IMAGERIE DES TUMEURS BENIGNES DU FOIE. Dr J. COULIBALY Dr H. DEME

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1 IMAGERIE DES TUMEURS BENIGNES DU FOIE Dr J. COULIBALY Dr H. DEME

2 OBJECTIFS Décrire les tumeurs bénignes hépatiques tissulaires (hémangiome, HNF, adénome) Décrire les tumeurs bénignes hépatiques kystiques Préciser le rôle de chaque technique d imagerie dans le diagnostic

3 Plan GENERALITES RAPPELS ANATOMIQUES MODALITÉS D EXPLORATION RÉSULTATS CONCLUSION

4 GENERALITES - Foie: plus volumineuse glande digestive. - Diversité lésions bénignes en rapport avec une prolifération de cellules variées. - Diagnostic radiologique des lésions les plus fréquentes est possible avec une spécificité élevée.

5 RAPPELS

6 RAPPELS ANATOMIQUES Segmentation hépatique

7 VASCULARISATION HEPATIQUE ANATOMIE MODALE Arte re he patique moyenne: - Nait du TC - Se divise en: branche droite de l AH branche gauche de l AH - Seule dans 70% des cas

8 VASCULARISATION HEPATIQUE VARIANTE Arte re he patique gauche: - Nait de l AGG -10% des cas - Seule < 1%

9 VASCULARISATION HEPATIQUE Arte re he patique droite: -Nait de l AMS % des cas -Seule: 3% VARIANTE

10 VEINE PORTE: ANATOMIE MODALE 80%

11 VEINE PORTE: VARIANTES - Trifurcation portale (10%) - Naissance précoce d une branche sectorielle post droite (5%) - Naissance de la branche portale gauche d une branche sectorielle ant droite (2%)

12 MODALITES D EXPLORATION

13 MODALITES D EXPLORATION ECHOGRAPHIE Exam de première intention Limites : patient, caractérisation contingent tissulaire (tissu conjonctif fibrose ) Doppler amélioration des données morphologiques Injection PDC intraveineux optimisation des caractères de la lésion focale

14 MODALITES D EXPLORATION Echographie de contraste o Injection d un agent de contraste permettant une étude dynamique de la vascularisation o Contre indication: cardiopathie pédiatrie grossesse o Agent de contraste: Microbulles 3 micro m «Sonovue» o Principe : imagerie en temps réel de la vascularisation des organes et des lésions (type de vascularisation)

15 MODALITES D EXPLORATION o Technique : Travail en binôme. Pose VV avec un cathlon raccordé à une tubulure et un robinet 3 voies. L injection se fait en bolus de 1,2-2,4ml suivie d un rinçage au sérum physiologique de 5cc. Possibilité d injecter 2 fois.

16 MODALITES D EXPLORATION o Résultats Phase artérielle (0-30s): augmentation du signal des structures artérielles, rehaussement rapide et homogène du parenchyme hépatique Phase portale (30s - 2 min): augmentation S des structures veineuses, S homogène du parenchyme hépatique Phase tardive (2 min - 5min): décroissance homogène et progressive du parenchyme hépatique

17 MODALITES D EXPLORATION TDM HEPATIQUE

18 MODALITES D EXPLORATION TDM DU FOIE: Bonne caractérisation des lésions Protocole - Acquisition sans injection de PDC - Scanographie dynamique: sec: acquisition au temps artériel 70 sec acquisition au temps portal ou porto-hépatique Acquisition au temps tardif

19 MODALITES D EXPLORATION Résultats: Foie sans injection: - Homogène ; densité spontanée: 45 a 60 UH - Densité tjrs supérieure a celle de la rate, du rein et du pancréas - On peut visualiser des densités vasculaires au sein du parenchyme

20 MODALITES D EXPLORATION Critères de réussite d une bonne injection IV: Temps artériel: - opacification dense de l aorte - mais pas de la veine cave inferieure - Rehaussement du cortex rénal Temps portal: - opacification de l ensemble des structures vasculaires artérielles et veineuses ainsi que du parenchyme des différents organes - Rehaussement du parenchyme rénal Temps tardif: - PDC dans les voies urinaires

21 MODALITES D EXPLORATION IRM HEPATIQUE

22 MODALITES D EXPLORATION IRM HEPATIQUE Examen de choix pour caractérisation des différents contingents tumoraux (tissulaire ou liquidien) Technique Paramètres choisis en fonction du patient et de l orientation clinique ++ Installation décubitus dorsal Protocole d examen type : surtout plan axial

