Bilan urodynamique de l incontinence urinaire d effort de la femme

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1 Bilan urodynamique de l incontinence urinaire d effort de la femme Jean-François HERMIEU Service d urologie CHU Bichat Paris Jean-francois.hermieu@aphp.fr

2 L évaluation d une IUE féminine est avant tout clinique!!!! L examen urodynamique est un examen invasif, non physiologique Il n identifie pas toujours l événement pathologique Se fait sur un temps limité Est loin des conditions de la vie courante Est à l origine d artefacts Permet néanmoins une analyse de l équilibre vésico-sphinctérien Il est à réserver à des situations particulières

3 Recommandations ANAES 2003 Le BUD est proposé dans les cas suivants, éventuellement après avis spécialisé : Diagnostic d IU incertain ou mécanisme de l IU mal compris Absence d efficacité d un traitement anti-cholinergique en cas d IU par urgenturie ou mixte Si une intervention chirurgicale est envisagée en cas d IUE En présence ou en cas de suspicion de pathologie associé (difficulté persistante à vider la vessie, résidu postmictionnel, ATCD de chirurgie de l IU, de chirurgie ou RT pelvienne, prolapsus génital 3, atteinte neurologique Anaes 2003, 1-136

4 Facteurs pronostiques des BSU Houwert, Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:202.e1-8 Stav, Int Urogynecol J 2010, 21, (1125 patientes, TVT ou TOT)

5 Quels intérêts? 1. Rechercher une hyperactivité détrusorienne? 2. Evaluer la fonction sphinctérienne? 3. Evaluer la vidange vésicale? 4. Intérêt médico-légal?

6 1- Rechercher une hyperactivité du détrusor (HAD) Le BUD est-il performant pour rechercher une hyperactivité détrusorienne? Des CNI sont observées chez 10% des patientes volontaires (45% sur le BUD ambulatoire) La découverte d une HAD chez des patientes sans urgenturie est exceptionnelle 44% des patientes ayant une HAV ont une HAD (58% si HAV + fuites) Sorensen Neurourol Urodyn 1992, 11, Digesu Neurourol Urodyn 2003, 22, Hashim J Urol 2006, 175,

7 L hyperactivité du détrusor est-elle un facteur d échec de l intervention? NON OUI CNI > 25 cm d eau Taux de succès plus faible et d urgenturies postopératoires plus élevées après cure d IUE Cetinel, Curr Opin Obstet Gynecol, 2005, 17, Lose Neurourol Urodyn 1988, 7, Lockhart Neurourol Urodyn 1984, 3, 201

8 Rechercher une hyperactivité du détrusor (HAD) L existence d urgenturies réduit-elle les chances de succès de la BSU? Evolution des urgenturie après BSU Disparition 43-75% Aggravation 10% (QdV, tmt difficile) De Novo 5-29% (15%) Impact très négatif et prise en charge difficile Méfiance si HAD Anticholinergiques? Information +++ bon positionnement de la bandelette +++ Hermieu, Prog Urol, 2003, 13,

9 2- Evaluer la valeur du sphincter urétral Comment? PCMU ou VLPP Avec quelle fiabilité? Mesure difficile, artefacts, compétence du labo, reproductibilité Quelle définition de l insuffisance sphinctérienne? PCMU < 20 cm d eau? VLPP < 60 cm d eau?

10 L insuffisance sphinctérienne est-elle un facteur d échec post-opératoire? NON Meschia, Int Urogynecol J 2007, 18, (TVT) Chen, Int Urogynecol J 2007, 18, (TVT-O) Costantini, Urol Int, 2009, 83, (TOT)

11 L insuffisance sphinctérienne est-elle un facteur d échec post-opératoire? OUI TVT : pcmu > 20 cm d eau = taux de succès > 90% ; pcmu < 20 cm d eau = taux de succès 74% Rezapour, J Pelvic Floor Dysfunct, 2001, Suppl., 12, S12 TVT : pcmu < 20 cm d eau = facteur d échec Kulseng-Hansen, Neurourol Urodyn, 2001, 20, 417 TVT : VLPP > 60 cm d eau = taux de succès 93,1% VLPP < 60 cm d eau = taux de succès 82% TVT-O : VLPP > 60 cm d eau = taux de succès 77% VLPP < 60 cm d eau = taux de succès 25% TOT : VLPP>60 et pcmu>40 = taux de succès 95,8% VLPP<60 et pcmu<40 = taux de succès 54,5% Paick, J Urol, 2004, 172, O Connor, Neurourol Urodyn, 2006, 25, Guerette, Int Urogynecol J Pelvic floor Dysfunct, 2008, 19,

12 L insuffisance sphinctérienne est-elle un facteur d échec post-opératoire? OUI Clemons, Int Urogynecol J 2007, 18, (TVT)

