IRM APRES TRAITEMENT RADICAL OU FOCAL du cancer de prostate. Raphaële Renard Penna Emmanuel Banayan Hôpital Pitié Salpétrière

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1 IRM APRES TRAITEMENT RADICAL OU FOCAL du cancer de prostate Raphaële Renard Penna Emmanuel Banayan Hôpital Pitié Salpétrière

2 Prise en charge du cancer de prostate patients 7% active surveillance 50% prostatectomie radicale 14% hormonothérapie 12% radiothérapie 13% curiethérapie 4% cryothérapie?% HIFU Cooperberg et all. J Clin Onco, 2010

3 Imagerie post thérapeutique? Traitement radical PR RT Traitement focal HiFU Cryothérapie Laser Curiethérapie. Surveillance active Imagerie si récidive biologique Imagerie systématique Monitoring Détection des récidivess Imagerie systématique

4 Récidive biologique Ré-ascencion du PSA après traitement Définition variable selon le traitement initial Traitement «global» Traitement «focal» Précède l apparition des métastases cliniques Environ 8 ans après prostatectomie radicale Environ 7 ans après radiothérapie

5 Détection précoce des récidives = enjeu majeur de l imagerie Récidive Biologique Locale Distance Métastases Ganglionnaires IRM Fonctionnelle TEP Ch/TDM Scintigraphie IRM corps entier

6 Local vs métastatique? Absence d extension métastatique = traitement local 1/ Traitement «globaux» :Traitement de rattrapage 2/ Traitement «focaux» : Nouvelle session

7 Récidive locorégionale après traitement radical Après prostatectomie radicale Apres radiothérapie

8 Récidive après PR «20 à 50% de récidive locale dans les 10 ans» Freedland SJ, JAMA 2005 Roehl KA, Han M, Ramos CG, et al.. J Urol 2004

9 Récidive biologique? «rising PSA»= PSA> 0.2ng/ml (2 valeurs consécutives) PSA Indétectable à partir du 1 er mois post opératoire (<0.1ng/ml) PSA indétectable pendant 5 à 7 ans peu de risque de récidive European Association of Urology (2012) Guidelines on prostate cancer. EAU, Arnhem

10 Récidive après PR Le traitement de rattrapage = Radiothérapie (66 Gray : 2,5 Gy par jour pendant six semaines) Si bon état général, espérance de vie > 10ans D autant plus efficace que commencer précocement (PSA < 1ng/mL)

11 Récidive après PR Objectifs de l imagerie : Détecter et localiser les récidives locales Cibler les biopsies (diminuer les complications) Cartographie précise pour le champ d irradiation (IMRT)

12 Récidive locale après PR : Biopsies? Biopsies échoguidées : Indication d une biopsie discutée (rentabilité discutée, biopsie négative n élimine pas une récidive locale) Biopsies guidées par l imagerie ++ (IRM) Leventis Radiology 2001 Deliviolotis World J Urol 2007

13 Récidive locale après PR : échographie endo-rectale Aspect normal : Aspect hypoéchogène de la fibrose péri-anastomotique, prédominant antérieurement. Régulier, sans excroissance. Persistance partielle de vésicules séminales (normales ou pathologiques) Aspect Pathologique : Epaississement asymétrique du tissu péri-anastomotique Nodule irrégulier au contact de l anastomose ou du col vésical Perte de l intégrité de la graisse rétro-anastomotique Récidive au niveau des vésicules séminales restantes

14 Récidive locale après PR : IRM séquence morphologique Aspect normal de la loge de PR Fibrose péri-anastomotique = manchon péri uréthral en hyposignal T1 et T2, régulier, non nodulaire Persistance de tissu prostatique VS : architecture partiellement conservée (20%) en hypersignal T2, ou structure linéaire en hyposignal évoquant un tissu fibreux résiduel Allen. Eur Radiol 2008

15 Récidive après PR : où la chercher? 40 à 55% anastomose urétro-vésicale (col vésical / urètre membraneux) Sur la berge antérieure ou latérale du lit chirurgical (releveur de l anus) Entre la vessie et le rectum Au niveau des vésicules séminales restantes Cirillo S Eur radiol 2009

16 Aspect de la récidive Séquences morphologiques: Signal intermédiaire plus haut que le muscle ou la fibrose, Isointense en T1 et Discrètement hyper-intense en T2 Rouvière O. Eur radiol 2011.

