NOTICE D INFORMATION

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1 NOTICE D INFORMATION RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ SALARIÉS NIVEAU SURCOMPLÉMENTAIRE 2 DANS LE CADRE DU RÉGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE DE LA CONVENTION COLLECTIVE DES HÔTELS, CAFÉS, RESTAURANTS ÉDITION : 1 ER JANVIER 2012

2 S O M M A I R E INTRODUCTION 5 Les points clés de votre couverture...5 Où adresser vos demandes portant sur votre affiliation et vos prestations?...5 BON À SAVOIR - SERVICES ET CONSEILS PRATIQUES 6 Comment s effectue le règlement des prestations?...6 Quelles sont les pièces à fournir?...6 Quels sont les délais de déclaration?...6 Le décompte de prestations...7 L espace «assurés» du portail Noemie : pour des remboursements plus rapides...7 Comment obtenir la carte de tiers payant?...7 Quelles sont les précautions à prendre avant d engager une dépense sur un poste onéreux?...8 Comment obtenir une prise en charge?...8 TABLEAU DES GARANTIES 8 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS 10 DISPOSITIONS GÉNÉRALES 11 AFFILIATION BÉNÉFICIAIRES & EFFET DES GARANTIES 11 Qui est bénéficiaire du régime? Quelles sont les modalités d affiliation à la garantie frais de santé? Quand les garanties prennent-elles effet?...11 SUSPENSION CESSATION 11 Dans quelles conditions les garanties sont-elles suspendues?...11 Dans quelles conditions les garanties cessent-elles?...11 MAINTIEN DES GARANTIES 12 Maintien des garanties en cas de rupture ou de cessation du contrat de travail dans le cadre du dispositif de portabilité Maintien des garanties à titre individuel en cas de cessation du contrat de travail, dans le cadre de la Loi Evin CARACTÉRISTIQUES DES GARANTIES 12 Notion de contrat responsable Frais de santé pris en charge...13 Principe indemnitaire...14 Territorialité...14 Expertise médicale...14 Quels sont les délais de prescription? AUTRES DISPOSITIONS 14 Subrogation...14 Contrôle des institutions Quels sont vos droits d accès, de rectification et de réclamation? LEXIQUE 16 RÉGIMES COMPLÉMENTAIRES FACULTATIFS 20 2 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

3 DOCUMENT À COMPLÉTER ET À REMETTRE À VOTRE EMPLOYEUR En qualité de salarié de la société,... Je soussigné(e),... reconnais avoir reçu la notice d information frais de santé dans le cadre du régime collectif obligatoire de l ensemble des salariés relevant de la Convention Collective des Hôtels, Cafés, Restaurants assorti de la formule surcomplémentaire 2. à... le... Signature IMPORTANT " n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

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5 INTRODUCTION Votre entreprise relève de la Convention collective nationale des Hôtels, Cafés, Restaurants. Les partenaires sociaux de votre Branche professionnelle ont instauré, par accord collectif du 6 octobre 2010, un régime conventionnel de frais de santé au plan national, au bénéfice de l ensemble des salariés relevant du champ d application de la Convention collective nationale visée ci-dessus. Les organismes suivants ont été désignés co-assureurs du régime frais de santé : Malakoff Médéric Prévoyance (ex- URRPIMMEC), Institution de prévoyance relevant du Code de la sécurité sociale, ayant son siège social 21 rue Laffitte PARIS, apériteur du régime, IPGM, Institution de prévoyance du Groupe Mornay relevant du Code de la sécurité sociale, ayant son siège social 5 à 9 rue Van Gogh, PARIS, AUDIENS PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance, relevant du Code de la sécurité sociale, ayant son siège social 74 rue Jean Bleuzen, VANVES. Votre organisme assureur est Malakoff Médéric Prévoyance. En complément de cette adhésion au «contrat de branche», votre employeur a souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance un contrat collectif surcomplémentaire formule «SURCO 2» permettant d améliorer les remboursements de vos dépenses de santé. L organisme suivant a été désigné pour gérer les affiliations et les prestations afférentes à ces régimes : GPS Gestion Prestation Service SAS, immatriculée au RCS de Paris sous le n , ayant son siège social 51 avenue Hoche, PARIS. Site administratif : GPS ROMORANTIN CEDEX Lors de la mise en place des garanties au sein de votre entreprise, l Institution à laquelle votre entreprise a adhéré lui a transmis la présente notice d information, à charge pour elle de la remettre aux salariés bénéficiaires. LES POINTS CLÉS DE VOTRE COUVERTURE En tant que salarié assuré vous êtes le seul bénéficiaire de cette couverture. Pour en bénéficier vous devez : 1 appartenir à la catégorie de personnel assurée par le contrat souscrit par l entreprise ; 2 être titulaire d un contrat de travail quelle qu en soit la nature ; 3 justifier d un mois civil complet d emploi dans votre entreprise ; 4 relever du régime général de la Sécurité sociale française, ou au régime local «Alsace-Moselle». Pour plus de précisions sur les dispositions générales reportez-vous à la page 11 et suivantes de la présente notice. Pour plus d informations sur le Régime HCR Santé connectez-vous à OÙ ADRESSER VOS DEMANDES PORTANT SUR VOTRE AFFILIATION ET VOS PRESTATIONS? Pour toute demande de renseignements portant sur les prestations de votre régime frais de santé, vous pouvez contacter votre gestionnaire : Gestion Prestation Service GPS ROMORANTIN CEDEX Site Internet : gestion@gpam.fr Téléphone : ou Tél : Fax : du lundi au vendredi de 9 h 00 à 12 h 30 et de 13 h 30 à 17 h 30 ( 17 h 00 le vendredi ) n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 5