23 MODALITES D EXPLORATION Séquences indispensables T1 écho de gradient en phase et opposition de phase (In Phase/Out Phase) 2D Recherche un hypersignal T1 lié ou non à la graisse intracellulaire T2 SE FATSAT 2D Recherche une modification du contraste foie-lésion Angio-IRM hépatique : T1 EG, Gadolinium 3D Etudie rehaussement Sans injection Dynamiques après injection : phase artérielle, portale et tardive

24 RESULTATS

25 RESULTATS Le foie normal TB hépatiques cellules épithéliales et mésenchymateuses. prolifération bénigne d une ou de plusieurs de ces cellules. Origine hépatocytaire Adénome hépatocytaire HNF Hyperplasie nodulaire régénérative Nodule cirrhotique bénin Nodule dysplasique Origine mésenchymateuse Hamartome mésenchymateux Angiome Hémangio-endothéliome infantile Lymphangiome Lipome, angiomyolipome, myélolipome Léiomyome, fibrome Origine Cholangiocellulaire - kyste simple - polykystose - hamartome biliaire - cystadénome biliaire - adénome biliaire

26 RESULTATS TUMEURS LIQUIDIENNES Kyste Hépatique Cystadénome biliaire TUMEURS TISSULAIRES Hémangiome hépatique Hyperplasie nodulaire focale (HNF) Adénome hépatocytaire Angiomyolipome hépatique Lipome hépatique

27 TUMEURS LIQUIDIENNES KYSTE HEPATIQUE CYSTADENOME BILIAIRE

28 KYSTE HEPATIQUE

29 KYSTE HÉPATIQUE Tumeur hépatique la plus fréquente. Kyste biliaire = «kyste simple». Origine congénitale probable. Prédominance féminine. Croissance lente avec l âge. Asymptomatique dans la majorité des cas. Exceptionnellement : masse palpable, douleurs abdominales, perturbation du bilan hépatique (cholestase anictérique).

30 KYSTE HÉPATIQUE Echographie Diagnostic positif dans la majorité des cas. Aspect stéréotypé : une (ou plusieurs) lésion anéchogène, homogène, arrondi ou ovalaire, avec renforcement postérieur Sans véritable paroi, à contours nets, parenchyme adjacent sain.

31 TDM KYSTE HÉPATIQUE lésions arrondies, de taille variable plus souvent centimétrique de densité liquidienne 0 à 15 UH IV - TPS ART TPS PORT TPS EQUIL

32 KYSTE HÉPATIQUE IRM Hyposignal T1. Hypersignal T2. Aucune prise de contraste

33 KYSTE HÉPATIQUE COMPLICATIONS KYSTES: atypies - Calcifications pariétales - Densité élevée (ATCD hémorragiques, infection intrakystique)

34 CYSTADÉNOME BILIAIRE

35 CYSTADÉNOME BILIAIRE Tumeur rare, majoritairement lobe droit. Point de départ voies biliaires canaliculaires +++ Diagnostique femme entre ans +++ Prépondérance caucasiens. Taille lésionnelle au diagnostic comprise entre 2 et 20 cm et presque toujours supérieure à 5 cm. Transformation maligne fréquente (cystadénocarcinome)

36 Echographie CYSTADÉNOME BILIAIRE Lésion volumineuse souvent multiloculée, de contours nets et de contenu anéchogène. Signes de dégénérescence : nodules muraux, septa épais et macrocalcifications

37 CYSTADÉNOME BILIAIRE TDM Contenu de densité liquidienne ; Présence de fins septa se rehaussant après IPDC

38 IRM Cystadénome biliaire Lésion liquidienne multi loculée : un hyposignal T1 en hypersignal T2 pur, septa en hyposignal IPDC rehaussement de la capsule et des septa notable.

39 TUMEURS TISSULAIRES HEMANGIOME ou ANGIOME HYPERPLASIE NOULAIRE FOCALE ADENOME AUTRES

40 HEMANGIOME OU ANGIOME

41 HÉMANGIOME Tumeur hépatique tissulaire la plus fréquente Discrète prédominance féminine Rôle des hormones œstro-progestatives non prouvé Plus souvent unique et de taille < 4 cm. Taille stable dans le temps Accélération de la croissance possible lors de la puberté, durant la grossesse ou lors de la prise de contraceptifs oraux.

42 HÉMANGIOME Asymptomatique dans la majorité des cas. Evolution toujours bénigne. Complications exceptionnelles - Thrombose - Hémorragie, principalement post-traumatique ou post- biopsie

43 HÉMANGIOME Echographie Aspect typique : Lésion hyperéchogène homogène à contours nets, souvent avec un renforcement postérieur. Absence de vascularisation au Doppler. Manœuvre de compression : Diminue l échogénicité iso-échogénicité relative Lésions superficielles et patient mince

44 HÉMANGIOME Echographie de contraste Aspect spécifique : Rehaussement de zones périphériques (mottes) s élargissant au cours du temps Remplissage complet et homogène au temps tardif.