17 Augmentation du PSA à 1 ng/ml

18 Augmentation du PSA à 2ng/mL

19 IRM : Performance Sella 2004 Cirillo 2009 Casciani 2008 Panebianco 2012 Nb Patient Diamètre maximum cm ( ) ( ) cm (0.4-4) 28 6mm (5-7.2mm) PSA Se DCE IRM Sp DCE IRM % 100% 1,23± % 89.3% % 100% 1.1 ( ) 89% 75% Sella Radiology 2004 Cirillo Eur radiol 2009 Casciani AJR 2008 Eur j Radiol 2012

20 Récidive locale après PR : IRM fonctionnelle: séquence de perfusion PSA: 1.9ng/ml ( ) Diamètre: 10.8± 5.7 mm Piyaporn Boonsirikamchai AJR:198, March 2012

21 Augmentation du PSA à 0.5 ng/ml

22 Augmentation du PSA à 1.2 ng/ml

23 Augmentation du PSA à 0.4 ng/ml

24 Loge de PR et diffusion?

25 IRM après PR 126 patients Mean PSA 1.3 ng/ml (range ng/ml) 5 ± 0.6 mm average tumour size (range 4 8 mm) c Se Sp PPV NPV Accuracy T2 +DCE 98% 94% 97% 96% 93% T2W (b2000) 97% 95% 96% 95% 92% T2W(b1000) 93% 89% 94% 91% 88% Panebianco et all. Prostate cancer recurrence after radical prostatectomy: the role of 3-T diffusion imaging in multi-parametric magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2013

26 Récidive après PR: diffusion T2 DCE B 2000

27 MR (3T MRSI/DCE) et PET Ch Récidive locale A: 28 patients. Mean PSA 1.1 ng/ml ( ), Size 6mm±0.5 B: 56 patients, Mean PSA 1.9 ng/ml ( ), Size 13.3 mm( ) Panebianco V,. Prostate cancer: 1HMRSDCEMR at 3T versus [(18)F]choline PET/CT in the detection of local prostate cancer recurrence in men with biochemical progression after radical retropubic prostatectomy (RRP). Eur J Radiol 2011

28 TEP choline: performance Taux de Détection fonction du taux de PSA PSA <1 = 36% PSA 1-2 = 43% PSA 2-3 = 62% PSA > 3 = 73% Krause et al. The detection rate of (11C) Choline PET/CT depends on the serum PSA Value in patients with biochemeical recurrence of prostate cancer». European Journal of Nuclear Medecine and Molecular Imaging Sensibilité 75,4% (66,9-82,6) Spécificité 82% (68,6-91,4) Evangeslista et al. Choline PET or PET/CT and biochemical relapse of prostate cancer. A systematic review and meta-analysis. Clin Nuc Med. 2013

29 Récidive après Radiothérapie Taux de rechute entre 25 et 32% Touma NJ, Izawa JI, Chin JL. Current status of local salvage therapies following radiation failure for prostate cancer. J Urol 2005;173:373-9.

30 Récidive après radiothérapie

31 Récidive après Radiothérapie Définition : Critères de l ASTRO (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Augmentation du PSA à 3 reprises successives après le Nadir Critères de Phoenix 2006 Augmentation du PSA > 2ng/ml ou plus par rapport au Nadir

32 Prise en charge des récidives après radiothérapie Prostatectomie Pourquoi les détecter? - Haute morbidité - Équipe entraînée Hormonothérapie Thérapie focale : HIFU, Cryothérapie

33 Récidive après radiothérapie : intérêt des biopsies Dg d une récidive locale par des biopsies incertain : Défaut d échantillonnage Délai pour l anatomopathologie (tumeur viable à non viable, biopsies d interprétation délicate dans les 18 premiers mois) 20% de faux négatifs pour les premières biopsies après RT Prostate biopsy status and PSA nadir level as early surrogates for treatment failure: analysis of a prostate cancer randomized radiation dose escalation trial. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2002,