6 NOTICE D INFORMATION n RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ SANTé n SALARIÉS Salaries n NIVEAU Niveau SURCOMPLÉMENTAIRE Surcomplémentaire 2 BON À SAVOIR : SERVICES ET CONSEILS PRATIQUES Pour une gestion simple, rapide, éco-responsable adoptez le «réflexe» internet avec COMMENT S EFFECTUE LE RÈGLEMENT DES PRESTATIONS? Les prestations dues au titre du régime HCR Santé ne peuvent être versées qu à l assuré lui-même. Après réception de votre dossier complet, le remboursement s effectue par virement bancaire. Vous devez donc informer GPS de toutes modifications concernant vos coordonnées bancaires. Si vous souhaitez vérifier le RIB enregistré par GPS : connectez-vous à la rubrique «votre compte» de votre espace personnel sur le site QUELLES SONT LES PIÈCES A FOURNIR? Pour les soins courants : Avec le système NOEMIE, vous bénéficiez du remboursement automatisé grâce au transfert des décomptes entre votre caisse de Sécurité sociale et GPS (télétransmission). Si vous y avez renoncé au moment de votre affiliation vous devez adresser à GPS les décomptes originaux de remboursement de la Sécurité sociale ou, le cas échéant, le décompte original d une autre mutuelle ayant déjà procédé à un remboursement partiel. En cas d hospitalisation, adressez : la facture acquittée de l établissement hospitalier mentionnant les frais engagés, la participation de la Sécurité sociale ainsi que, le cas échéant, la codification de l acte opératoire ; le reçu du ticket modérateur indiquant la nature des soins et la participation de la Sécurité sociale. Pour l orthodontie, adressez : la facture détaillée précisant le semestre de traitement concerné ainsi que les dates de début et de fin de semestre ; la notification éventuelle de refus de prise en charge de la Sécurité sociale et éventuellement celle relative à un traitement de contention. Pour les prothèses dentaires, adressez : l original de la facture détaillée et acquittée des frais engagés précisant la codification en lettres-clé des travaux effectués. Pour l optique, adressez : pour les lunettes : la facture de l opticien indiquant les frais réellement engagés pour les verres et la monture (facturés distinctement) ; pour les lentilles de contact correctrices : la facture détaillée des frais engagés, ainsi que la prescription médicale datant de moins de deux ans. Pour la cure thermale, adressez : la (les) facture(s) détaillée(s) avec les frais d hébergement, de transport, de soins et d honoraires des médecins. Pour les prestations non prises en charge de la Sécurité sociale, adressez : la facture délivrée par le professionnel de santé (lentilles correctrices, ostéopathie, chiropractie...). Pour l allocation de naissance ou d adoption, adressez : un acte de naissance de l enfant nouveau-né. Ce forfait est versé autant de fois que d enfant(s) né(s). Il est étendu aux cas d adoption plénière sur présentation du jugement définitif d adoption. Veuillez conserver les justificatifs : GPS peut, à tout moment, demander les justificatifs nécessaires au règlement d un dossier y compris si vous bénéficiez de remboursements automatisés grâce à la télétransmission. QUELS SONT LES DÉLAIS DE DÉCLARATION? Les demandes de prestations doivent intervenir au plus tard dans les deux ans suivant la date des soins figurant sur le décompte de Sécurité sociale (ou la facture du professionnel de santé, s agissant des actes non pris en charge par cet organisme). En cas d hospitalisation : pensez à demander une prise en charge sur le site 6 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

7 LE DÉCOMPTE DE PRESTATIONS À réception de chaque dossier complet, GPS effectue le règlement et vous adresse un décompte de prestations par courrier ou par (selon votre choix) : Par courrier : GPS vous adresse un décompte récapitulatif des prestations versées dans le mois. Par GPS vous adresse un décompte à chaque remboursement. Vous pouvez opter pour ce service au moment de votre affiliation ou en quelques clics sur le site Le décompte par sûr, instantané, écologique, réception en temps réel, un virement = un décompte. L ESPACE «ASSURÉS» DU PORTAIL Pour une gestion simplifiée, connectez-vous à votre espace personnel sécurisé. Munissez-vous de votre numéro d adhérent et de votre mot de passe délivrés, soit avec votre carte de tiers payant, soit par si vous avez demandé votre affiliation sur le site Sur votre espace, vous pourrez : Visualiser vos remboursements : Consulter le détail de vos remboursements en temps réel (par dossier et par soin), ainsi que ceux réglés directement au professionnel de santé par tiers payant. Consulter les soins transmis par la Sécurité sociale si vous bénéficiez de la télétransmission. Vérifier et modifier vos informations personnelles : Vérifier vos coordonnées personnelles et bancaires. Demander l attachement ou le détachement de la télétransmission avec la Sécurité sociale. Réaliser un devis : Calculer votre remboursement via la rubrique «simuler un remboursement». Attention : pour les frais optiques et dentaires envoyez vos devis par ou par fax à GPS (gestion@gpam.fr), vos conseillers vous répondent sous 24 heures. NOEMIE : POUR DES REMBOURSEMENTS PLUS RAPIDES Il s agit du transfert automatique de vos décomptes de Sécurité sociale entre la Caisse Primaire d Assurance Maladie et GPS. Vous bénéficiez de ce service dès votre affiliation, sous réserve que vous fournissiez la copie de votre attestation de Sécurité sociale jointe à votre carte Vitale. Si vous ne souhaitez pas bénéficier de ce service vous pouvez y renoncer au moment de votre affiliation ou en adressant une demande écrite à GPS. Dans ce cas, vous devrez adresser vos décomptes originaux de la Sécurité sociale à GPS pour obtenir les prestations complémentaires. Pour consulter l état de la connexion NOEMIE (demande, acceptation, ) connectez-vous à votre espace personnel sur le site COMMENT OBTENIR LA CARTE DE TIERS PAYANT? La carte de tiers payant permet d éviter l avance du paiement du ticket modérateur pour les actes suivants pris en charge par la Sécurité sociale : pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, transport et soins externes. Elle est commandée automatiquement à l ouverture de vos droits, c est-à-dire lorsque que vous avez rempli la condition d un mois civil complet d emploi dans votre entreprise. À compter de cette date, elle est livrée à votre domicile dans un délai de 7 jours sous réserve que les formalités d affiliation aient été effectuées. Vous pouvez visualiser le suivi jusqu à la livraison dans la rubrique «votre compte» de votre espace assuré sur Important : À réception, vérifiez son contenu. Si une anomalie apparaît, vous devez la retourner à GPS en précisant les corrections à prendre en compte et en joignant les éventuels justificatifs. n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 7

