chez le sujet jeune on privilégiera toujours l ostéotomie, quitte à réaliser secondairement une arthroplastie. Chez le sujet de plus de 65 ans l indication sera plus souvent celle d une prothèse uni ou tricompartimentale, cette dernière pouvant être associée à une ostéotomie.

4 Ostéotomie de soustraction latérale et relèvement médial Ostéotomie de Hulten

5 Ostéotomie de relèvement métaphyso épiphysaire (interne ou externe) Ostéotomie de relèvement d un cal vicieux sur fracture séparation

6 Ostéotomie de relèvement d un cal vicieux sur fracture enfoncement-séparation Ostéotomie d un cal vicieux sur fracture spino-tubérositaire

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