45 TDM - Aspect typique (54 à 79 %) HÉMANGIOME - Acquisitions multiphasiques Lésion hypodense sans IPDC (densité spontanée > eau) - PDC périphérique précoce d aspect globulaire en «mottes» discontinues - Rehaussement progressif de la périphérie vers le centre - Remplissage complet de 3 à 60 minutes sans lavage

46 HÉMANGIOME IRM - Examen le plus performant pour le diagnostic - Se et Sp comprises entre 85 et 99 %. Aspect typique lésion : - Hyposignal T1 - Hypersignal T2 intense et homogène ( LCR) - Cinétique de rehaussement superposable à celle du scanner.

47 HÉMANGIOME Aspects atypiques (15 à 20 %) : Aspect hypoéchogène: stéatose hépatique, sclérose. Centre iso ou hypo-échogène, couronne hypo-échogène périphérique Taille > 4 cm : aspect hétérogène.

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49 Formes atypiques HÉMANGIOME Angiomes géants (> 4 cm) Remaniements intra-lésionnels : fibrose, nécrose, calcifications. Remplissage tardif très souvent incomplet. Angiomes scléreux Fibrose débutant au centre et s étendant a la périphérie entraine une occlusion complète des lacs vasculaires. Perte de l hyper-signal T2 en IRM et de la cinétique typique de rehaussement. Pdc tardive (fibrose) en TDM et IRM.

50 Formes atypiques HÉMANGIOME Angiomes hyper-vasculaires Forme fréquente pour les lésions de petite taille Souvent atypique en échographie : hypo-échogène Rehaussement complet dès la phase artérielle en TDM et IRM persistant aux phases portales et tardives Intérêt de l échographie de contraste (temps réel)

51 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF)

52 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE Deuxième tumeur bénigne hépatique plus fréquente. Tumeur bénigne hyperartérialisée correspondant à une hyperplasie lésionnelle secondaire à une malformation artério veineuse congénitale. Prédominance féminine. Age moyen diagnostic 30 ans. Contraception orale favorise sa croissance. Localisation au lobe hépatique droit est la plus fréquente. Forme pédiculée rare. Association hémangiome hépatique fréquent

53 Hyperplasie nodulaire focale ECHOGRAPHIE Hypo ou iso-échogène Exceptionnellement hyperéchogène Contours lobulés, halo hypoéchogène Cicatrice centrale discrètement hyperéchogène, visible dans 20% des cas Au doppler: artère centrale et flux a distribution en rayon de roue L échographie de contraste visualise la PDC intense débutant par le centre de la lésion

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55 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE TDM : -Nodule, bien limité, non encapsulé. - Aspect faiblement hypodense au parenchyme alentour. -Taille inférieure à 5 cm. -Cicatrice centrale très évocatrice (70 % des cas). -Rehaussement précoce intense et homogène au temps artériel. - Homogénéisation au reste du parenchyme au temps portal. - Rehaussement tardif évocateur de la cicatrice centrale.

56 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE tps art tps port tps tardif IV -

57 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE IRM: gold standard -Isosignal T1 et discret hypersignal T2, -Cicatrice centrale hyperintense en pondération T2 -Même cinétique de rehaussement qu au scanner avec une cicatrice centrale se rehaussant à la phase tardive de l'injection.

58 HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE Aspect atypique: - Absence de cicatrice centrale Pose le change avec adénome et hépatocarcinome

59 ADENOME

60 ADÉNOME HÉPATIQUE Tumeur primitive bénigne du foie hormono - induite. Prévalence 2 fois moindre que celle de l'hnf. Presque exclusivement féminine (corrélation contraception orale et durée d'utilisation démontrée). Moyenne d'âge de découverte entre 20 et 40 ans. La taille moyenne au diagnostic est de 8 cm Siège sous capsulaire hépatique droit classique. Des formes pédiculées (< 10 %). Multiples adénomes (n > 10): adénomatose hépatique

61 Echographie ADENOME Lésion bien définie, d'allure encapsulée et d'échogénicité variable fonction des remaniements intra lésionnels. Apres injection de contraste : o Phase artérielle: rehaussement centripète de la capsule et des parties internes en dehors des zones de nécrose. o Phase portale: persistance de l hypersignal. o Phase tardive: iso ou hyposignal, la capsule persistant en hypersignal

62 ADENOME Aspect échographique de l adénome: (ici, hyper échogène) sans renforcement acoustique

63 TDM: ADENOME - Lésion tissulaire bien définie, spontanément hypodense au reste du foie ; avec un pseudo-capsule ; -Plages de nécrose (30 %) ou d'hémorragie centrolésionnelles (30 %) - Calcifications rares; - Densité graisseuse possible (sous-type stéatosique) ; - Rehaussement important et relativement précoce des zones non nécrotiques après IPDC ; - Lavage lésionnel modéré à un temps plus tardif

64 ADENOME

65 ADENOME IRM - Lésion en discret hypersignal T1 et T2, en raison du contenu graisseux intracellulaire présent dans près de 75 % des cas. - Rehaussement important et souvent homogène des zones non nécrotiques et non hémorragiques après injection. - Pas rehaussement à la phase très tardive après IPDC.