34 Récidive après Radiothérapie Rôle de l imagerie : Cibler les biopsies ++ Identifier les patients candidats à un traitement de rattrapage par chirurgie ou thérapie focale (HIFU, cryothérapie)

35 Récidive après radiothérapie : Où la chercher? Récurrence sur le site de la lésion index

36 Séquence morphologique T2 Diminution du volume prostatique Hyposignal T2 diffus Perte de l anatomie zonale Irrégularité de la capsule Vésicules séminales en hyposignal Épaississement de la paroi vésicale /rectale Modification du signal musculaire /osseux

37 Après radiothérapie Séquence morphologique: aspect de la récidive Hyposignal nodulaire parfois individualisable, site de la lésion index Déformation des contours, effet de masse Cependant hyposignal franc nodulaire non synonyme de récidive Pucar and coll.radiology 2005

38 Après radiothérapie Séquence de perfusion Prise de contraste intense précoce avec wash out Important différentiel de rehaussement entre la fibrose et la récidive Rouvière O et al. Urology, 2004

39

40 IRM : après RT Séquence de diffusion : DWI sensible et spécifique pour détection des récidives Seuil ADC 1200* 10-6 optimal pour la détection des récidives Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, desouza NM. Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):

41 T2 et diffusion : Se de 94% et Sp de 75% pour une lésion de 0.4 cc. AJR:198, March 2012 AJR:198, March 2012 Morgan VA, Riches SF, Giles S, Dearnaley D, desouza NM. Diffusion-weighted MRI for locally recurrent prostate cancer after external beam radiotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(3):

42 Récidive après radiothérapie

43 Après RT :séquence de diffusion? T2 + diffusion: Association la plus performante DCE MR : performance moindre Donati et all Radiology March 2013

44 Augmentation du PSA > 3 ng au dessus du nadir T2 DCE b1000

45 Récidive après PR et RT Traitement de rattrapage par HIFU

46 Détection des récidive après RT : PET-TDM Se 81%, PPV 100%, NPV 44%, précision 84% (attention faux positif inflammation post irradiation) «Intraprostatic characterization of recurrent prostate cancer after EBRT with 11C-choline PET is feasible at present but shows a moderate concordance with routine transrectal prostate biopsies (unilateral/vs bilateral). The accuracy is too low for the routine use of this modality in the present scenario» The utility of C Choline PET/CT for imaging Prostate cancer: A pictorial Guide AJR [11C]choline PET for the intraprostatic tumor characterization and localization in recurrent prostate cancer after EBRT. The Quaterly J. Nuclear Med and Molecular Imaging ; Mar 09

47 Récidive après hormonothérapie Modification du signal de la prostate : Dépendant du type et de la durée du traitement Semblable à un aspect post radique Pas de modification des organes de voisinage

48 Récidive après thérapie focale Type de traitement : HIFU Cryothérapie PDT Laser

49 Intérêt de l imagerie Prise en charge : Nouvelle session Ou changement de stratégie Place de l imagerie Détection précoce Guider les biopsies / Cartographie tumorale Guider une nouvelle procédure

50 HIFU Ultrasons focalisés de haute Ablation thermique = destruction par la chaleur d'un tissu biologique pathologique (tumeur) Convergence ondes ultrasonores de haute intensité en un point (effet loupe avec les rayons du soleil), échauffement brutal et intense du tissu (jusqu à 85 C). Abord transrectal.

51 Imagerie après HIFU Localisation de la tumeur influe sur l efficacité du traitement Limite de HIFU : Pas de destruction des lésions situées à distance du transducer (lésion antérieure, même pour petite prostate de moins de 40cc Région apicale proximité du sphincter urétral (marge de 6mm, déterminée en écho, opérateur dépendant...) Récidive potentielle située à la périphérie de la nécrose

52 Monitoring PSA Evolution : Décroissance rapide du PSA Nadir dans les 6 mois Récidive Critère de Phoenix ou PSA > 2ng/ml au dessus du Nadir Mais dépends de l importance du traitement (complet /hémi ablation / focal).