8 Important : lorsque vos droits à garanties cessent de façon temporaire ou définitive, vous devez impérativement restituer votre carte de tiers payant et informer les professionnels de santé auxquels vous faites habituellement appel afin que ceux-ci mettent à jour leurs fichiers informatiques. Vous serez redevable des prestations versées indûment. QUELLES SONT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE AVANT D ENGAGER UNE DÉPENSE SUR UN POSTE ONÉREUX? Afin de bien estimer votre éventuel «reste à charge» pour des actes onéreux il convient de faire établir un devis par votre professionnel de santé. Adressez, le devis à GPS pour une estimation rapide de votre remboursement. Exemples de soins : réalisation de prothèses dentaires, acquisition d équipement optique ou auditif, intervention chirurgicale, COMMENT OBTENIR UNE PRISE EN CHARGE? La prise en charge vous permet de ne pas faire l avance des frais dans la limite des garanties prévues par le régime. GPS règle directement le professionnel de santé. L hospitalisation : En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, vous pouvez faire une demande de prise en charge directement sur le site gpam.fr Faites également votre demande : par pec@gpam.fr par fax par téléphone ou par courrier adressé à GPS Les frais optiques et les frais dentaires Avec la carte de tiers payant, vous bénéficiez par ailleurs d un service de prise en charge optique et dentaire avec une procédure simplifiée : 1 Présentez votre carte à l opticien ou au dentiste de votre choix. 2 Le professionnel de santé envoie une demande de prise en charge à GPS : par fax par pec@gpam.fr Le dentiste doit préciser la période de soin et l opticien doit joindre l ordonnance de l ophtalmologiste. 3 GPS délivre une prise en charge et la transmet directement par fax ou par au professionnel de santé. 4 Réglez la part non prise en charge par le régime et éventuellement la part Sécurité sociale si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant avec la Sécurité sociale. GPS ROMORANTIN CEDEX PLATE-FORME ACCUEIL DES ASSURÉS Téléphone : ou Tél : Fax : gestion@gpam.fr ACCUEIL PROFESSIONNELS DE SANTÉ et DEMANDES DE PRISES EN CHARGE Tél : Fax : pec@gpam.fr TABLEAU DES GARANTIES Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit (hors allocation de naissance ou adoption). Les actes non remboursables inscrits à la CCAM et/ou non inscrits à la NGAP (hors nomenclature) ne sont pas pris en charge, sauf exceptions concernant toutefois des actes ou spécialités à caractère thérapeutique. Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que tout assuré bénéficie globalement d un niveau de couverture strictement identique. Les salariés ayant un mois civil complet d emploi dans l Entreprise Adhérente bénéficient des garanties de façon rétroactive pour les soins engagés à compter de leur date d embauche sauf pour les frais d optique et dentaire. 8 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

