INFECTION A VIH. DAUMAS Aurélie HIA LAVERAN COURS IFSI

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1 INFECTION A VIH DAUMAS Aurélie HIA LAVERAN COURS IFSI

2 HISTORIQUE 1981 nombre inhabituel de pneumopathies à pneumocystis carinii et de sarcomes de kaposi signalé aux USA, ce qui déclenche une enquête épidémiologique à la recherche d une maladie nouvelle Découverte d une maladie entrainant une dépression de l immunité cellulaire, baptisée SIDA syndrome d immunodéficience acquise 1983 le rétrovirus responsable est isolé à paris, initialement appelé LAV en France et HTLV3 aux USA, il est définitivement baptisé virus de l immunodéficience humaine VIH 1 en 1986 La même année, on isole en afrique un 2 ième virus à l origine de cas de SIDA, baptisé VIH 2

3 PHYSIOPATHOLOGIE Le VIH est virus à ARN de la famille des rétrovirus possédant une enzyme la transcriptase reverse qui permet de synthétiser à partir de l ARN viral un fragment d ADN qui s intégre ensuite à l ADN de la cellule infectée Il provoque un déficit de l immunité cellulaire principalement par l atteinte des lymphocytes CD4 mais aussi par de nombreux autres mécanismes dont tous ne sont pas encore connus

4 PHYSIOPATHOLOGIE Le virus infeste les cellules portant sur leur membrane le récepteur CD4 qui a une grande affinité pour 2 protéines de l enveloppe du virus (la GP 120 et la GP 41) Pour pénétrer dans la cellule, la membrane du virus fusionne avec la membrane cellulaire L ARN viral est ainsi libre dans le cytoplasme cellulaire

5 PHYSIOPATHOLOGIE L ARN viral est traduit en ADN proviral grâce à l action de la reverse transcriptase virale L ADN proviral pénètre dans le noyau et s intègre à l ADN cellulaire grâce à une intégrase virale L ADN viral produit par la cellule est transcript en ARN qui permet de synthétiser des protéines virales qui s assemblent pour donner de nouvelles particules virales qui sortent dans le milieu extra-cellulaire

6 HISTOIRE NATURELLE PRIMO-INFECTION symptomatique 2 fois sur 3 et qui est associée à une phase intense de réplication virale PHASE DE LATENCE CLINIQUE équilibre entre la multiplication virale et les défenses immunitaires de l organisme PHASE DE MALADIE (SIDA) surviennent les infections opportunistes ou des maladies cancéreuses

7 TRANSMISSION VOIE SANGUINE 2 populations à risque prédominant, les usagers de drogue par voie IV et les transfusés Mais n importe quel geste comportant une effraction cutanée ou muqueuse comporte un faible risque Le taux de séroconversion après piqûre accidentelle contaminée a été estimée à 0.3% à partir des accidents professionnels Ce risque est augmenté lors piqûre profonde avec aiguille creuse avec présence de sang sur l aiguille et si personne source a une charge virale élevée

8 TRANSMISSION VOIE SEXUELLE Tout acte sexuel non protégé comporte un risque VOIE MATERNO-FOETALE La transmission se fait essentiellement en fin de grossesse et lors de l accouchement En l absence de traitement contamination estimée entre 15 et 30%, si traitement pendant la grossesse <2% Contamination par allaitement possible <5%

9 PREVENTION Population générale Usage de préservatif pour tout rapport sexuel Interdiction échange de seringues et d aiguilles pour les toxicomanes Patients séropositifs Règles d hygiène simples pour exclure l entourage de tout contact avec du sang ou des sécrétions césarienne Protection des malades Matériel à usage unique ou désinfecté, dépistage obligatoire dondu sang, organe et sperme Protection du personnel soignant Prévention du risque de piqûre Protection des téguments

10 DIAGNOSTIC INFECTION PAR VIH Le dépistage est systématique et obligatoire pour don de sang, d organe, de tissu et de sperme Dans toute autre circonstance une sérologie ne peut être réalisée qu avec le consentement du patient

11 Recherche d antigènes du VIH L antigénémie p24 est demandé devant une suspicion d infection récente Elle est détectable environ 15 jours après la contamination et persiste 1 à 2 semaines avant de se négativer

12 Détection du génome viral par PCR Marqueur le plus précocement détectable, dès 10 jours Parfois demandée pour le diagnostic d une primo-infection

