MÉNOPAUSE : LES THM. Julia MARUANI Gynécologue médicale Julia.maruani@yahoo.com

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1 MÉNOPAUSE : LES THM Julia MARUANI Gynécologue médicale Julia.maruani@yahoo.com Journées régionales ADEESSE GROUPE LASER 18 SEPTEMBRE 2015

2 Aucun conflit d intérêt.

3 Les risques sontils réels? Peut on encore prescrire un THM en 2015? Quelles molécules choisir? Selon quel schéma? Existe-t-il des alternatives efficaces?

4 DIAGNOSTIC DE MENOPAUSE Arrêt des règles depuis au moins 12 mois Pas d intérêt des dosages biologiques Sauf pour les ménopauses précoces Symptômes

5 LES SYMPTOMES DE LA MENOPAUSE Troubles vaso-moteurs : bouffées de chaleur, sueurs nocturnes, sueurs froides Sécheresse vaginale, atrophie VV Problèmes de peau : sécheresse cutanée, accentuation des rides, prurit, brûlures, amincissement, alopécie, acné, accentuation de la pilosité Fonctions cognitives et affectives : changements d humeur, troubles de la mémoire, distraction, difficultés à se concentrer, irritabilité, baisse d efficacité, désintérêt vis-à-vis du travail et de l environnement social Trouble du sommeil Prise de poids Douleurs articulaires Troubles urinaires Céphalées, migraines

6 LES SYMPTOMES DE LA MENOPAUSE Toutes les femmes n ont pas de symptômes Ménopause silencieuse Tb climatériques : Peuvent durer des années et revenir à l arrêt du THM Plus sévère l été BDC aggravées par émotion, chaleur Invalidantes la nuit++

7 Femmes connaissant des bouffées de chaleur (%) BOUFFÉES DE CHALEUR : ÉPIDÉMIOLOGIE 100 Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l âge (N=1 400) Année de l évaluation Début : peut débuter dès 38 ans Pic de prévalence : de 52 à 54 ans Peut persister jusqu à l âge de 72 ans Les données de ce graphique représentent les renseignements recueillis pendant trois intervalles : , , Âge (années) Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p

8 Avant les études des années 2000 : Le THM était encouragé par les médecins Prescrit largement et sur de longues durées Depuis 2002 : Limitation des indications Réticences des médecins Peur des patientes

9 Recommandations HAS de 2004 Communiqué HAS 2014 La HAS maintient le service médical rendu (SMR) important des traitements hormonaux des symptômes de la ménopause (THM) lorsqu ils sont gênants au point d altérer la qualité de vie des femmes. La HAS rappelle que les risques connus de ces traitements se confirment et recommande un traitement aux doses les plus ajustées et le plus court possible, réévalué au moins chaque année.

10 LES INDICATIONS Traitement des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées Troubles du climatère+++ altérant la qualité de vie Prévention de l'ostéoporose post-ménopausique chez les femmes ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose si tb climatère associé et ménopause récente

11 CONTRE INDICATIONS CANCER du sein connu ou suspecté autres tumeurs estrogéno-dépendantes connues ou suspectées ( ex. cancer de l endomètre) MTEV CI ABSOLUE : accident thrombo-embolique veineux en évolution, ou d antécédents thrombo-emboliques veineux récidivants CI RELATIVE : Antécédents d accident thrombo-embolique veineux ou un état thrombotique connu AUTRES : hémorragie génitale sans diagnostic établi accident thrombo-embolique artériel récent ou en évolution, affection hépatique aiguë ou chronique, ou antécédents d affection hépatique, jusqu à normalisation des tests hépatiques

12 THM ET FR RISQUE CV La présence de facteur de risque cardio-vasculaire modéré et isolé (hypertension, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids) ne constitue pas, en l état de la littérature, une contre-indication majeure et permanente à la prescription d un THS. Pour les femmes traitées par THS, comme pour l ensemble de la population, une prise en charge efficace de ces facteurs de risque vasculaire est recommandée.