53 Monitoring / biopsies Tous les 3 à 6 mois, ou en cas de réascencion du PSA Manquent de sensibilité pour détecter les petites récidives Intérêt des biopsies ciblées par l imagerie

54 HIFU Imagerie précoce 5 à 10j post op

55 Récidive après HIFU : imagerie précoce IRM J10 évaluation initiale : Perfusion Zone traitée non rehaussée, dimensions fonction du volume traité Entourée d une couronne de 2 à 8 mm, hypervasculaire (médian 4mm), continue, suit la capsule

56 HIFU IRM précoce Evaluation de la nécrose: Localisation/cible initiale Volume Aspect Extension (urèthre, sphincter, rectum,vs..)

57 Récidive après HIFU : imagerie précoce J0 J10 J10 Hémi-ablation gauche

58 Récidive après HIFU : imagerie précoce J0 J10

59 IRM Précoce : évaluation initiale Perfusion Persistance de zones rehaussées au niveau de l apex, la base, extrémité antérieure ou postérieure 1/Prédictive du volume prostatique à 6 mois 2/ Nadir du PSA Kirkham APS et al. Radiology, 2008;246:

60 Imagerie à 6 Mois

61 HIFU Global: imagerie à 6 mois Séquence morphologique T2 : Perte de volume > de plus de 45% Aspect globalement hypointense de la prostate avec une perte de l anatomie zonale (idem cryo et photodynamique thérapie) Présence d une cavité en continuité avec l urètre (identique à celle d une résection transurétrale) Epaississement de la capsule/paroi antérieure du rectum Hyposignal des vésicules séminales PJ de Visschere. Role of MRI in Follow-Up After Focal Therapy for Prostate Carcinoma (AJR june 2010)

62 HIFU Focal : imagerie à 6 mois Zone traitée : Hyposignal T2, atrophie, rétraction, effacement de la capsule. Absence de modification de la zone controlatérale

63 HIFU : évaluation à 6 mois Imagerie MP Distinguer un hyposignal tumoral / zone de fibrose post HIFU Perfusion plus sensible et moins spécifique que T2 diffusion Se > 63-70% et Sp < 74-78% Rouvière Eur Radio; 2008 Kim. AJR, 2008

64 HIFU : évaluation à 6mois Détection d une récidive

65 HIFU : évaluation à 6mois M0 M6

66 Imagerie après HIFU IRM initiale : prédictive de l évolution du PSA et du volume prostatique, évalue la précision du traitement. IRM à 6 mois : détection des récidives, biopsies ciblées, guidage d une seconde ligne de traitement

67 Cryothérapie

68 Après curiethérapie Implantation de grains radioactifs dans la prostate Peu de traitement de rattrapage (HIFU, ) Élévation du PSA: critères de Phoenix IRM dynamique?

69 Conclusion Eliminer une localisation métastatique Détection des récidives locales IRM multiparamétriques Multiples traitements de rattrapage quel que soit le traitement initial

70 Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou sont majoritairement localisées les récidives? A/ La paroi rectale B/ La paroi vésicale C/ L espace rétro vésical D/ Les fonds de vésicules séminales E/ L anastomose uréthro- vésicale

71 Après une prostatectomie radicale pour cancer prostatique, ou sont majoritairement localisées les récidives? A/ La paroi rectale B/ La paroi vésicale C/ L espace rétro vésical D/ Les fonds de vésicules séminales E/ L anastomose uréthro- vésicale

72 Après une thérapie focale, quel est le délai idéal pour la détection des récidives en IRM A/ 10j B/ 2 mois C/ 4 mois D/ 6mois E/ 12mois

73 Après une thérapie focale, quel est le délai idéal pour la détection des récidives en IRM A/ 10j B/ 2 mois C/ 4 mois D/ 6mois E/ 12mois

74 Récidive: quelle imagerie? PSA Dt > 6 mois : risque locale IRM (250 ) PSA Dt < 6 mois : risque métastatique ( ) PSA >1 TEP F Cho (taux de détection de 50 à 85%) PSA < 1 PSA Dt <3 mois TEP F cho PSA Dt >3 mois = Tep peu rentable

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