9 TABLEAU DES GARANTIES NATURE DES FRAIS BASE CCN + SURCO 2 en complément de la Sécurité sociale HOSPITALISATION MÉDICALE OU CHIRURGICALE Frais et honoraires chirurgicaux 400 % BRSS Frais de séjour 400 % BRSS Forfait hospitalier 100 % des frais réels Chambre particulière 50 par jour Frais de lit accompagnant 30 par jour MÉDECINE COURANTE Consultations, Visites de généralistes et spécialistes 80 % BRSS Actes de chirurgie, Actes techniques médicaux 80 % BRSS Analyses médicales 40 % BRSS Radiologie 30 % BRSS Auxiliaires médicaux 40 % BRSS Prothèses autres que dentaires 65 % BRSS Petit appareillage 100 % BRSS Ostéopathie, chiropractie, étiopathie 20 / consultation (remboursement limité à 80 / an) PHARMACIE Frais pharmaceutiques 100 % du ticket modérateur DENTAIRE Soins dentaires 30 % BRSS Inlays, Onlays 300 % BRSS Prothèses dentaires prises en charge par la SS 300 % BRSS Prothèses dentaires non prises en charge par la SS (pilier de bridge sur dent saine, à l exclusion des implants) 300 % BRSS reconstituée sur la base d un SPR50 Orthodontie acceptée par la SS 266 % BRSS Orthodontie non prise en charge par la SS (assuré de moins de 25 ans) 200 % BRSS reconstituée sur la base d un TO90 OPTIQUE Verres (par verre) 3,5 % PMSS + en fonction de la correction du verre : Unifocaux (selon la dioptrie) - de 0 à 4 : + 1,75 % PMSS - de 4,25 à 6 : + 2,65 % PMSS - de 6,25 à 8 : + 3,50 % PMSS - à partir de 8,25 : + 5,25 % PMSS Multifocaux (selon la dioptrie) - de 0 à 4 : + 4,40 % PMSS - de 4,25 à 6 : + 5,60 % PMSS - de 6,25 à 8 : + 5,95 % PMSS - à partir de 8,25 : + 6,30 % PMSS Monture 160 tous les 2 ans / bénéficiaire Lentilles correctrices prises en charge par la SS (y compris jetables) 190 / an / bénéficiaire Lentilles correctrices non prises en charge par la SS (y compris jetables) 190 / an / bénéficiaire CURES THERMALES Acceptées par la SS, y compris transport et hébergement 100 % du ticket modérateur MATERNITÉ Allocation de naissance ou d adoption 8 % PMSS par enfant Chambre particulière (8 jours maximum) 2 % PMSS / jour AUTRES REMBOURSEMENTS Transport accepté 35 % BRSS Pilule et patch contraceptif non remboursés 1 % PMSS / an / bénéficiaire ACTES DE PRÉVENTION Sevrage tabagique (patchs inscrits sur la liste de la Sécurité sociale) 95 / an / bénéficiaire Remboursement des actes de prévention en application de l art. R du Code de la Sécurité sociale Pris en charge au titre du poste dont ils relèvent BRSS : base de remboursement de la Sécurité sociale - PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale Dans le cas où le niveau de prestations prévu s avérerait inférieur à l obligation minimale de couverture résultant du caractère responsable du contrat (cf. page 12), la prestation effectivement versée sera augmentée à due concurrence. n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 9

10 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS Pour votre information, vous trouverez ci-après quelques exemples de remboursements du régime HCR base et régime Surcomplémentaire 2 (remboursement Sécurité sociale inclus). ACTES Médecin Traitant Généraliste dans le parcours de soins Frais Réels Base de Remboursement Sécurité sociale Montant remboursé par la Sécurité sociale Remboursement du régime HCR Santé Base CCN + SURCO 2 Reste à charge 23,00 23,00 16,10 (1) 6,90 0 (1) SPÉCIALISTE SECTEUR 1 OU SECTEUR 2 AVEC OPTION DE COORDINATION DANS LE PARCOURS DE SOINS Médecin Correspondant (consultation pour suivi régulier) 28,00 28,00 19,60 (1) 8,40 0 (1) Médecin Correspondant (consultation pour avis ponctuel) 46,00 46,00 32,20 (1) 13,80 0 (1) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) 28,00 28,00 19,60 (1) 8,40 0 (1) SPÉCIALISTE SECTEUR 2 HONORAIRES LIBRES DANS LE PARCOURS DE SOINS Médecin Correspondant (consultation pour suivi régulier) 45,00 23,00 16,10 (1) 18,40 10,50 (1) Médecin Correspondant (consultation pour avis ponctuel) 60,00 46,00 32,20 (1) 27,80 0 (1) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) 55,00 23,00 16,10 (1) 18,40 20,50 (1) Couronne prise en charge par la Sécurité sociale 420,00 107,50 75,25 322,50 22,25 (1) Inlay (SC17) 250, 00 40,97 28,67 122,91 98,42 Soins dentaires (Amalgame SC 12) 28,92 28,92 20,24 8,68 0 Lunetterie Monture 180,00 2,84 1,70 160,00 18,30 Correction nécessitant des verres unifocaux (vision de loin uniquement) Verre droit -0,25 (0,50) ,00 3,66 2,20 98,80 0 Verre gauche -0,25 (0,50) 90 Correction nécessitant des verres multifocaux Verre droit : -3,25(+0,50)180 Add 1,75 Verre gauche : -2,75(+0,50)180 Add 1,75 Lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale (les 2) (1) Hors participation forfaitaire de 1 101,00 3,66 2,20 98, ,00 10,37 6,22 238,78 5,53 224,50 10,37 6,22 218, , ,00 65,00 10 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