13 SCHEMAS THERAPEUTIQUES Schéma séquentiel dit «avec règles» Estradiol seul du 1er au 14 ème jour du mois Estradiol + Progestatif du 14 ème au 25 ème jour du mois (au moins 12 jours de PG pour prévenir le cancer de l endomètre) Estrogènes Progestatifs Schéma combiné continu ou discontinu dit «sans règles» Estradiol + Progestatif en continu Estradiol + Progestatif du 1 er au 25 ème jour du mois Estrogènes Progestatifs

14 LES DIFFERENTES VOIES D ADMINISTRATION VOIE TRANSDERMIQUE VOIE ORALE E COMBINE E P COMBINE PATCH PATCH ESTRADIOL PROGESTERONE NATURELLE Estrapatch Dermestril Thais Vivelle Femseptcombi Femseptevo Estreva Provames Utrogestan Menaelle Duphaston PROGESTERONE NATURELLE Climaston CREME AUTRES P AUTRES P Estreva Oestrodose TIBOLONE Livial Lutényl Luteran Trisequens Kliogest

15 LES RISQUES : CANCER DU SEIN THM et K sein : Association la plus étudiée Méta-analyse d Oxford en 1997 : Augmentation du risque de K sein Nb de cas supplémentaires attribuables en fonction durée trt Début THM 50 ans et durée traitement Risque / femmes exposées 5 ans 2 10 ans 6 15 ans 12

16 LES RISQUES : CANCER DU SEIN 3 études (US, UK, France) de niveau de preuve 1 et 2 Women Health Initiative : estrogènes conjugués et acétate médroxyprogesterone MPA Risque plus important chez femmes prenant progestatifs Million Nurse Study : souligne rôle délétère de certains progestatifs E3N : étude française Moins de niveau de preuve Moins de risque avec progestérone micronisée

17 RÉSULTATS ÉTUDE E3N Durée < 2 ans Durée 2-4 ans Durée > 4 ans E2 cutanés -P micronisée -P synthèse 0,9 1,6 0,7 1,4 1,2 1,2 E2 oraux + P synthèse 1,2 1,6 1,9 Tous THM 1,2 1,2 1,2 E2 seuls 1,4 1,4 0,3

18 RR Risque de cancer du sein progestérone, dydrogestérone progestatifs WHI 2002 CEE + MPA WHI 2004 CEE seul MWS 2003 E (oral/ cutané) ou CEE + Progestatifs (MPA, NETA, LNG) E seuls 18 E3N 2008 E cutanés + Progestérone E + Dydrogestérone E + autres Progestatifs E (oral/cutané) seuls 2 2 (1,88 2,12) 1,69 (1,5-1,91) 1 1,26 (1-1,59) 0,77 (0,59-1,01) 1,30 (1,21-1,40) 1,0 (0,83-1,22) 1,16 (0,94-1,43) 1,29 (1,02-1,65) 0,5 E = estradiol ; CEE = Conjugated Equin Estrogen ; MPA = Acétate de Médroxy Progestérone ; NETA = Acétate de Noréthistérone ; LNG = Lévonorgestrel D après WHI JAMA 2002/2004 ; MWS Lancet 2003 ; E3N Breast Cancer Res Treat 2008

19 LES RISQUES CARDIOVASCULAIRES MTEV : risque augmenté avec voie orale et pas avec voie transdermique dans les études MWS et E3N Cardiopathies ischémiques : résultats discordants AVC : Risque retrouvé dans l étude WHI pas dans les autres Population ayant débuté THM 10 ans après ménopause Pas d augmentation du risque si débuté dans les 2 ans suivant la ménopause

20 Risque thromboembolique veineux estrogènes cutanés estrogènes oraux Augmentation significative du risque TEV avec les estrogènes oraux, pas d augmentation avec les estrogènes cutanés Métaanalyse sur 6 essais randomises : RR Voie orale : 1,9 RR voie transdermique : 1 20 Olié V et al. Curr Opin Hematol 2010

21 Risque relatif exprimé en Odds ratio OR et IC 95% Risque thromboembolique veineux progestérone, pregnanes norpregnanes 21 Estrogènes oraux 4,2 11,6 Progestatif norpregnane 3,9 10,0 Non traitées Estrogènes cutanés 2,1 Progestérone micronisée Progestatif pregnane 2,3 1 0,9 1,5 0,7 1,9 0,9 1,5 0,4 0,3 0,4 Canonico M. et al. Circulation 2007

22 22 WHI nous a appris Que le risque cardio-vasculaire dépendrait de l âge auquel est initié le THM Notion d une «fenêtre d intervention» favorable (<60 ans) years years years Adapted from Rossow JE. JAMA 2007 Manson JE. NEJM 2007.

