EXEMPLE DE METHODOLOGIE POUR L ELABORATION D UN PROTOCOLE DOULEUR Marie AUBRY Infirmière référente douleur Hôpital TENON AP-HP Paris XX e SOMMAIRE

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1 EXEMPLE DE METHODOLOGIE POUR L ELABORATION D UN PROTOCOLE DOULEUR Marie AUBRY Infirmière référente douleur Hôpital TENON AP-HP Paris XX e SOMMAIRE Etape n 1 : Faire l état des lieux Identifier la situation de soins à améliorer. Etape n 2 : Mettre en place des conditions favorables Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d expertise et d implication dans la situation de soins. Etape n 3 : Objectif du protocole au sein du service Entre-t-il dans un projet de service Etape n 4 : Elaboration de la procédure L élaboration d un protocole nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques questions simples portant sur le cadre d utilisation de la procédure. Le cadre juridique : Quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur? Les objectifs de la procédure Quel type de douleur et quelle situation de soins voulons nous améliorer? Définir les situations cliniques de mise en place du protocole. Déterminer les situations où l infirmier(e) pourra décider de l application du protocole. Définir les critères d inclusion des patients Définir les limites à l utilisation du protocole : Déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure. Déterminer les critères d exclusion des patients Définir le public concerné par ce protocole Qui administre et applique le protocole au sein du service? A qui s adresse ce protocole? Choix des outils d'évaluation : Définir le ou les outils qui seront utilisés : Définir les moments précis de l évaluation Les lieux géographiques? Quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place? Les agents antalgiques : Quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole? Etape N 5 : Rédaction de la procédure Le document doit comporter : Les réponses communes aux questions posées précédemment. La démarche avant d utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière. Etape N 6 : Diffusion - Validation A tous le personnel médical, para médical du service Aux instances de validation (CLUD, DSSI, Cadre Expert ) Au Directeur d établissement, Chef de service de la pharmacie. Etape N 7 : Formation et information du personnel soignant La formation portera sur : L évaluation de la douleur, les outils utilisés, les médicaments, leur surveillance, les effets secondaires. Etape n 8 : Evaluation du protocole CLUD Hôpital TENON AP HP

2 METHODOLOGIE DE MISE EN PLACE D UN PROTOCOLE DOULEUR L élaboration d un protocole est le fruit d une réflexion commune de l équipe infirmière et médicale dans le but d améliorer la prise en charge des patients hospitalisés. Cette réflexion est souvent motivée par la répétition de situations dommageables pour le patient. C est le cas de la prise en charge des soins douloureux. La réalisation d un protocole demande un investissement de toute une équipe, et doit répondre à certaines règles d élaboration. C est pourquoi il nous est apparu utile de créer un guide de réflexion pour les futures équipes, afin de cibler les points importants concernant les protocoles de prise en charge de la douleur. Etape n 1 : Faire l état des lieux Identifier la situation de soins à améliorer par la réalisation d enquêtes épidémiologiques ou de satisfaction. par l analyse des plaintes et l évaluation des pratiques. par une recherche documentaire sur le sujet. Etape n 2 : Mettre en place des conditions favorables Constituer un groupe de travail et de réflexions, basé sur des critères de motivation, d expertise et d implication dans la situation de soin. Membres de l équipe médicale : médecin, chirurgien, anesthésiste. Membres de l équipe soignante : cadre, infirmier(e), aide-soignant. Des experts : cadre expert, référent douleur, directeur du service de soins infirmier Définir des règles de fonctionnement : Etablir un calendrier des rencontres de travail Répartir le rôle et les tâches de chacun Fixer un échéancier CLUD Hôpital TENON AP HP