13 Urètre fixé, insuffisance sphinctérienne 60% des échecs ont une insuffisance sphinctérienne et un urètre fixé et échec de BSU Summit, J Reprod Med,1990, 35, PCMU basse : l HU est l élément déterminant Meschia, Int Urogynecol J 2007, 18, (TVT)

14 Urètre fixé, insuffisance sphinctérienne et échec de BSU Groupe I : ISD + HU Groupe II : ISD + urètre fixé Groupe III : HU sans ISD Test à la toux à 300 ml HU : Q tip test > 30 ISD : VLPP < 60 cm d eau Haliloglu, Int Urogynecol J, 2010, 21, (TOT)

15 L insuffisance sphinctérienne est-elle un élément de choix de la technique? Si pcmu <42 cm d eau, 6 fois plus d échec avec le TOT (Monarc)/TVT Le TOT est moins efficace que le TVT ou la fronde en cas d IS Miller, Am J Obstet Gynecol, 2006, 195, Jeon, Am J Obstet Gynecol, 2008, 199, 76.e1-4

16 L insuffisance sphinctérienne est-elle un élément de choix de la technique? 2 études rétrospectives Pcmu < 20 cm d eau = facteur d échec de TOT (OR 14,5, 95% Ci1,5-139), NS pour TVT VLPP< 60 cm d eau ou pcmu < 20 cm d eau TVT : taux de succès à 4 ans 78,3% TOT : taux de succès à 4 ans 52,5% OR 3,2, 95% Ci 1,9-5,4, p<0,0001) Houwert, Am J Obstet Gynecol, 2009, 201:202.e1-8 (214 TVT vs 173 TVT-O ou Monarc) 1 étude prospective Gungorduk, Acta Obstetricia et Gynecologica, 2009, 88, (180 TVT vs 120 TOT safyre) Pcmu < 40 cm d eau = facteur d échec de TOT (OR 8,34, 95% CI 1,52-45,65, p=0,02), NS pour TVT (recul : au moins 12 mois) Hsiao, Urology, 2009, 73, (61 TVT vs 60 Monarc)

17 L insuffisance sphinctérienne est-elle un élément de choix de la technique? Etude prospective randomisée 164 patientes VLPP< 60 cm d eau et/ou pcmu < 20 cm d eau Recul 6 mois TVT TOT IUE persistante 21% 45% Tx réintervention 1/16 1/6 0R 2,6, 95% Ci 0,9-9,3 Schierlitz, Obstet Gynecol, 2008, 112,

18 L insuffisance sphinctérienne est-elle un élément de choix de la technique? Etude prospective randomisée 597 patientes TVT versus Monarc Recul 12 mois Nager, J Urol, 2011, 186,

19 3- Evaluer la vidange vésicale Les BSU induisent un risque d augmentation des résistances à l écoulement Rétention post-opératoire 2-27% Dysurie 30% La présence d une hypocontractilité vésicale est un facteur de risque de rétention post-opératoire prolongée Conséquences : Autosondages Infections urinaires récidivantes Conséquences sur le muscle vésical (vessie de lutte avec impériosités de novo, vessie claquée) L interrogatoire ne permet pas de détecter les patientes dysuriques ni les méga-vessies

20 Evaluer la vidange vésicale Intérêt majeur de la débitmétrie Ne différencie pas l obstruction de l hypocontractilité vésicale Valeur du P/Q (Qmax <12ml/s et PdetQmax > 25 cm d eau) Les difficultés : Définition de l obstruction Le prolapsus associé Hong, J Urol, 2003, 170,

21 L obstruction peut-elle être dépistée par les symptômes cliniques ou la débitmétrie? Gravina, J urol, 2007, 178,

22 BSU et IU mixte 50-74% des IUM sont améliorées par la BSU Mécanismes physiopathologiques Funnelling de l urètre proximal LFU plus court Une femme sur 3 a un silence électrique du sphincter strié avant la CNI Lors de l immersion des mains dans l eau, une baisse de la pression urétrale précède la CNI Pollakiurie de précaution Fulford J Urol 1999, McLennan Neurourol Urodyn 2001, Webster Neurourol Urodyn 1984, Petros Neurourol Urodyn 1993

23 IU mixte & Résultats Pas d influence Rezapour 85% guérison à 4 ans Influence Al-Singary 72,4% versus 48% Cetinel IUE/IUM pas de différence significative du TVT Koops 81,3% versus 65,7% Holmgren 85 versus 60% Rezapour, Int Urogynecol J, 2001 Cetinel, Int Urogynecol J, 2004 Al-Singary, Int J Clin Pract, 2005 Koops, Am J Obstet Gynecol, 2006 Holmgren, Obstet Gynecol, 2005