23 SURVEILLANCE Le traitement doit être réévalué régulièrement, au moins une fois par an, réévaluation du rapport bénéfice/ risque. Cette réévaluation pourra s'accompagner d'une suspension temporaire du traitement afin de contrôler la persistance du syndrome climatérique et sa sévérité. Interrogatoire (atcd personnels et familiaux ++), examen clinique, poids, TA, palpation des seins ++ Mammographie tous les ans ou tous les 2 ans Pas d autres examens complémentaires systématiques Dépistage diabète, bilan lipidique : non recommandé mais permet le dépistage d autres FdR CV

24 DONC POUR SIMPLIFIER Indication quasi unique : tb du climatère altérant la qualité de vie Privilégier l utilisation d hormones bioidentiques 17 beta œstradiol par voie transdermique Progestérone naturelle micronisée PO ou vaginal A commencer dans les années suivants la ménopause Dose minimale efficace Durée la plus courte possible Surveillance et réévaluation annuelle du trt avec fenêtre thérapeutique

25 LES DIFFERENTES VOIES D ADMINISTRATION VOIE TRANSDERMIQUE VOIE ORALE E COMBINE E P COMBINE PATCH PATCH ESTRADIOL PROGESTERONE NATURELLE Estrapatch Dermestril Thais Vivelle Femseptcombi Femseptevo Estreva Provames Utrogestan Menaelle Duphaston PROGESTERONE NATURELLE Climaston CREME AUTRES P AUTRES P Estreva : 0,5 mg par p Oestrodose : 0,75mg/p TIBOLONE Livial Lutényl Luteran Trisequens Kliogest

26 «Alternatives» au THM Gabapentine et paroxétine : amélioration des bouffées de chaleur dans 30 % des cas environ mais nombreux EI Plantes, notamment isoflavones de soja : Phytosoya Homéopathie : Acthéane Compléments alimentaires : Sérélys, Manhaé, Donaclim, Granio + Ménopause Traitements locaux : Mucogyne, Cicatridine (acide hyaluronique), Donalis (huile de poisson, huile d onagre ), Sérélys gel vaginal (eau, glycérine ), Phytosoya Estrogènes locaux sous forme de crème, ovules, capsules (Gydrelle, Physiogine, Trophigil, Colpotrophine) : efficace sur la trophicité vulvo-vaginale et l incontinence urinaire.

27 Sans oublier les conseils HD Activité physique régulière Alimentation pauvre en graisses et en sucres «rapides» Apport calcium et vitamine D Limiter stimulants : tabac, alcool, café, thé Porter plusieurs couches de vêtements Boire frais Ne pas oublier la prise en charge de l atrophie vulvovaginale si pas de THM

28 Au delà de la carence hormonale Période déterminante dans la vie d une femme Fin de la période d activité génitale, deuil de la maternité pour certaines Coïncide parfois avec la grossesse d un de leurs enfants Deuil de ses enfants petits, départ des enfants de la maison, sensation de «nid vide» Vieillissement des parents, Retentissement sur la sexualité : sécheresse vaginale, atrophie, troubles du sommeil, baisse de la libido Modifications corporelles : modification de la répartition des graisses, perte élasticité de la peau, fragilité des phanères, augmentation de la pilosité Perte d une part de leur féminité souvent accompagné d une perte de confiance en leur pouvoir de séduction Irritabilité, fatigabilité, labilité émotionnelle, insomnie, symptômes dépressifs Se sent en décalage avec son compagnon, sentiment d injustice parfois Grand besoin d écoute

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