3 Etape n 3 : Elaboration de la procédure L élaboration d un protocole nécessite une réflexion et des réponses communes à quelques questions simples portant sur le cadre d utilisation de la procédure. Le cadre juridique Quels sont les textes réglementaires relatifs à la prise en charge de la douleur? Les décrets de compétences infirmiers : Ex : articles 2, 5 et 8 du décret n du 11 février 2002 Les textes ministériels : Plan de lutte contre la douleur Ex : Circulaire DGS/DH n 98/586 du 22 septembre 1998 Circulaire DGS/DH/DAS/n 99/84 du 11 février 1999 Plan de lutte contre la douleur Ex : Circulaire DHOS/E2 n 266 du 30 avril 2002 Les recommandations des sociétés savantes. Ex : Recommandations de la SFAR (Société Française d Anesthésie Réanimation) Recommandations de la SOFRED (Société Francophone d Etude de la Douleur) Recommandations de la SFETD (Société Française d Etude et de Traitement de la Douleur) Les indicateurs de démarche qualité Ex : Recommandations ANAES (Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation de la Santé) Objectifs de la procédure Quel type de douleur et quelle situation de soin voulons nous améliorer? Définir le type de douleur que l on veut prendre en charge : Ex : - Accès douloureux aigu engendré par les soins ou de survenue brutale - Définir quel soin - Douleurs chroniques.(douleur neuropathique, douleur d ischémie, douleur de la crise drépanocytaire, douleur du membre fantôme ) S interroger sur la définition de ces différentes douleurs, comment les reconnaître? Ex : - les caractéristiques de cette douleur, la fréquence, les circonstances de survenue CLUD Hôpital TENON AP HP

4 Définir les situations cliniques de mise en place du protocole. Déterminer les situations où l infirmier(e) pourra décider de l application du protocole. Ex : En fonction - des objectifs fixés précédemment, - de l évaluation de la douleur - du contexte Définir les critères d inclusion des patients Ex : Selon - l âge, la pathologie, - l intensité et les caractéristiques de la douleur Définir les limites à l utilisation du protocole : Déterminer les situations qui seront exclues de cette procédure. Déterminer l arrêt d utilisation du protocole Ex : - lorsqu une évaluation médicale faite suite à l utilisation du protocole - en cas d apparition d effets secondaires Déterminer une conduite à tenir face aux effets secondaires Ex : - règles d utilisation du Narcan Déterminer les critères d exclusion des patients Ex : - Altération de l état général du patient, - Refus du patient à recevoir un antalgique - En cas de contre indication de l agent antalgique choisi Définir le public concerné par ce protocole Déterminer qui administre et applique le protocole au sein du service? Ex : - Tous les infirmiers et infirmières du service - Le personnel exerçant de façon provisoire dans votre service - Les équipes de suppléance - Le personnel déplacé d un autre service d hospitalisation Déterminer à qui s adresse ce protocole? Ex : - A tous les patients hospitalisés dans votre service - Au patient seulement hébergé dans le service de façon provisoire CLUD Hôpital TENON AP HP

5 Choix des outils d'évaluation : Il est recommandé d utiliser le même outil d évaluation pour un même patient. Afin que chaque intervenant ait le même langage Définir le ou les outils qui seront utilisés : Ex : - En fonction de la population concernée (patients communicants ou non, adulte ou enfant) - En fonction des habitudes de services Définir les moments précis de l évaluation Ex : - En fonction du traitement donné (au moment du pic d action des agents antalgiques) - En fonction du soin (avant, pendant, après) Les outils d évaluation Pour les patients communicants : les échelles d auto évaluation L échelle visuelle analogique (EVA), L échelle numérique (EN). L échelle verbale simple (EVS), Pour les patients non communicants : Les échelles d hétéro évaluation Echelle DOLOPLUS Echèlle ECPA Echelle comportementale simple En fonction des produits médicamenteux utilisés, une surveillance spécifique s impose, nécessitant des outils d évaluation appropriés. Evaluation de l état de vigilance du patient Echelle de sédation (EDS SO : patient éveillé S1 : patient somnolent par intermittences, facile à réveiller S2 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulations verbales S3 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulations tactiles Evaluation de l état respiratoire du patient Echelle de la fréquence respiratoire (FR) RO : respiration régulière, normale, fréquence > 10/min R1 : ronflement, fréquence > 10/min R2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage, 8/min < fréquence < 10/min R3 : pauses respiratoires, fréquence < 8/min Les lieux géographiques Quels sont les lieux où ce protocole peut être mis en place? Déterminer les locaux, les salles d hospitalisation. Cette procédure peut-elle s appliquer à un patient relevant de votre service mais hospitalisé de façon provisoire dans un autre secteur d activité? CLUD Hôpital TENON AP HP