11 NOTICE D INFORMATION n RÉGIME DE FRAIS DE SANTÉ SANTé n SALARIÉS Salaries n NIVEAU Niveau SURCOMPLÉMENTAIRE Surcomplémentaire 2 DISPOSITIONS GÉNÉRALES Ce régime frais de santé se caractérise par deux aspects essentiels : Il est obligatoire : les employeurs sont tenus d y affilier la totalité des membres du personnel de l entreprise relevant de la catégorie assurée. Il est collectif : sont bénéficiaires du régime tous les salariés relevant de la catégorie de personnel assurée, ayant accompli au moins 1 mois civil entier d emploi dans l entreprise adhérente. En outre, le présent régime est dit surcomplémentaire («SURCO 2») dans la mesure où il intègre, en plus du régime «de branche», des remboursements complémentaires. AFFILIATION BÉNÉFICIAIRES & EFFET DES GARANTIES QUI EST BÉNÉFICIAIRE DU RÉGIME? Le salarié assuré est le seul bénéficiaire du présent régime. Sont assurés audit régime, les salariés de l Entreprise adhérente (ou les salariés de la catégorie de personnel pour laquelle l entreprise a adhéré au régime «SURCO 2») : titulaires d un contrat de travail quelle qu en soit la nature, ayant accompli un mois civil complet d emploi dans l entreprise, sauf à justifier d un des cas de dispense d affiliation expressément prévus, et assujettis au régime général de la Sécurité sociale française, ou au régime local «Alsace Moselle», ou encore au régime de la Mutualité Sociale Agricole. Les cas de dispense sont prévus par la CCN pour ce qui concerne le régime de base. Les dispenses relatives à la «surco 2» sont, quant à elles, propres à chaque entreprise, prévues par l acte juridique formalisant l accès au régime (décision unilatérale de l employeur, accord collectif ou référendum) ; votre employeur est donc le seul à pouvoir vous informer de ces dispenses. Les salariés se prévalant d une dispense d affiliation doivent être affiliés au contrat dès qu ils cessent de justifier de leur situation. Ils peuvent également renoncer ultérieurement et à tout moment à bénéficier de la dispense pour demander par écrit leur adhésion au régime, cette décision étant alors irrévocable. Le cas échéant sont affiliés, à la date d effet du régime, les anciens salariés qui à cette date demeurent bénéficiaires d une période de maintien de garanties restant à courir au titre de l article 14 de l ANI du 11 janvier 2008 (c est-à-dire les anciens salariés dont les droits à portabilité ont été ouverts auprès de l organisme assureur dont le contrat frais de santé a été résilié). QUELLES SONT LES MODALITÉS D AFFILIATION A LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ? Pour vous affilier au régime frais de santé en quelques clics connectez-vous au site (espace «Affiliation») au moyen des codes d accès délivrés par votre employeur ou complétez le bulletin d affiliation remis par ce dernier et retournez-le à GPS muni des pièces justificatives. QUAND LES GARANTIES PRENNENT-ELLES EFFET? Les garanties prennent effet, sans pouvoir être antérieures à la date d effet des contrats souscrits par l entreprise : - au terme du 1 er mois civil entier dans l entreprise, rétroactivement à la date de l embauche du salarié, à l exception des postes optique et dentaire, - pour les postes optique et dentaire, au 1 er jour du mois qui suit le 1 er mois civil entier d emploi. Pour les salariés cessant de bénéficier d une dispense d affiliation, les garanties prennent effet au 1 er jour du mois suivant celui au cours duquel est reçu le formulaire d affiliation par GPS. SUSPENSION CESSATION DANS QUELLES CONDITIONS LES GARANTIES SONT-ELLES SUSPENDUES? Les garanties sont suspendues pendant les périodes de suspension du contrat de travail, sauf pour celles donnant lieu à maintien de rémunération par l employeur ou indemnisation de la Sécurité sociale. La suspension de garanties prend effet au 1 er jour du mois suivant la date de début de suspension du contrat de travail, ceci afin d éviter toute rupture de garantie en cas de demande d adhésion à titre individuel pour la durée de la suspension du contrat de travail. La reprise des garanties intervient à compter du 1 er jour du mois de reprise de l activité professionnelle. DANS QUELLES CONDITIONS LES GARANTIES CESSENT-ELLES? Les garanties cessent pour chaque assuré au dernier jour du mois au cours duquel survient l un des événements suivants : - sortie de la catégorie de personnel assurée au titre du régime conventionnel, - sortie de la catégorie de personnel au titre du contrat surcomplémentaire (seules les garanties surcomplémentaires cessent), n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 11

