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2 SOMMAIRE Ce «Référentiel», document méthodologique, a pour objectif de formaliser une démarche professionnelle commune pour les règles de tenue et de structuration du dossier de soins. L ensemble des professionnels pourra s y référer pour transcrire le projet de prise en charge de chaque patient. La qualité des écrits dans le dossier est la clé de la continuité et de l efficacité des soins. Elle est un élément déterminant pour la sécurité des soins. Elément de communication et de coordination, le Dossier de Soins est le support indispensable qui permet de transcrire les raisonnements cliniques retenus et les activités menées par chaque soignant auprès de la personne soignée. Il est le reflet des pratiques professionnelles. Assurer la qualité et la sécurité des soins est l ambition de tout soignant. Le dossier du patient fait partie intégrante du soin, c est un dû à toute personne qui confie sa santé à un établissement tel que le CHU de Nîmes. Ce travail réalisé devrait apporter le maximum d informations nécessaires et être une ressource pour les activités soignantes menées auprès des usagers. Son évolution sera liée à la mise en place du DPI. Le Directeur Coordonnateur Général des Soins M.C GASTE Page 2 sur 30

3 Sommaire 1- Contexte Règles du secret professionnel et du droit à la Communication des informations Tenue du dossier de soins la méthodologie d organisation des transmissions écrites : les transmissions ciblées lieu de rangement du dossier de soins dans l unité de soins gestion du dossier de soins à l issue du séjour Critères de qualité du dossier de soins Archivage du dossier de soins Formation Modalités de renseignement des documents standards le recueil de données la personne de confiance les macro cibles exemple macro cible de sortie : neurologie le diagramme de soins : exemple cardiologie les prescriptions spécifiques la fiche de surveillance des constantes physiologiques le score de risque nutritionnel simplifié «snrs» l évaluation de la douleur et de la stratégie thérapeutique le suivi des dispositifs de prévention d escarres les soins diététiques la prise en charge sociale Documents particuliers à intégrer dans le dossier de soins Cibles classées par rubrique Table des sigles et abréviations Textes réglementaires Bibliographie Participants au référentiel...29 Page 3 sur 30

4 1- Contexte Au sein du dossier du patient, les informations paramédicales sont regroupées dans un dossier dit «dossier de soins» dont la composition de base est identique pour l ensemble du CHU de Nîmes. C est un document unique, individualisé, regroupant l ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l aspect préventif, curatif, éducatif, palliatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique soignante. Il permet le recueil de la traçabilité des problèmes de santé posés par la personne soignée, des actions engagées par l ensemble des professionnels de santé paramédicaux qui interviennent de manière coordonnée auprès du patient. La mise en place du Dossier Patient Informatisé (DPI) occasionnera progressivement la transposition des documents papiers vers des documents au format électronique dans Clinicom. Le dossier de soins reflète la valeur ajoutée de l'intervention des professionnels para médicaux à la restauration, la protection ou l'amélioration de sa santé. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier de la personne soignée et aide les médecins à la décision thérapeutique par son contenu. Tous les professionnels de santé sont concernés par la tenue du dossier de soins Médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, IADE, IBODE, puéricultrice, masseurkinésithérapeute, pédicure podologue, ergothérapeute, psychomotricien, orthophoniste, orthoptiste, manipulateur d électroradiologie médicale, diététicien, l assistante sociale, le psychologue, les aides soignants et auxiliaires puéricultrices, les aides médicaux psychologiques. L'ECRIT EST UN TEMPS DE SOINS DONT IL FAIT PARTIE INTEGRANTE. L amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient est un axe d évaluation des pratiques professionnelles demandée par l HAS (Haute Autorité de Santé), cet axe est repris dans le projet de soins du CHU de Nîmes. LE DOSSIER DE SOINS EST UN INSTRUMENT DE PREUVE QUI A UNE VALEUR JURIDIQUE. La jurisprudence sanctionne avec sévérité le manquement à l'obligation de tenue du dossier du patient. Celui-ci peut apparaître comme un instrument de la mise en jeu de la responsabilité. 2- Règles du secret professionnel et du droit à la communication des informations Le dossier du patient est un document qui relève à la fois des règles du secret professionnel et du droit à la communication des informations qu il contient. Le dossier de soins, étant partie intégrante du dossier du patient, obéit aux mêmes règles de gestion (à la même réglementation) : Les informations médicales ne peuvent être partagées qu entre les professionnels de santé intervenant dans la prise en charge et la continuité des soins au patient. "Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé,. Elle peut accéder à ces informations directement ou par l intermédiaire d un médecin qu elle désigne et en obtenir communication." 1 Les règles d accessibilité au dossier des professionnels du service et les règles de circulation du dossier dans l établissement sont celles du dossier du patient. Elles sont portées à la connaissance de la personne soignée par mention dans le livret d accueil «Vos droits et vos devoirs» YCMS002, et par voie d affichage institutionnel mis en place dans les unités de soins «Modalités d Accès au dossier» 2 SCLMS Dossier de soins format papier ou informatisé 2 Loi n du 4 mars 2002 (article L ). Page 4 sur 30