6 Les agents antalgiques Quels sont les produits médicamenteux utilisés dans ce protocole? Par l intermédiaire du protocole, les médecins et le chef de service autorisent, selon des critères bien définis et sous leur responsabilité, l infirmier(e) à délivrer un produit médicamenteux. Le choix des traitements se fera en fonction de l objectif de la procédure, parmi : Les différents antalgiques proposés selon les paliers de l OMS. Ex : paracétamol, anti-inflammatoires, morphiniques associés,.. Les différents antalgiques proposés dans le traitement de douleurs spécifiques. Ex : traitements des douleurs neuropathiques. Les différents traitements d analgésie ou d anesthésie préventive. Ex : le protoxyde d azote, les crèmes et spray d anesthésie locale Pour chacun des produits, il faut : Préciser le mode d administration et la posologie. Définir les effets secondaires et la surveillance qui en découle. Elaborer des fiches de gestion des effets secondaires Lister les contre indications à l utilisation du traitement. Connaître les délais et pics d action, afin d évaluer au bon moment l efficacité des produits utilisés. Déterminer un arbre décisionnel à l utilisation des différents produits en fonction de l évaluation du score de douleur. Etape N 4 : Rédaction de la procédure Le document doit comporter Les réponses communes aux questions posées précédemment. Ex : -Le titre et l objet de la procédure. - Le cadre juridique avec les références. - Les noms des membres ayant participé à son élaboration et sa rédaction. - Les noms, fonctions et signatures des approbateurs. - Les dates de rédaction, de validation, de diffusion et de révision. - Le domaine et les limites d application. - la description des outils d évaluation. - Les indications, contre-indications et surveillance des traitements. La démarche avant d utiliser le protocole ou conduite à tenir infirmière. Ex : - La reconnaissance de la situation de soin - L évaluation de la douleur - Le choix selon l arbre décisionnel, du traitement à administrer -La recherche des éventuelles contre indications à son utilisation -L évaluation de l efficacité du traitement de façon claire Il est important, au sein du groupe, d élaborer une conduite à tenir infirmière de façon à ce que la prise en charge soit homogène. CLUD Hôpital TENON AP HP

7 Exemple de conduite à tenir infirmière : relative à la circulaire DGS/DH/DAS N 99/84 A ) Le recueil de données : Un interrogatoire auprès du patient va permettre de préciser : La ou les localisations de la douleur : afin de cibler l endroit douloureux, d en suivre le trajet, éventuellement de retrouver un point déclenchant cette douleur. Les circonstances de survenue : le jour, la nuit, à la mobilisation, suite à un choc. Le patient connaît peut-être les facteurs déclenchant cette douleur ou les modérant. Le diagnostic initial d après le patient : Le patient a peut être déjà ressenti ces douleurs avant son hospitalisation ex : migraine, crise de coliques néphrétiques La connaissance ou non d un traitement antalgique efficace pour lui. La notion d intolérance à un produit donné, susceptible d être utilisé. Les signes d accompagnement de cette douleur : les signes généraux (la prise du pouls, de la pression artérielle, l observation du comportement et du faciès, sueur, pâleur, crispation ) Evaluation de l état psychologique du patient, de ses degrés d anxiété. La connaissance ou non d une maladie associée insuffisance hépatique, rénale, respiratoire, asthme Une recherche dans le dossier de soins est indispensable pour : Suivre l évolution de la douleur. S assurer de la présence ou non de prescriptions antérieures. Rechercher toute notion d intolérance, d allergie et ou de contre-indication à l utilisation de produits médicamenteux antalgiques. B ) Utilisation des outils d évaluation du score de douleur Le choix de l outil d évaluation parmi ceux préconisés dans la procédure se fera en fonction du degré de compréhension du patient et de sa capacité à s'auto-évaluer ou non. C) Mise en œuvre du traitement : Le choix du produit et la voie d administration se feront selon l évaluation de la douleur initiale. D) Surveillance et évaluation de l efficacité du traitement : Cela a pour but d effectuer le suivi et le réajustement des actions entreprises. E ) Transcription de l observation sur un support : (dossier soins, feuille spécifique ) permettant l accessibilité par l équipe soignante des informations recueillies afin de mettre en place une démarche thérapeutique. CLUD Hôpital TENON AP HP