12 - cessation ou rupture du contrat de travail, sauf maintien des garanties au titre du dispositif de portabilité défini ci-après, - résiliation du contrat couvrant le régime conventionnel, - résiliation du contrat surcomplémentaire (seules les garanties surcomplémentaires cessent). MAINTIEN DES GARANTIES MAINTIEN DES GARANTIES EN CAS DE RUPTURE OU DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL DANS LE CADRE DU DISPOSITIF DE PORTABILITE Le régime organise le maintien des garanties en cas de cessation du contrat de travail, sauf hypothèse de faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par l assurance chômage, conformément au dispositif de portabilité défini par l article 14 de l ANI du 11 janvier 2008 et avenants subséquents. La durée du maintien est égale à celle du dernier contrat de travail, apprécié en mois entiers et dans la limite de 9 mois. Les droits à la garantie frais de santé doivent avoir été ouverts chez le dernier employeur. Le maintien des droits prend effet au 1 er jour du mois qui suit la cessation du contrat de travail, sous réserve que : - l assuré n y ait pas expressément renoncé ; cette renonciation doit avoir lieu auprès de l entreprise dans les 10 jours suivant la cessation du contrat de travail ; elle est définitive et concerne l ensemble des garanties des couvertures complémentaires dont bénéficiait l assuré, - l entreprise ait adressé à l Institution la demande nominative de maintien des garanties dans les trente jours suivant la cessation de leur contrat de travail. En outre, l assuré devra communiquer à l entreprise l attestation délivrée par le régime d assurance chômage et informer sans délai GPS ainsi que l entreprise de tout événement ayant pour conséquence de mettre fin de façon anticipée à la période de maintien des garanties. Le maintien se poursuit en cas de reprise temporaire d activité inférieure à un mois à condition que les allocations chômage soient maintenues pendant la reprise d activité. Le maintien cesse à la date de survenance de l un des événements suivants : - reprise d une nouvelle activité professionnelle rémunérée, que celle-ci ouvre droit ou non à une couverture complémentaire frais de santé, dès lors qu elle met fin au droit à indemnisation du régime d assurance chômage, - cessation du versement des allocations payées par le régime d assurance chômage, - expiration de la période de droits à laquelle peut prétendre l assuré (maximum 9 mois), - prise d effet de la retraite Sécurité sociale, - résiliation du contrat couvrant le régime conventionnel, - résiliation du contrat surcomplémentaire (seul le maintien des garanties surcomplémentaires cesse). Toute suspension des allocations chômage pour cause de maladie ou pour tout autre motif n a pas pour effet de prolonger d autant la période de maintien des droits. Les éventuelles modifications de garanties, tant à la hausse qu à la baisse, sont appliquées à l ancien salarié. En cas de fausse déclaration intentionnelle de l ancien salarié relative aux conditions à remplir pour bénéficier du dispositif de portabilité, la garantie accordée par l Institution est nulle. MAINTIEN DES GARANTIES A TITRE INDIVIDUEL EN CAS DE CESSATION DU CONTRAT DE TRAVAIL, DANS LE CADRE DE LA LOI EVIN Conformément aux dispositions de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989, peuvent souscrire un contrat individuel afin de continuer de bénéficier de garanties frais de santé, les anciens salariés bénéficiaires : - d une allocation versée par le régime d assurance chômage, - d une rente d incapacité ou d invalidité, - d une pension de retraite, sous réserve d en faire la demande dans les 6 mois qui suivent la cessation ou rupture du contrat de travail. Au cas particulier des anciens salariés bénéficiant du dispositif de portabilité ci-avant décrit, pour une durée excédant 6 mois, le point de départ du délai susvisé est reporté à l expiration des droits à portabilité. L adhésion individuelle prend effet, sans délai de carence ni formalités médicales, au lendemain de la demande et au plus tôt au 1 er jour du mois qui suit la date de cessation du contrat de travail. CARACTÉRISTIQUES DES GARANTIES NOTION DE CONTRAT RESPONSABLE Le régime frais de santé répond aux critères qualifiant les contrats de responsables par référence aux articles L.871-1, R et R du Code de la sécurité sociale. 12 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

13 Dans le respect du parcours de soins : Le régime prévoit le remboursement des frais occasionnés par le médecin traitant ou le médecin correspondant à hauteur d un minimum de : - 30 % du tarif opposable des consultations, - 30 % du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments prescrits et pris en charge par cet organisme à hauteur de 65%, - 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations de la Sécurité sociale pour les frais d analyses ou de laboratoire prescrits. Le contrat prend en charge l intégralité des dépassements d honoraires encadrés sur les actes techniques pratiqués par les médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d anesthésie-réanimation ayant opté pour l option de coordination (à compter du 23 mars 2012). En cas de non respect du parcours de soins : Le régime ne compense pas la réduction par la Sécurité sociale du taux de sa prise en charge et ne rembourse pas les dépassements d honoraires autorisés, en cas de non respect du parcours de soins, c est-à-dire dans les cas suivants : - absence de désignation de médecin traitant, - consultation d un autre médecin sans prescription du médecin traitant, - refus par le patient d accès à son dossier médical par le professionnel de santé qui en aurait fait la demande (lorsque le processus sera généralisé). Dans tous les cas : Le régime ne prend pas en charge la participation forfaitaire mise à la charge de l assuré : - pour les consultations réalisées par un médecin en ville, en établissement ou en centre de santé (hors hospitalisation) et les actes de biologie médicale, - pour les médicaments délivrés hors hospitalisation, les actes effectués par un auxiliaire en ville ou en établissement ou centre de santé (hors hospitalisation), les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi à l exception des transports d urgence. Le régime prend en charge, au minimum au niveau du ticket modérateur la participation des assurés pour l ensemble des actions de prévention figurant sur la liste fixée par arrêté ministériel auxquelles peuvent effectivement prétendre les bénéficiaires définis au présent régime (salarié seul), soit lors de la mise en œuvre du régime frais de santé : - détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum, - dépistage de l hépatite B, - dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, pour l un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale, audiométrie tonale avec tympanométrie, audiométrie vocale dans le bruit, audiométrie tonale et vocale, audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie, - acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire, pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans, - vaccinations seules ou combinées : diphtérie tétanos et poliomyélite, rubéole pour les femmes non immunisées désirant un enfant, - haemophilus influenzae B. FRAIS DE SANTÉ PRIS EN CHARGE Le régime n intervient pas pour les actes n ayant pas fait l objet d une prise en charge de la Sécurité sociale, sauf indication contraire figurant au tableau des garanties en pages 8 et 9, concernant en tout état de cause des spécialités ou actes à caractère thérapeutique. Pour les postes faisant l objet d une prise en charge par la Sécurité sociale, le niveau des prestations est établi en fonction de la codification des actes médicaux, du montant de base du remboursement Sécurité sociale et de la législation ou réglementation en vigueur à la date des soins. Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de garantie (la date de début des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale doit être comprise dans ladite période). La date des soins et le montant des dépenses engagées sont ceux retenus par la Sécurité sociale et figurant sur le décompte de cet organisme (ou, pour les actes non pris en charge par la Sécurité sociale, figurant sur la facture délivrée par le professionnel de santé). En aucun cas l Institution ne prend en charge les dépassements d honoraires ne faisant pas l objet d une déclaration à la Sécurité sociale. Concernant les spécialités médicales non remboursées par la Sécurité sociale : les actes d ostéopathie, de chiropractie et d étiopathie sont remboursés, dans la limite du montant précisé au tableau de garanties, sous réserve que les praticiens exerçant ces spécialités puissent justifier : - pour les ostéopathes, d être titulaire du titre d ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession, - pour les chiropracteurs, d être titulaire d un diplôme délivré par une école en France dont la n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 13