5 3- Tenue du dossier de soins La pratique soignante s appuie sur des concepts fondamentaux qui doivent être intégrés. La bonne tenue du dossier de soins contribue à la continuité, la sécurité, l organisation, l'adaptation et l efficacité des soins. Elle est le reflet de la pratique professionnelle et de la mise en avant du «Cœur de Métier» des acteurs paramédicaux. Le dossier de soins trace le processus d analyse de situation ou de résolution de problèmes de santé de la personne soignée en 4 étapes : 1. Identification et analyse des besoins de la personne soignée 2. Plan de soins, mise en œuvre des actions 3. Evaluation et réajustement des actions 4. Synthèse finale Le contenu du dossier de soins permet de valoriser la qualité de la prise en charge du patient Des actions d'évaluation régulières seront à planifier pour l amélioration des pratiques soignantes. Le dossier de soins est créé à l occasion de l admission du patient au CHU de Nîmes. Il est unique et suit le patient tout au long de son séjour, en cas de mutation dans un autre service seule une macrocible d entrée est alors réalisée. Le dossier de soins est évolutif, il est régulièrement mis à jour. II renseigne les informations pertinentes, les outils de recueil et de synthèse en vue de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique. Il permet pour la personne soignée : Dès l admission la mise à disposition des informations nécessaires et utiles à sa prise en charge et son suivi La programmation des soins journaliers et la prise en compte de ses attentes La traçabilité des soins réalisés et des actions entreprises La continuité de soins coordonnés L aide à la décision thérapeutique par son contenu Le recueil du consentement du patient (ou de ses responsables légaux) aux soins et de la traçabilité de sa décision L enseignement et la recherche L extraction des informations nécessaires à l'analyse médico-économique de l'activité et à ses contrôles de qualité Le dossier de soins répond à des règles précises d organisation afin que chaque professionnel puisse accéder le plus rapidement possible aux informations concernant la personne soignée. Il a une structure unifiée facilitant le travail de saisie des informations par les professionnels de santé LA METHODOLOGIE D ORGANISATION DES TRANSMISSIONS ECRITES : LES TRANSMISSIONS CIBLEES Le CHU de Nîmes utilise la méthode structurée d enregistrement des transmissions écrites : les transmissions ciblées. Ce système de transmissions permet de : - Comprendre rapidement la situation du patient et les soins nécessaires à dispenser - Répondre aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins. - Optimiser le temps pour les soignants. Cette méthode est conforme au raisonnement infirmier (analyse de situation ). Page 5 sur 30

