Sociologie de la profession médicale. Thibault Bossy Département de sociologie, Université Bordeaux Segalen Centre Emile Durkheim (UMR CNRS)

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1 Sociologie de la profession médicale Thibault Bossy Département de sociologie, Université Bordeaux Segalen Centre Emile Durkheim (UMR CNRS)

2 Deux citations pour commencer: «Le monde dans lequel les soins de santé étaient majoritairement assurés par un praticien exerçant de manière solo et indépendante en lien avec un hôpital indépendant a désormais disparu» (Scott, 1993). «Regardez ce qui est arrivé à la médecine américaine sur les trente dernières années. La relation du médecin à son patient a été grandement modifiée. Les méthodes traditionnelles de la médecine pour contrôler la compétition économique et vivre de son activité ont été largement détruites. Le paiement à l acte et la pratique indépendante et solitaire ont rapidement disparu. La liberté clinique du médecin a été sérieusement affaiblie. Les divisions au sein de la profession se sont intensifiées. Pris ensemble, ces changements ont le potentiel de détruire le professionnalisme de la médecine et de réduire les médecins à une position de techniciens» (Freidson, 1999)

3 Plan Qu est-ce qu une profession? Une perspective sociologique Les étapes de la professionnalisation médicale: le cas des États-Unis et de la France Les transformations actuelles: l affaiblissement de la profession médicale

4 I. Qu est-ce qu une profession? Pas le même sens dans le langage commun et le langage sociologique. La profession médicale est un exemple emblématique étudié depuis longtemps en sociologie.

5 Caractéristiques de la profession médicale: Valeur sociale et symbolique des tâches médicales Possession d un savoir et de compétences particuliers Contrôle des moyens d évaluation de ses membres Autorité sur les patients Autonomie des membres Contrôle de l activité d autres métiers

6 Deux éléments distinctifs à retenir: - monopolisation de l offre des soins - autonomisation et autocontrôle des membres = deux éléments qui sont assurés et garantis par les pouvoirs publics (l État) La professionnalisation est le produit d une interaction entre l État et le groupe social des médecins

7 II. La professionnalisation médicale aux XIX e et XX e siècles Processus de professionnalisation tout au long du XIX e siècle: - création de l American Medical Association aux États-Unis en Medical Act en 1858 au Royaume-Uni (création du General Medical Council) - neuf tentatives de réformes médicales en France entre 1815 et 1848

8 A. Le cas de la médecine américaine Rôle de l American Medical Association (AMA) dans la construction de l autorité médicale (cf. travaux de Paul Starr) Âge d or de la profession médicale américaine ne commence réellement qu après 1950

9 Jusqu au XIX e siècle: Savoir médical n est pas spécifique et est même peu reconnu. D où les nombreux charlatans (cf. le Dr Doxey dans la BD Lucky Luke) La demande de soins de santé était faible (peu de patients étaient solvables)

10 Progrès médicaux au cours du XIXe siècle: La médecine devient une activité plus complexe Découverte de l antisepsie, de la bactériologie Amélioration du diagnostic médical + augmentation de la demande de soins Mais ces conditions ne sont pas suffisantes pour expliquer la création de la profession médicale

11 Deux conditions nécessaires: cohésion interne légitimité externe. Centralisation renforcée de l AMA Contrôle de l accréditation des écoles médicales pour harmoniser la formation des médecins Contrôle de l accès à la profession au niveau des États fédérés Création d un marché économique plus favorable pour les médecins Maintien d une position privilégiée pour les médecins (blocage de plusieurs réformes)

12 La «domination professionnelle» des médecins sur le système de soins américain: «un système de soins dans lequel l organisation, les lois et le mode de financement reflètent les priorités de la profession médicale pour fournir la meilleure médecine clinique à chaque patient, pour accroître le prestige et les revenus de la profession, et pour protéger l autonomie des médecins» (Freidson)

13 B. Le cas français Mise en place d un système de contrôle administratif et de formation professionnel par l État à partir du milieu du XIX e siècle Profession médicale reste pourtant fragmentée et peu organisée Mise en place d une structure organisationnelle pour la médecine: Monopole donné à trois facultés de médecine (loi 19 Ventôse an XI) Problème: accès aux soins dans les zones rurales du pays Solution: création des officiers de santé

14 Fortes critiques des médecins contre l organisation du système Ils ne sont cependant pas entendus, car leur représentation est trop fragmentée 1845: le congrès médical et la première tentative d autoorganisation Echec du projet de loi à cause de la Révolution de 1848 Nouveau projet de loi en 1854, qui répond partiellement aux demandes des médecins + loi 1892 Ainsi, malgré la faiblesse de la représentation médicale, l administration a aidé les médecins à sécuriser leurs positions (sociale et économique) et contribué à leur professionnalisation

15 Quelques leçons: Professionnalisation se déroule donc dans des contextes différents et de manière différente Une dimension importante: la fragmentation de la profession Deux enjeux essentiels: accès au marché des soins et harmonisation des études médicales

16 III. L affaiblissement de la profession médicale dans les pays occidentaux Affaiblissement lié aux succès enregistrés précédemment: Position privilégiée sur le marché des soins explosion des dépenses de santé Progrès du savoir médical spécialisation de la médecine Ironie du succès: hausse du contrôle des dépenses de santé et des «parcours des soins» (managed care).

17 Deux éléments: Développement du contrôle des coûts du système de soins Rôle du patient (la «démocratie sanitaire») dans la foulée de l épidémie du SIDA Affaiblissement de la profession médicale