Les Blocs Nerveux: Pour qui? Pour quoi? Pour quand? Dr Vincent Alexis C.H.U. Charleroi

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1 Les Blocs Nerveux: Pour qui? Pour quoi? Pour quand? Dr Vincent Alexis C.H.U. Charleroi

2 Introduction Avantages des blocs nerveux Désavantages des blocs nerveux Indications membres inférieurs Indications Absolues Indications Probables Indications Discutées et Discutable Conclusion

3 Avantages Analgésie Anti-inflammatoire Sécurité Economie soins de santé: Réhabilitation plus précoce Diminution consommation morphiniques

4 Désavantages

5 Désavantages

6 Multidisciplinaire Anesthésiste Chirurgien Kinésithérapeute Infirmier (APS, POPS,...) Patient

7 Membre Inférieur

8 Membre Inférieur Chir la plus douloureuse Douleur présente au repos Augmente avec mouvement et mobilisation Max dans les heures post op Décroît rapidement Frein à la mobilisation précoce

9 Indications Absolues

10 Chirurgie majeure ouverte du genou Chirurgie prothétique ou ligamentaire ouverte du genou : KT fémoral (Capdevilla. Anesthesiology, 1999;91:8-15 et Singelyn. Anesth.Analg.,1998;87:88-92) Bloc fémoral en injection unique = plus efficace que PCA Morphine mais effet stop après 8-12 heures post op Bloc du nerf sciatique ne semble pas améliorer de manière significative la qualité de l analgésie (Allen et al. Anesth.Anal.,1998;87:93-97)

11 Chirurgie majeure ouverte du genou Kt Fémoral offre analgésie supérieur par rapport à PCA Morphine, infiltration intra-articulaire (Dahl et al. Anaesthesia,1988;43: et Serpell et al.anaesthesia,1991;46: ) Kt Fémoral analgésie comme Péridurale mais moins d effets secondaires et incidence plus faible de complications (Schultz et al. Reg Anesth And Pain Med.,1991;16:34-37) Bloc Fémoral = technique analgésique de choix

12 Chirurgie majeure arthroscopique du genou Plastie du LCA Bloc fémoral = meilleure analgésie que injection intraarticulaire d AL ou M+(Mulroy et al.reg.anesth.pain.med.,2001;26:24-29 et Iskandar et al.;reg.anesth.pain.med.,2003;28:29-32) KT fémoral facilite les mobilisation post-op précoces Arthroscopie diminue les douleurs par rapport aux techniques ouvertes Le bloc fémoral simple avec AL de longue durée procure analgésie avec EVA<35mm pdt les 24 première heures Aujourd hui, trop tôt pour arrêter les KT fémoraux MAIS se poser la question au cas par cas

13 Hallux Valgus et chir majeure du pied Injection unique au niveau sciatique avec AL de longue durée: bon mais limité dans le tps. Souvent insuffisant. (McLeod et al.,can.j.anaesth.,1994;41: ) KT sciatique quelque soit la voie d abord = mieux que PCA morphine Moins d effets secondaires ou de complications que péridurale(capdevilla et al.,anesthesiology,1999;91:8-15) KT poplité commence à être utilisé en ambulatoire

14 Hallux Valgus et chir majeure du pied Moins d étude pour chirurgie de type ligamentoplastie de cheville ou ostéotomies métatarsiennes multiples,... Case report et travaux prospectif semble montrer la supériorité des kt par rapport aux autres techniques pour l analgésie et la mobilisation précoce Kt sciatique à recommander pour chir majeur du pied et cheville Déconseiller dans chir simple (ostéotomie d un seul rayon)

15 Indications Probables (Manque de preuves)

16 Bloc du plexus lombaire et chirurgie majeure de la hanche Pas d influence de la technique d analgésie sur la réhabilitation fonctionnelle post-op(degré de flexion,durée d hospitalisation,...) (Singelyn et al. Reg.Anesth.Pain.Med.,2005;30: ) But recherché = confort post-op (éviter effets secondaires et complications) Bloc N.Fémoral en injection unique: qualité d analgésie sup par rapport à M+ sc. Mais effet de 6 heures max Kt Fémoral: diminue consommation de M+ dans les 48 premières heures

17 Bloc du plexus lombaire et chirurgie majeure de la hanche ALR = Analgésie comparable à PCA (Bibouler et al.reg.anesth.pain Med.,2004;29: ) Réduction des effets secondaire de M+ pas encore clairement établi Bloc lombaire par voie post: aucun bénéfice en termes de qualité d analgésie post-op par rapport au Kt Fémoral ou PCA. Fréquence des diffusions péridurales ne permettent pas de recommander cette technique en routine (Sauron et al.can.j.anaesth.,2003;50: et Stevens et al. Anaesthesiology,2000;93: )

18 Bloc du plexus lombaire et chirurgie majeure de la hanche Reprise de prothèse de hanche et ostéotomie complexe du bassin Bloc lombaire par voie postérieur est une alternative appropriée Pas encore d étude EBM dans ces indications

19 Chirurgie majeure ouverte du genou Faut-il absolument mettre en place un bloc en injection unique ou cathéter sciatique après chirurgie ouverte majeure du genou? (Ben-David et al.anesth-analg;,2004;98: ) L association du bloc sciatique en injection unique au bloc fémoral, améliore la qualité de l analgésie et diminue la consommation de M+. Effet limité dans le tps et souvent insufisant (Davies et al.br.j.anaesth;,2004;93: et Naux et al Ann.Fr.Anesth.Réa;,2000;19:9-15) La mise en place d un Kt sciatique semble diminué les effets secondaire de M+ (Pham-Dang et al.reg.anesth.pain Med.,2005;30: ) Résultats orthopédique comparable avec utilisation de Péri mais sans les effets secondaires (Zaric et al.anesth- Analg.,2006;102: )

20 Chirurgie majeure ouverte du genou Kt fémoral seul ne semble plus être optimal pour analgésie de qualité Indications respectives de l injection unique ou de la mise en place d un Kt sciatique ne sont pas encore définies Injection unique dans toutes les prothèses Utilisation du Kt sciatique dans les douleurs postérieures mal contrôlées (Ben-David et al.anesth- Analg;,2004;98: )

21 Mobilisation du genou Pas de données scientifiques Intervention courte douleur post-op intense rééducation passive précoce Kt semble logique au vu de la rééducation

22 Indications discutées et discutables

23 Indications Discutées Ostéotomie tibiale Arthroscopie genou Patient diabétique et vasculaire Neuropathies Syndrome douloureux chroniques et algodytrophie

24 Conclusions Multidisciplinarité Indications établies pour chir ouverte du genou et du pied Bloc sciatique semble apporter un avantage dans la chir du genou Résister à la tentation de proposer systématiquement ce type de solution analgésique si situation clinique ne le justifie pas MORBIDITE 0

25 Merci

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