6 Les éléments clés qui constituent les transmissions ciblées : Le recueil de données : étape préliminaire à la démarche de soins La macro cible : Analyse - synthèse qui permet de déduire les problèmes de santé et la mise en œuvre des soins. Elle est structurée en 5 parties M-T-E-V-D (Maladie-Thérapeutique-Environnement-Vécu- Développement) Elle doit être horodatée, encadrée et écrite en travers de la fiche de transmission ciblée, identifiée (nom, prénom et fonction du soignant). o La macro cible d entrée : Elle se rédige à l entrée du patient et permet d identifier les besoins perturbés et les problèmes de santé précisés par les signes cliniques. Lorsque le problème de santé perdure, utiliser un document de surveillance spécifique. (ex. : fiche de suivi des moyens de prévention des escarres ECMD002, fiche de prise en charge de la douleur ECLU005. La donnée : Information qualitative et quantitative en lien avec le problème de santé, qui précise la cible ou décrit les observations (au moins 3 signes). Ce sont des informations en lien avec l aspect bio socio psycho culturel de la personne soignée : Signes cliniques, biologiques, psychologiques Expressions de la personne Etiologies Ces informations sont mesurables et précises. o La macro cible intermédiaire : synthèse lors de changements dans l état de santé du patient (retour de bloc, synthèse de staff ) qui amènent un réajustement des actions ou modifications du projet de soins. Elle est faite à chaque fois que nécessaire et reprise régulièrement une fois par mois en EHPAD et en unités de long séjours. Les actions : Liste des actions en soins infirmiers présentes ou futures et basée sur l analyse de la situation par l infirmier pour améliorer l état de la personne soignée. Les actions de réajustement doivent être visibles (tracées). o La macro cible de sortie : synthèse de l hospitalisation du patient et son devenir, elle peut servir de fiche de liaison avec d autres équipes. Elle identifie les problèmes de santé qui restent pàrésents, les signes cliniques et la conduite à tenir au domicile ou en établissement de suite. La cible : Enoncé concis et précis qui attire l attention par rapport à un problème, une difficulté ou un évènement positif pour la personne. Elle est en lien avec les données. Chaque unité élabore la liste des cibles prévalentes en lien avec la spécialité du service. Les résultats : Description de la réaction du malade aux actions de soins proposées et/ou réalisées, l objectif étant l amélioration et/ou la disparition des signes cliniques. Le diagramme de soins : Tableau de bord du suivi des activités de soins (prescriptions de soins du rôle propre, du rôle prescrit et en collaboration). Il enregistre les activités répétitives et régulières. L ajout du symbole* au niveau d une action renvoie à une transmission ciblée. Le diagramme de soins fait partie intégrante du dossier de soins et doit suivre les mêmes règles de gestion. Les textes prévoient que les transmissions soient renseignées pour tous les patients durant tout le parcours de prise en charge. Le dossier patient informatisé permettra de répondre à cette recommandation d ici Page 6 sur 30

7 LA COMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS EST DEFINIE PAR LE DIRECTEUR COORDONNATEUR DES SOINS Chaque document (création, modification) est validé par le Directeur Coordonnateur Général des Soins, référencé par un numéro qualité et intégré dans la base documentaire du CHU 2. Il est recommandé que les pièces constituant le dossier de soins soient rangées dans un même contenant. La composition de base comprend des supports standards : «Recueil de données» EDPA055 Fiche de «Recueil de la personne de confiance» YDPA001 Fiche de «Transmissions ciblées» EDPA056 Fiche de «Prescriptions spécifiques» EDPA005 Fiche «d Evaluation de la douleur et de la stratégie thérapeutique» ECLU005 Fiche de «Suivi des dispositif de prévention» ECMD002 Fiche de «Score du risque nutritionnel simplifié (SNRS)» ECLA002 «Diagramme de soins»(spécifique à chaque service ou secteur d activité) Fiche de «Température et constantes physiologiques» EDPA003 Pochette étiquettes pour le séjour Les autres supports de traçabilité participant aux transmissions ciblées Les fiches de surveillances spécifiques : Feuilles de température et constantes physiologiques, pansement, nutrition, douleur, escarre, dénutrition Les fiches de transmissions des intervenants pluridisciplinaires : Diététicienne, Psychologue, Assistante sociale, Ergothérapeute, Kinésithérapeute. Le dossier de soins s enrichit ensuite des enregistrements des interventions des différents professionnels rencontrés par la personne soignée au cours de son parcours dans l établissement. LA TENUE, L'ORGANISATION ET LA GESTION DU DOSSIER DE SOINS SONT SOUS LA RESPONSABILITE DE L'IDE. Chaque professionnel para médical est responsable des écrits qu'il y consigne Le cadre de santé est garant de l application des règles de gestion LIEU DE RANGEMENT DU DOSSIER DE SOINS DANS L UNITE DE SOINS est une pièce identifiée comme étant non accessible au public GESTION DU DOSSIER DE SOINS A L ISSUE DU SEJOUR, l'ide rassemble les documents du dossier de soins au sein du dossier du patient : Vérification et classement par ordre chronologique des différentes fiches Elimination des étiquettes du séjour dans la filière «Elimination du papier» IHYG185 Rangement dans la pochette de couleur verte «Dossier de Soins» SDPA010 Transmission au secrétariat pour archivage dans le dossier patient 4- Critères de qualité du dossier de soins 3 Le numéro qualité est composé de 4 lettres, la première correspond au type de document P pour une procédure, I pour une instruction, E pour un enregistrement, S pour un support, Y pour une information au patient, suivi d un numéro d ordre et d une lettre correspondant à la version (A : première version, B deuxième version, ) Page 7 sur 30