14 formation est conforme aux exigences de l Union européenne de Chiropracticiens ou par un institut agréé par l Union européenne de Chiropraticiens et être membres de l Association Française de Chiropratique (AFC), - pour les étiopathes, être reconnus professionnellement et habilités à réaliser de tels actes. Pour les assurés relevant du régime de base Alsace Moselle, le niveau de prestations précisé au tableau des garanties en pages 8 et 9 est ajusté afin de garantir un niveau de couverture global (régime de base Sécurité sociale + régime des salariés relevant de la CCN HCR) identique pour tout salarié en France, quel que soit son régime social d appartenance. Concernant les prestations exprimées sous forme de forfait pour une période donnée (une année, deux années ), le forfait non atteint ou non utilisé sur une période n est pas reporté lors de la période suivante. PRINCIPE INDEMNITAIRE Le total des remboursements au titre du présent régime, de la Sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire le cas échéant, ainsi que les pénalités financières, la contribution forfaitaire et les franchises médicales, ne peut excéder le montant des dépenses engagées. Les assurés bénéficiant auprès d un autre organisme assureur de garanties de même nature peuvent obtenir une indemnisation au titre du présent régime, dans la limite des frais restant à charge. À cette fin, les décomptes de remboursement établis par un autre organisme assureur doivent être communiqués par l assuré. Lorsque les prestations sont exprimées sous forme de forfait ou de pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS), celles-ci s entendent dans la limite des frais restant à charge. Ces dispositions ne s appliquent pas au cas particulier de l allocation de naissance ou d adoption. TERRITORIALITÉ Les garanties sont acquises aux assurés exerçant leur activité sur le territoire français y compris les départements d outre mer. Elles s exercent cependant dans le monde entier pour les assurés dont les séjours n excèdent pas trois mois hors pays formellement déconseillés par le Ministère des Affaires étrangères ainsi que pour le personnel de l Entreprise adhérente détaché au sens de la législation de la Sécurité sociale française. Pour les soins dispensés hors de France, les dépenses réelles prises en considération pour le calcul des prestations complémentaires peuvent, après avis du médecin conseil, être plafonnées à hauteur du prix habituellement pratiqué normalement en France pour des actes et soins équivalents, et ce, que la Sécurité sociale ait ou non accordé sa prise en charge sur la base de son tarif de responsabilité. EXPERTISE MÉDICALE L Institution peut avoir recours à une expertise médicale effectuée par son médecin conseil ou tout autre professionnel de santé, en cas de dépenses anormalement élevées et/ou répétées ou encore en cas de suspicion de fraude. Les résultats de l expertise sont communiqués à l assuré par lettre recommandée. L assuré qui conteste ces résultats devra, faute de quoi il est réputé les avoir acceptés, communiquer sous trente jours les coordonnées du médecin chargé de le représenter dans une entrevue amiable avec le médecin conseil de l Institution. En cas de désaccord, il sera formé une commission d arbitrage comprenant, outre ces deux médecins, un troisième désigné par leurs soins ou, s ils n ont pu s accorder, désigné par le président du tribunal de grande instance de la résidence de l assuré sur requête de la partie la plus diligente. Chaque partie supporte les honoraires de son médecin, ceux du troisième médecin sont supportés à parts égales entre les deux parties. En cas de refus de l assuré de répondre à ce contrôle ou de communiquer les coordonnées de son médecin, ainsi qu en cas de désaccord persistant sur les résultats du contrôle, il appartient à l assuré de demander la nomination d un expert judiciaire, étant précisé que le paiement des prestations en cause sera suspendu tant que n interviendra pas une décision judiciaire irrévocable. QUELS SONT LES DÉLAIS DE PRESCRIPTION? Toutes les actions relatives aux garanties souscrites sont prescrites par un délai de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l article L du Code de la sécurité sociale. AUTRES DISPOSITIONS SUBROGATION L Institution est, pour le remboursement des prestations, subrogée dans les droits et actions de l assuré, contre les tiers responsables d un accident ayant 14 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

15 exposé l assuré à des dépenses de santé, dans la limite des sommes versées. Dans cette hypothèse, l assuré doit fournir à l Institution, dans les meilleurs délais, tous les éléments nécessaires à la mise en œuvre de la procédure. CONTRÔLE DES INSTITUTIONS L Institution est soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP), 61 rue Taitbout Paris. QUELS SONT VOS DROITS D ACCÈS, DE RECTIFICATION ET DE RÉCLAMATION? Droit d accès et de rectification : Conformément à la loi «Informatique et Libertés», les assurés peuvent obtenir communication et, le cas échéant, rectification de toute information les concernant sur les fichiers de l Institution ou de ses mandataires. Réclamation relative à l application du contrat d assurance : En cas de difficultés dans l application du contrat d assurance, les assurés doivent s adresser en priorité à l Institution. Si un différend persistait après réponse de l Institution, et sans préjudice du droit d agir en justice, les assurés peuvent s adresser au Médiateur du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), à l adresse suivante : 10 rue Cambacérès Paris. n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 15