24 IU mixte & Résultats Caractéristiques de l IUM Test toux négatif 83% à 38 mois Guérison subjective IUE+ 60% IUU+ 38,4% IU== 42,3% Aggravation urgenturie 11% (QdV +++) Présence d une HAD Pas d influence Duckett, BJOG, 2006 Choe, J Urol, 2008 Facteur d échec postopératoire RR 3,35, 95% CI, 1,031-10,887, p=0,044 Kulseng-Hanssen, Int Urogynecol, 2008 Laurikainen, J Am Coll Surg, 2005 Paick, UInt Urogynecol, 2008

25 IU mixte & Résultats Dégradation des résultats fonctionnels avec le temps Debodinance 83% à 1 an! 60% à 2 ans Holmgren 60% à 4 ans! 30% à 8 ans (urgenturies) Chene 67% à 5 ans Doo 83% à 1 an! 72% à 5 ans Ankardal 75% à 1an! 55% à 5 ans Debodinance, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002 Holmgren, Obstet Gynecol, 2005 DOO, Eur Urol, 2006 Ankardal, Acta Obstet Gynecol Scand, 2006

26 Critères de persistance de l HAV 1. Jain Pcmu basse Q max bas Pression d ouverture du détrusor haute CV basse Présence de CNI Faible volume lors de la CNI Pression détrusorienne haute 2. Lee HAD Symptômes sévères Age 3. Paick Pcmu basse Présence de CNI 4. Kenton HAD Usage d anticholinergiques Jain, Int Urogynecol J, 2011, 22, Lee, BJOG, 2011, 118, Paick, Int Urogynecol J, 2008, 19, Kenton, J Urol, 2009, 182,

27 Incontinence urinaire d effort récidivée ou persistante après BSU : Quel bilan? Refaire un BUD L équilibre est-il le même qu avant la première intervention? Débitmétrie : apparition d une dysurie, résidu? Cystomanométrie avec phase mictionnelle Modification de la contractilité? Profil uréthral Aggravation de l insuffisance sphinctérienne Attention aux artefacts de BSU Cystoscopie Utile avant une réintervention, surtout si signes irritatifs associés ou doute sur fistule Imagerie Echographie Cystographie dynamique et mictionnelle (de profil)

28 1 2 3 MSU + et bonne vidange! Re BSU 76% (31 patientes) Lee K, J. Urol 2007 MSU - et/ou mauvaise vidange! Ballonnets ACT, Bulking agents Etude prospective multic. 68 ptes (11 perf. per-op), 26 explantations secondaires (érosions, infection ) = 39 ptes à 2ans: 21% continence complète 66% très améliorées Chartier Kastler, Prog Urol 2007 MSU -! AMS % continent à long terme 12 ans: Thomas J Urol 2002, 4 ans: Costa J Urol 2001 Explantation 45% à 6% (perte de fonction, érosion uréthrale, extrusion vaginale) Pas de recul à long terme Adapté sur malade prévenue et souhaitant un traitement a minima et réversible

29 Bandelette itérative après BSU Xylinas, Prog Urol, 2009, 19,

30 Bandelette itérative après BSU 77 ReBSU contre 1035 primaires Recul 40 +/- 19 mois Réintervention 2,1 +/-0,5 an plus tard Le type de BSU initial n a pas d influence primaire rebsu pcmu 39 +/ /-15 p<0,001 ISD 13% 31% p<0,001 Tx guérison subj 86% 62% 71% si RP 48% si TO Mi de novo p<0,001 ) ) p=0,04 5% 22% p<0,001 Stav, J Urol, 2010, 183,

31 Recommandations AFU 2007 Le diagnostic de l IU est clinique Avant toute chirurgie d IUE pure Débitmétrie et VR Mais le BUD aide au pronostic et à l information BUD recommandé si : ATCD chirurgie IU, urgenturies, IU sévère, anomalies mictionnelles, test à la toux négatif, réduction capacité vésicale, suspicion d obstruction ou d hypocontractilité vésicale, échec d un traitement de première ligne Hermieu, Prog Urol 2007, 6(Sup2),

32 Ces recommandations sont-elles hypocrites? 447 femmes incontinentes, classification clinique puis urodynamique (IUE) Application des critères AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) pour l absence de BUD possible IUE pure, hypermobilité urétrale, vagin souple, pas de résidu, pas d ATCD neuro/chirpelv/chir IU 7,8% des femmes ont ces critères soit une femme sur 12!!!!!! Weidner Am J Obstet Gynecol 2001, 184, 20-27

33 Quel risque médico-légal? Risque faible si : Evaluation clinique parfaite & indication optimale Information complète Réalisation chirurgicale optimale! aléa thérapeutique Peut-on justifier l évaluation initiale? La partie adverse peutelle : Contester cette évaluation? Discuter le défaut d information? Argumenter la perte de chance? Le BUD, souvent réalisé par un tiers, est un élément de défense indiscutable.