8 REGLES DE BASE A RESPECTER DE FAÇON COMMUNE A TOUS LES PROFESSIONNELS DANS LA REDACTION DES TRANSMISSIONS ECRITES Ce qu il faut faire Utiliser les documents référencés dans l établissement Identifier tout document présent dans le dossier de soins au nom prénom du patient, date de naissance ou numéro d identification, l exactitude de son identité ayant été préalablement vérifiée avec lui par l IDE. o Coller sur la première page du recueil de données une grande étiquette mentionnant : - l identité, - les coordonnées du patient, - le régime de protection sociale, - les coordonnées de la personne à prévenir (nom, prénom, lien de parenté, téléphone, adresse) Cette étiquette disparaîtra avec la mise en place du DPI o Identifier chaque feuille constituant le dossier par une étiquette de petit format au nom du patient Ce qu il ne faut pas faire Ne pas utiliser de documents «sauvages», non validés par la Direction Coordination Générale des Soins et non référencés par la Direction Qualité Gestion des Risques Rédiger toute inscription au stylo à bille indélébile noire ou bleu Ne pas utiliser de crayon gris ou de correcteur L encre rouge pose un problème lors de la reprographie, son utilisation est à limiter Assurer la bonne coordination des soins et leur sécurité, par des écrits qui sont : o clairs, lisibles et bien orthographiés o concis, précis et objectifs o ne prêtant à aucune interprétation o sans jugement de valeur Numéroter les pages en ordre croissant et par type de fiche au fur et à mesure de l utilisation du dossier Eviter les répétitions, les redondances Ne pas mentionner les dysfonctionnements de service ou les manques de matériel dans le dossier de soins. Utiliser les documents spécifiques. Ne jamais détruire de feuilles Renseigner toutes les lignes des fiches d observation Ne laisser aucun espace blanc (au besoin compléter les lignes avec un trait) Pour corriger une note erronée, tirer un trait mince sur les fautes ou mettre entre parenthèses et noter «note non valide «et compléter par ses initiales Toute inscription est identifiée au nom, prénom et fonction de chaque intervenant pluridisciplinaire Horodater les notes (date, heure) En cas d utilisation de paraphes, les initiales des professionnels sont recensées dans un document de service réactualisé (diagramme de soins) S abstenir d écrire entre les lignes ou dans la marge Utiliser le système international de poids et mesures Ne pas utiliser les cc mais les ml Utiliser uniquement les abréviations et symboles reconnus et approuvés par la CHU de Nîmes (afin d éviter les erreurs d interprétation) (voir page 26) Les modalités de sortie du patient sont systématiquement notées dans les transmissions Un audit annuel des dossiers de soins est réalisé par la Direction Coordination Générale des Soins en coordination avec la Direction Qualité Gestion des Risques. Une grille d audit identifie 9 indicateurs (composés de plusieurs critères pondérés) EQUA134. : Page 8 sur 30

9 1. Organisation et règles de tenue du dossier 2. Présence des supports standards de traçabilité 3. Données d identification du patient 4. Données administratives 5. Données d entrée 6. Données de sortie 7. Personne à prévenir 8. Personne de confiance 9. Tenue des transmissions Un score par indicateur permet de cibler les actions correctives à mettre en oeuvre. 5- Archivage du dossier de soins Le Dossier de soins est une partie du dossier du patient, il obéit aux mêmes règles d archivage décrites dans le «Guide d utilisation du dossier patient» SDPA004 L ensemble des documents du dossier de soins est conservé dans le dossier du patient. Avant son archivage, il doit être trié et classé par ordre chronologique, il ne doit contenir que les documents nécessaires et utiles au suivi ultérieur du patient et ceux que la réglementation impose de conserver. En aucun cas, le dossier ne doit quitter l établissement. (hors d une situation d archivage extérieure organisée) 6- Formation Le plan de formation de l établissement prévoit des actions de formations en lien avec la qualité de tenue du dossier de soins et des transmissions ciblées. Page 9 sur 30