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67 ADENOME Formes atypiques et complications 4 types d adénome: Adénome télangiectasique ou inflammatoire (ancien HNF télangiectasique) 50% : - infiltrat inflam et dilatation des sinusoïdes - femmes 90% - IMC> 25 50% - souvent très volumineuses - Sd inflammatoire 90%, stéatose foie sain 40%, - Complications hémorragiques (35%)> CHC (10%)

68 ADENOME Formes atypiques et complications Adénome hépatocellulaire avec mutation HNF-1 (35%) : - lésions stéatosiques femmes 95% -association à l HNF Adénome hépatocellulaire avec mutation béta-caténine(10%) : - Hommes 40 % - Dégénérescence en CHC Adénome hépatocellulaire sans mutation HNF-1α ou mutation β- caténine et sans surexpression des protéines inflammatoires: 5%

69 ANGIOMYOLIPOME

70 Angiomyolipome Tumeur bénigne mésenchymateuse rare du foie. Localisation hépatique droite classique. Age moyen de découverte 50 ans. Prédominance féminine taille variable, de 1 cm à plusieurs dizaines de cm. Complications : hémorragiques pour les lésions volumineuses. L'association à une sclérose tubéreuse de Bourneville +++.

71 Echographie : Angiomyolipome - lésion intra-hépatique unique, de taille variable, bien limitée ; - majoritairement hyperéchogène ; - renforcement postérieur des échos en cas de contingent vasculaire dominant.

72 Angiomyolipome TDM Aspect nodulaire souvent hétérogène (zones de densités variables) ; contingent graisseux de densité négative hautement caractéristique ; PDC variable ; Absence de vidange lésionnelle au temps porto parenchymateux.

73 Angiomyolipome IRM - Lésion hétérogène avec un hypers T1 ( contingent graisseux ). - Hyposignal T1 des zones non graisseuses. - Les séquences (Fat Sat) affirme le caractère graisseux intralésionnel. - Aspect variable du signal en T2, de même que du rehaussement après IPDC selon l'importance des différents contingents de la tumeur.

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75 LIPOME

76 Lipome Tumeur exceptionnelle du foie qui survient de façon sporadique. Habituellement en périphérie du foie ( sous capsulaire ++). La taille au diagnostic du lipome hépatique varie de quelques millimètres à plus de 10 cm. Association à la sclérose tubéreuse de Bourneville est communément admise.

77 Lipome Echographie - lésion hyperéchogène, homogène, bien définie, sous-capsulaire hépatique. TDM image nodulaire, homogène et bien définie ; densité graisseuse négative (d = 100 UH) pathognomonique ; absence complète de rehaussement lors de l IPDC.

78 Lipome IRM hypersignal T1 marqué (contingent graisseux). Les séquences de suppression de graisse (FatSat) affirme la nature purement graisseuse de la lésion. pas de rehaussement lésionnel lors de l IPDC.

79 LIPOME

80 STEATOSE HEPATIQUE FOCALE Stéatose accumulation de gouttelettes de triglycérides dans le cytoplasme hépatocytaire. Formes hétérogènes simulent des lésions tumorales. Stéatoses focales plus fréquents : plages à contours géographiques ou lésions nodulaires disséminées dans un parenchyme sain ou cirrhotique. Deux critères morphologiques affirme la stéatose : absence d'effet de masse sur les structures vasculaires et les contours hépatiques ; les structures vasculaires traversant ces zones sans modifications de leur calibre ou de leur trajet.

81 STEATOSE HEPATIQUE FOCALE Echographie o Image nodulaire hépatique o Hyperéchogène au reste du parenchyme hépatique +++; bien limité sans halo o Souvent sur le segment 4

82 STEATOSE HEPATIQUE FOCALE TDM Hypodense sans injection + rehaussement parallèle au foie IRM Nodules hyperintenses en pondération T 1 IP et chute du signal marqué en T1 OP

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84 TABLEAU COMPARATIF LESIONS TISSULAIRES

85 CONCLUSION Tumeurs bénignes reconnues par l imagerie Détection échographique /Caractérisation TDM, IRM Une biopsie néanmoins nécessaire

86 MERCI DE VOTRE ATTENTION