16 LEXIQUE Adhérente ou Entreprise adhérente Entreprise qui adhère au régime frais de santé pour le compte de son personnel défini au certificat d adhésion ou conditions particulières, s engage à verser les cotisations du contrat collectif et dont le représentant habilité signe le bulletin d adhésion. Ayant droit Personne qui bénéficie du régime frais de santé de l Assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Assuré Membre du personnel relevant de la catégorie de personnel assurée, le cas échéant ancien salarié au titre du dispositif de portabilité. Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) Bénéficiaire Dépassement d honoraires Dossier Médical Personnel (DMP) Forfait hospitalier Garantie Maladie Tarif servant de référence à l assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l assurance maladie obligatoire. Il s agit d un tarif fixé par une convention signée entre l assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession. Tarif d autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s agit d un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention. Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Personne couverte par la garantie du régime de frais de santé lors de l engagement des dépenses de santé. Différence entre les frais réels et le tarif de responsabilité ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Service conçu pour mettre à la disposition de chacun des bénéficiaires de l assurance maladie un dossier médical, placé sous son contrôle. Ce dossier médical électronique sécurisé lorsqu il sera effectif, sera accessible par Internet et contiendra des informations médicales nécessaires à la prise en charge du patient. Forfait fixé par arrêté ministériel, non remboursé par la Sécurité sociale, supporté par les personnes admises dans les établissements hospitaliers ou médicosociaux. Engagement de l Institution, en contrepartie du paiement d une cotisation, à verser une prestation en cas de dépenses de frais de santé couvertes par le contrat, engagées au cours de la période d assurance. Toute altération de santé constatée par une autorité médicale et ouvrant droit aux prestations en nature du régime de base de la Sécurité sociale française. 16 n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n

17 Médecin correspondant Médecin traitant Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin correspondant est celui vers lequel le médecin traitant oriente le patient pour avis. Il peut également assurer des soins programmés avec le médecin traitant ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessitées par l état de santé du patient. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant, choisi par l assuré, est consulté en priorité par ce dernier et le suit tout au long de son parcours de soins. Il oriente le patient, en cas de besoin, vers un autre praticien, le médecin correspondant. NOEMIE : «Norme Ouverte d Échange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs». Échanges d informations entre les caisses nationales des régimes obligatoires d assurance maladie de la Sécurité sociale et les organismes complémentaires de protection sociale. Nomenclatures Parcours de soins coordonnés PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) : Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par l assurance maladie obligatoire et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont : pour les actes réalisés par les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s agit de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie ), il s agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), pour les actes de biologie médicale, il s agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM), pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage ), il s agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP), pour les soins hospitaliers, il s agit de groupes homogènes de séjours (GHS). Parcours, faisant notamment intervenir le médecin traitant, que doit suivre l assuré pour ne pas supporter certaines pénalités de remboursement de la Sécurité sociale. Valeur utilisée pour le calcul de certaines cotisations sociales et de certaines prestations ; son montant, fixé par arrêté, évolue au 1 er janvier de chaque année. Prestation Montant remboursé à l assuré par l Institution en application de ses garanties. Sinistre Réalisation de l événement susceptible de mettre en jeu une garantie. Surcomplémentaire Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d une première assurance sur certains postes. Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) Ticket Modérateur (TM) Montant qui sert de référence pour le remboursement des médicaments de marque en fonction du prix du générique correspondant. Différence entre le tarif de responsabilité ou la base de remboursement de la Sécurité sociale, et le remboursement qu elle effectue. n MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE n 17

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19 Memo

20 FAITES BÉNÉFICIER VOTRE FAMILLE D UNE COUVERTURE SANTÉ, MAINTENEZ VOTRE NIVEAU DE GARANTIES Votre employeur a souscrit un contrat collectif «SURCO 2» dont vous êtes le seul bénéficiaire. Si vous souhaitez couvrir votre famille ou maintenir vos garanties HCR Santé, nous vous proposons des solutions : Couvrez votre famille en souscrivant un régime équivalent à celui du régime conventionnel HCR Santé ou à l un des régimes surcomplémentaires. Maintenez votre couverture et éventuellement celle de vos ayants droit en cas de suspension ou de rupture de votre contrat de travail quelle qu elle soit, et également entre chacune de vos saisons. Exemple 1 En qualité de salarié vous êtes seul à bénéficier de remboursements frais de santé. Vous avez la possibilité de souscrire un régime pour votre famille. Exemple 2 En qualité de salarié vous êtes seul à bénéficier du régime conventionnel HCR Santé. Vous avez la possibilité de souscrire un régime pour votre famille. Exemple 3 Vous êtes saisonnier, entre 2 saisons vous allez bénéficier d un maintien temporaire de vos garanties au titre du dispositif de portabilité. Si cette période ne couvre pas intégralement l inter-saison, vous bénéficiez d un régime spécifique à un coût préférentiel pour maintenir votre garantie jusqu au début de votre prochaine saison. Connectez-vous à pour compléter votre formulaire de souscription en ligne. Vous pouvez également y télécharger votre pack adhésion et retourner votre dossier à : GPS Romorantin CEDEX Pour souscrire ou pour obtenir plus d information sur les régimes facultatifs AFWZ réalisation agme - édition janvier 2012 Les conseillers GPS répondent à toutes vos questions sur les régimes facultatifs au connectez-vous à ou sur le site n Malakoff Médéric Prévoyance - (Ex-URRPIMMEC) - Institution de Prévoyance de Malakoff Médéric : 21 rue Laffitte, PARIS