10 7- Modalités de renseignement des documents standards 7.1- LE RECUEIL DE DONNEES (fiche verte) Le recueil de données est le préambule incontournable à la démarche de soins Coller une grande étiquette comportant les coordonnées - du patient - de la personne à prévenir (nom, prénom, lien de parenté, tel, adresse) Doit être systématique ment renseignée ICMD012 Gestion du traitement personnel Page 10 sur 30

11 Renseigner de façon exhaustive l ensemble des données (MCO, SSR, SLD-EHPAD, Psychiatrie) en particulier pour les DMS>3 jours Quand? Au plus prés de l admission (Idem page 2) Page 11 sur 30

12 7.2- LA PERSONNE DE CONFIANCE Le recueil de la personne de confiance est réglementaire, il est renseigné et rangé dans le dossier de soins Si le patient n est pas en état physique ou psychologique de renseigner ce formulaire Noter : «Incapacité à renseigner par le patient» + identité du soignant, date et signature La mesure ne s applique pas en présence d une mesure de protection de justice (tutelle ou curatelle) Page 12 sur 30

13 7.3- LES MACRO CIBLES (fiche verte) Les macro cibles d entrée et de sortie sont INDISPENSABLES La macro cible intermédiaire est réalisée si un changement significatif dans l état de santé du patient survient. En SLD et EPHAD, elle est réalisée au minimum une fois par mois A renseigner par thème La macro cible (entrée, sortie et intermédiaire) est encadrée avec une écriture transversale Elle est horadatée et signée par l IDE Elle précise sous forme de synthèse des données significatives BIOPSYCHOSOCIOCULTURELLES liées à la situation du patient Les données sont formulées selon le schéma Maladie Thérapeutique Environnement Vécu Développement (MTEVD) DATE : XX/XX/XXX + heure NOM et FONCTION SIGNATURE CIBLE : C est le mot clé le plus représentatif du problème de santé (cf. : cible prévalente) Ce n est pas : un diagnostic médical, un acte de soins, un jugement de valeur DONNEES : Je note les constats, les observations. Ce sont au moins 3 données objectives qualitatives / quantitatives ou littéralement les «propos du patient» ACTIONS: Je liste les actions mises en place présentes ou futures, basées sur l analyse, relevant du rôle propre, prescrit RESULTATS : Je note La date et l heure Les résultats des actions Je reformule une cible si un réajustement est nécessaire Page 13 sur 30

14 7.4- EXEMPLE MACRO CIBLE DE SORTIE (fiche autocarbonnée) Page 14 sur 30

15 Le diagramme de soins permet de tracer les activités répétitives, régulières. Il est possible d ajouter le symbole * pour renvoyer à la cible correspondante. 7.5 LE DIAGRAMME DE SOINS (spécifique par service, fiche blanche) J 0 : prescriptions le jour d arrivée Paraphe de l agent qui a réalisé le soin Page 15 sur 30

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17 7.6- LES PRESCRIPTIONS SPECIFIQUES (fiche rose) Les quatre dernières colonnes doivent être renseignées, elles permettent de tracer les actions engagées. A renseigner par cat2gorie de fiche Une prescription par ligne Page 17 sur 30

18 7.7- LA FICHE DE SURVEILLANCE DES CONSTANTES PHYSIOLOGIQUES (fiche blanche) Seul support institutionnel en vigueur dans l établissement Page 18 sur 30

19 7.8- LE SCORE DE RISQUE NUTRITIONNEL SIMPLIFIE «SRNS» (fiche blanche) L indication du calcul de ce score est définie au sein de chaque service (profil de patient à dépister) Page 19 sur 30

20 7.9- L EVALUATION DE LA DOULEUR ET DE LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE (fiche blanche) Première évaluation obligatoire à J0 même si le patient n est pas douloureux. Pour les patients douloureux, évaluation avant et après chaque prise médicamenteuses fixe et interdose. Page 20 sur 30