8 Rapport écrit de mise en œuvre de la procédure Comme le notifie la circulaire DGS/DH/DAS N 99/84 du Les actes effectués par l infirmier(ère) doivent faire l objet de sa part et dès que possible d un compte rendu écrit, daté, signé et remis au médecin. Dans ce contexte, l élaboration d une fiche de recueil de données et de surveillance à insérer dans le dossier de soins du patient peut être envisagée, permettant une traçabilité des actes effectués lors de la mise en pratique de la procédure. Etape N 5 Diffusion. Validation. Le document devra être diffusé à : Tous les membres de l équipe soignante (cadre, infirmier(e) du service. Tous les membres de l équipe de suppléance si l autorisation leur est donnée d utiliser ce protocole. Tous les membres de l équipe médicale. La validation des protocoles de soins : Cadre général de mise en place d un protocole de soins en référence à la circulaire N 99/84 du 11/02/1999 Les protocoles de soins sont : Obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service. Validés par l ensemble de l équipe médicale, le pharmacien hospitalier et par le directeur du service de soins infirmiers. Elaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en œuvre. Diffusés à l ensemble du personnel médical et non médical du service, au directeur de l établissement au directeur du service des soins infirmiers et au pharmacien hospitalier. Les documents doivent être remis à chaque nouveau personnel dès son arrivée Accessibles en permanence dans le service Evalués et réajustés si nécessaire, et dans ce cas, re datés et signés Revus au moins une fois par an. Revalidés à chaque changement de l un des signataires et rediffusés. Etape N 6 Formation et information du personnel soignant : La mise en place de ce protocole ne peut passer que par une information générale à tout le personnel soignant de l existence du document au sein du service. Une formation destinée à chaque utilisateur doit être envisagée. Par exemple : Celle ci peut porter sur les thèmes suivants : - Connaissance des mécanismes de la douleur afin de déterminer le type de douleur - Connaissance des outils d évaluation et de leur maniement. - Connaissance des produits antalgiques mécanismes d action surveillance effets secondaires Etape n 7 Evaluation du protocole Refaire un état des lieux Evaluer la satisfaction des patient et des soignants Réajuster le protocole CLUD Hôpital TENON AP HP

9 EXEMPLE DE STRATEGIE THERAPEUTIQUE ET ARBRE DECISIONNEL Reconnaissance de la douleur par un interrogatoire du patient : Ce qui permettra de localiser et de mesurer l'intensité douloureuse à l'aide d'échelles de mesure (EVA, EVS, DOLOPLUS) Rechercher s'il n'y a pas de contre indications connues : Atteinte hépatique sévère Atteinte rénale sévère Antécédent de troubles gastriques Allergie et/ou intolérance aux produits susceptibles d'être utilisés Interaction médicamenteuse ( patient sous aspirine ou anti-inflammatoire) PATIENT NON-PERFUSE PATIENT PERFUSE En première intention Si EVA <à 4 - EVS = à 1 - DOLOPLUS de 0 à 1 Traitement Per os Donner en une prise Efféralgan codéiné : 2 cps Traitement Parentéral Perfuser en 15 mn 1 gr de Perfalgan Evaluation du score de douleur dans l heure qui suit avec la même échelle Persistance de la douleur ou augmentation Si EVA <à 4 - EVS = à 1 DOLOPLUS de 0 à 1 Si patient < 70 ans et > 40 kgs Donner en une prise perfuser en IVL 100 mg de Profénid P.O 100 mg de profénid IV Si patient >70 ans et < 40 kgs Donner en une prise perfuser en IVL 50 mg de Profénid P.O 50 mg de profénid IV NE PAS FAIRE DE PROFENID SI LE PATIENT RECOIT DEJA UN TRAITEMENT D AINS OU ASPIRINE ou si CONTRE INDICATIONS Evaluation du score de douleur dans l heure qui suit avec la même échelle Douleur intense et/ ou échappement aux autres traitements Si EVA > à 4 -EVS = à 2 ou 3 DOLOPLUS à 2 ou 3 Avant et pendant tout traitement morphinique surveiller les paramètres suivants F. Respiratoire > à 12 b/ mn - Tension Artérielle > à 100 Echelle de sédation = à 0 ou 1 Si patient < 70 ans et > 40 kgs Injecter en sous cutanée 10 mg de morphine Si patient > 70 ans et/ou < 40 kgs Injecter en sous cutanée 7.5 mg de morphine Evaluation du score de douleur dans l heure qui suit avec la même échelle Si EVA toujours > à 4 EVS = à 2 ou 3 Rajouter 2.5 mg de morphine en sous cutanée PUIS ARRET DU PROTOCOLE => APPEL DU MEDECIN CLUD Hôpital TENON AP HP

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