21 7.10- LE SUIVI DES DISPOSITIFS DE PREVENTION D ESCARRES Un premier calcul du score de Braden doit être effectué pour chaque patient entrant et une réévaluation doit être faite en cas de modification de l état général du patient (amélioration ou dégradation). Le niveau de risque détermine les supports à mettre en œuvre (matelas et fauteuil) L évaluation régulière permet d adapter le support et de tracer les actions mises en place Page 21 sur 30

22 7-11- LES SOINS DIETETIQUES Page 22 sur 30

23 7.12- LA PRISE EN CHARGE SOCIALE Page 23 sur 30

24 8- Documents particuliers à intégrer dans le dossier de soins TITRE DU DOCUMENT FICHE DE LIAISON US-BLOC-US REF. QUALITE EHYG110B QUI LE REMPLIT QUAND LE REMPLIR COMMENT L UTILISER POURQUOI L UTILISER OU LE RANGER IDE IBODE EVENEMENT INDESIRABLE (EI) EQUA015C TOUS LES SOIGNANTS CHUTE SORTIE A l insu du personnel couplé avec EDSI007C EQUA069B PARAMEDICAUX MEDICAUX IDE -CADRE Au départ et au retour du bloc pour donner les informations nécessaires à la prise en charge du patient en péri opératoire Lors de tout évènement concernant le patient, les visiteurs, le personnel et le fonctionnement Dans les 72h suivant l incident et informer la famille A la constatation de la sortie Remplir tous les items Renseigner sur les points particuliers Remplir les feuillets auto-carbonés et en renvoyer un exemplaire à la mission qualité Remplir le document L envoyer à la direction des soins 1. Appel : - du cadre ou cadre de garde - de la famille substitut tuteur - des urgences 2. envoi d un fax au commissariat si besoin SORTIE Contre avis médical PATIENT Après information médicale sur les risques encourus Signature du patient EQUA106B SORTIE Disciplinaire IDE -CADRE Au plus près de l évènement Elaborer la macrocible intermédiaire du retour de bloc Rédaction dans le dossier de soins d une cible «Fiche EI» si nécessaire Rédaction dans le dossier de soins d une cible «chute» Rédaction dans le dossier de soins d une cible «Sortie» Archivée dans le dossier patient Le dernier feuillet est archivé en service Archiver dans le dossier patient du double Archiver dans le dossier patient du double des documents REFUS DE SOINS PERMISSION De moins de 48h DECES Certificat blanc, Rapport IDE, Transport à visage découvert, Fiche de liaison médecin référent, Succession EQUA039AE QUA040A EQUA048B EQUA038A ECLI010A PATIENT-PARENTS TUTEUR- SUBSTITUT Rempli par le médecin Visé par le bureau des entrées signé par le patient Le médecin IDE Lors du refus de soins Avant une permission de sortie Envoi de l original au bureau des entrées 1 partie remise au patient 1 partie envoyé à la direction de la clientèle Envoi des documents au bureau des entrées Mettre un bracelet d identification avec une étiquette patient Rédaction dans le dossier de soins d une cible «Refus de soins» Certificat blanc et rapport infirmier dans le dossier de soins du patient DEPOT DE VALEUR Paramédicaux en présence d un témoin Si un patient possède des valeurs durant son hospitalisation - Remplir le document auto-carboné - Mettre les objets de valeurs dans une pochette A5 - Déposer l enveloppe + 1 ex. de la fiche régie aux heures et jours ouvrables, coffre-tireliire : bureau surveillants Renseigner «dépôt de valeurs» sur la fiche n 1 du dossier de soins LES VIGILANCES HEMOVIGILANCE EHVT008 IDE Lors d un incident au cours d une transfusion Envoi du document par fax à l EFS IDENTITOVIGILANCE ECMS002 IDE Lors de la vérification de l identité du patient Envoi du document au bureau des entrées avec une photocopie de la pièce d identité Rédaction dans le dossier de soins d une cible «Incident Transfusionnel» Rédaction dans le dossier de soins d une cible «Identité Dans le dossier transfusionnel Pas d archivage Page 24 sur 30

25 9- Exemples de Cibles classées par rubrique 1. ALIMENTATION HYDRATATION Déshydratation Dégoût alimentaire Difficulté à s'alimenter Excès alimentaire Fausse route Hématémèse Hypoglycémie Hyperglycémie Nausées Perte d'appétit Prise de poids 3 Perte de poids Potomanie Refus de s alimenter Régurgitation Risque de fausse route Risque de déshydratation Sécheresse buccale Troubles de la déglutition Vomissements 2. ELIMINATION SELLES Constipation Colostomie Constipation Diarrhée Gaz (absence, excès) Hémorroïdes Incontinence fécale Risque de constipation Rectorragies Maeléna Selles décolorées Selles liquides Selles nauséabondes 3. ELIMINATION URINES Anurie Polyurie Brûlures mictionnelles Hématurie Dysurie Elimination de lithiase Incontinence urinaire, fuite à l effort ou permanente Globe vésical Pollakiurie Rétention urinaire 4. MOBILISATION Amélioration de la mobilité Chute Contractures musculaires Difficulté à la marche Diminution de la mobilité 3 Ce symbole indique que les données concernant cette cible doivent nécessairement comporter des données chiffrées (poids actuel 48Kg ) comparées à un chiffre de référence (poids à l'entrée 50Kg) ex : Perte de 2 Kg en une semaine Perte de la mobilité 1 er lever Risque de chute Troubles de l'équilibre 5. HYGIENE, HABILLEMENT Manque de vêtements Perte de vêtement Tenue inadaptée 6. TEMPERATURE hypothermie Hyperthermie 7. RESPIRATION Détresse respiratoire Dyspnée, pause respiratoire Ecoulement nasal Encombrement bronchique Dysphonie Hyper sécrétions Hémoptysies Polypnée Toux 8. SYMPTOMES CARDIO VASCULAIRES Arrêt cardiaque Bradycardie Epistaxis Hématome à localiser Hémorragie Risque de saignement, d hémorragie Hypertension Oedèmes (lieu) Hyper ou hypo tension Tachycardie ou bradycardie 9. PEAU.MUQUEUSES Abcès Altération cutanée à préciser Altération des muqueuses buccales Brûlure Cicatrice opératoire préciser le problème Démangeaisons Desquamation Ecoulement (préciser le lieu ) Eruptions cutanées Escarre (Précisez le lieu et stade) Leucorrhée Plaie (préciser le lieu) Réaction cutanée (préciser le type) Erythème Saignement (préciser le lieu ) Sécheresse cutanée 10. SOMMEIL-REPOS Agitation nocturne Cauchemars Difficultés d'endormissement Insomnie Refus de se coucher Réveil précoce Sommeil perturbé Somnolence 11. DOULEUR Douleur suivi de la localisation 12. FONCTIONS INTELLECTUELLES Amélioration de la compréhension Désorientation temporo-spatiale Difficultés de concentration Difficultés de compréhension Diminution de la vigilance Ralentissement psychique (préciser) Troubles de la mémoire Risque de fugue 13. COMMUNICATION-RELATION Affabulation Altération de la vision. Amélioration de la communication Aphasie. Confusion. Difficulté à communiquer. Discours plus cohérent. Gémissements. Logorrhée. Mutisme. Non maîtrise de la langue. Anxiété Propos délirants. Propos incohérents. Peur Refus de communiquer Sollicitations (accrues) envers l'équipe. Surdité. Mal voyant 14. COMPORTEMENTS Agitation Agitation nocturne Altercation (avec ) Amélioration de l'autonomie Apathie Attitude d opposition Attitude menaçante Colère Agressivité Comportement inadapté Crise convulsive Déambulation excessive Errance Exaltation de l humeur Exhibitionnisme Impatience Intolérance à la frustration Instabilité de l'humeur Page 25 sur 30

26 Irritabilité Levée d inhibition Panique Prostration Provocation Rires immotivés Risque de violence envers les autres Risque de violence envers soi même Simulation 15. PERCEPTIONS ET SENTIMENTS Ambivalence Altération de l estime de soi Amélioration du moral Angoisse Anxiété Ennui Exaltation ou inhibition de l humeur Fausse reconnaissance Hallucinations Inquiétude Sensation de mal être Sensation d'étouffement Sentiment de persécution Perturbation de l'image corporelle Peur de Tristesse Vertiges 16. GESTION DES RISQUES Sous surveillance judiciaire Non-observance du traitement Non respect de ses limites Protection judiciaire Risque de provoquer un incendie Risque d'automutilation Risque de stockage de médicaments 17. GESTION DE LA SANTE Amélioration de l'autonomie Automutilation. Conduite addictive (Alcool, Tabac, drogues ) Dénis de Isolement prophylactique Non-Observance du traitement. Refus des soins prescrits Refus des soins d'hygiène. Refus du traitement. Préparation d'examen préciser le protocole Tentative de suicide (durant l'hospitalisation) 18. SUIVI DES SOINS Isolement prophylactique Réaction à la transfusion Suivi d éducation Suivi du traitement 19. SIRITUALITE CROYANCES Demande d assister à un office religieux Demande d un représentant du culte 20. ENTOURAGE Conflit familial Sentiment de solitude Isolement social Perturbation dans les relations avec la famille l'entourage 21. SORTIE Demande de placement Fugue Permission de sortie Préparation de la sortie Sortie contre avis médical Sortie sans autorisation Cette liste n est pas exhaustive. L intervention d un intervenant pluriprofesionnel peut faire l objet d une cible (exemple : ergothérapeute, kinésithérapeute ) Page 26 sur 30

27 10- Tables des sigles et abréviations A B AP : Auxiliaire de Puériculture AS : Aide Soignant ATB : Antibiothérapie BS : Bilan Sanguin BU : Bandelette Urinaire C D E ECBU : Examen Cytologique Bactériologique des Urines EMG : Equipe Mobile de Gériatrie EMSP : Equipe Mobile de Soins Palliatifs EOHH : Equipe Opérationnelle d Hygiène Hospitalière F G - H I HTA : Hyper Tension Artérielle HAD : Hospitalisation A Domicile IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d Etat IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d Etat IDE : Infirmier Diplômé d Etat IM : Intra Musculaire IV : Intra Veineuse J K L M N O P Q R S T U V OMI : Oedème des Membres Inférieurs PAC : Port A Cath (Chambre Implantable) Pls : Pouls Rx : Radiographie SAD : Sonde urinaire A Demeure SC : Sous Cutanée SHA : Solution Hydro Alcoolique SSR : Soins Suite et Réadaptation TA : Tension Artérielle TTT : Traitement UI : Unité Internationale VVC : Voie Veineuse Centrale VVP : Voie Veineuse Périphérique W X Y - Z Page 27 sur 30

28 11- Textes Réglementaires OSSAIRE Décret n du 29 juillet 2004, relatif aux actes professionnels, à l exercice de la profession et aux règles professionnelles - Article R : «l infirmier est chargé de la conception, de l utilisation et de la gestion du dossier de soins» - Article R : «L infirmier ou l infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient» Arrêté du 31 juillet 2009 (annexes), Programme de formation IDE Arrêté du 22 octobre 2010, relatif à la formation conduisant au diplôme d état aide soignant Circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n 96-3/ du 19 janvier 1996, missions des aides soignants Loi n du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Arrêté du 13 mars 1999, relatif à la gestion des traitements personnels des patients de l entrée à la sortie Décret (annexe) du 21 mars 2003, relatif à l accès aux informations personnelles Arrêté du 5 mars 2004, homologation des recommandations de bonnes pratiques relative à l accès aux informations concernant la santé d une personne Loi n du 13 mars 2000, relative à la signature électronique Décret n du 30 mars 2001, relatif à l application de la signature électronique Code de la santé publique. - Article «Le dossier médical contient notamment le dossier de soins» - Article R «Les manipulateurs en radiologie participe à la transmission écrite.» Circulaire DHOS/E3 n du 28 juin 2006, relative à la mise en œuvre du dossier médical personnel (DMP) par les établissement de santé Guide du service de soins infirmiers, Soins infirmiers normes de qualité - septembre ème édition Recommandations de l ANAES - Accès aux informations concernant la santé d une personne - Décembre Evaluations des pratiques professionnelles dans les établissements de santé : dossier patient amélioration de la qualité, de la tenue et du contenu - Juin Bonnes pratiques «information des patients recommandations destinées aux médecins» - Mars Les pratiques cliniques concernant le dossier patient o en masso kinésithérapie - Mars 2000 o en ergothérapie Mai 2001 o en pédicurie podologie - Mai 2001 Loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés Haute autorité des soins (HAS), Référentiel Dossier patient Page 28 sur 30

29 12- Bibliographie Page 29 sur 30

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