13 Recherche d anticorps anti-vih Ils apparaissent 3 à 8 semaines après le contage (99% de séroconversions avant 3 mois) Test rapide ELISA mais l existence de faux positifs impose de confirmer systématiquement l ELISA par Test Western Blot Seule la positivité de ces deux tests affirme le diagnostic

14 Charge virale VIH C est l examen essentiel pour le suivi de l infection en complémentarité du dosage des sous types lymphocytaires (CD4, CD8)

15 PRIMO-INFECTION 1 ière phase après la contamination Diagnostic essentiel dans le but d une prise en charge précoce et de la prévention de la transmission Symptômes aspécifiques parfois absents Fièvre, syndrome pseudo-grippal, polyadénopathie, signes cutanéo-muqueux (rash cutané, pharyngite, angine, ulcérations buccales, génitales ), manifestations neurologiques (méningite à liquide claire, PFP.), manifestations digestives (diarrhée, douleurs abdominales.) Disparition spontanée de ces manifestations

16 PRIMO-INFECTION Au niveau biologique Syndrome mononucléosique, leuco-lymphopénie, Thrombopénie Les Ac apparaissent 3 à 8 s après contage (99% de séroconversion avant 3 mois), après l antigénémie p24 et la positivité de la PCR La charge virale est habituellement très élevée à la phase aiguë, lymphocytes T CD4 normaux

17 PHASE DE LATENCE CLINIQUE Un syndrome de lymphadénopathie généralisée peut toutefois s observer De même des manifestations cliniques ne répondant pas à la définition du SIDA témoigne d une atteinte débutante mais significative du système immunitaire C est la phase la plus longue de la maladie Leuco-lymphopénie, thrombopénie, charge virale élevée, diminution des CD4

18 SIDA Il correspond à un ensemble de manifestations infectieuses opportunistes ou tumorales liées à une déplétion profonde de l immunité cellulaire Pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, infection à CMV, LEMP, cryptosporidiose, microsporidiose, candidose, cryptococcose, tuberculose, mycobactérioses atypiques, kaposi, lymphomes, cancers, encéphalopathie à VIH..

19 PNEUMOCYSTOSE Pneumopathie à pneumocystis carinii ou jiroveci Prophylaxie primaire quand lymphocytes CD4 < 200/mm3 Diagnostic repose sur la mise en évidence à l examen direct de pneumocystis dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou d expectoration Prophylaxie secondaire tant que lymphocytes < 200/mm3

20 TOXOPLASMOSE CEREBRALE Atteinte de SNC liée à Toxoplasma gondii Prophylaxie primaire quand lymphocytes < 200/mm3 La sérologie n a d intérêt que si négative : le diagnostic est alors peu probable Si positive traitement d épreuve, le meilleur argument diagnostic est l évolution favorable sous traitement Prophylaxie secondaire tant que lymphocytes < 200/mm3

21 Cryptosporidiose / microsporidiose.. Ces parasitoses sont responsables de diarrhée notamment.. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des parasites dans les selles Fréquence lorsque les lymphocytes CD4 sont < 100/mm3

22 INFECTION A CMV Fréquence lorsque les lymphocytes CD4 sont < 100/mm3 La présence d une virémie à CMV peut être détectée soit par antigénémie pp65 soit par PCR Rétinite est de loin la manifestation la plus fréquente Atteintes digestives, neurologiques

23 LEMP (leucoencéphalopathie multifocale progressive) Affection de la substance blanche du SNC liée au JC virus Détection du virus JC dans LCR Pas de traitement spécifique

24 Infections à HSV et VZV Tableaux sévères Formes récidivantes Candidose Touche essentiellement le tube digestif haut

25 MENINGITE A CRYPTOCOQUE Mise en évidence du cryptocoque à l examen direct du LCR

26 TUBERCULOSE Peut survenir à un stade modéré de l immunodépression < 500/mm3 CD4 Volontiers extrapulmonaire ou mixte

27 MALADIE DE KAPOSI Liée au pouvoir oncogène de HHV8 Atteinte cutanéo-muqueuse nodules infiltrés violacés CD4 < 500/mm3

28 Fréquence des lymphomes au cours de l infection VIH est plus élevée De même pour les cancers épithéliaux

29 ENCEPHALOPATHIE DU VIH Syndrome démentiel progressif Éliminer les autres causes

30 TRAITEMENT Objectif : réduction maximale de la réplication virale La réplication du virus en présence de médicaments anti-rétroviraux expose au risque de développement de résistance du virus aux différentes molécules utilisées voire à une résistance de classe, elle est le fait soit manque de puissance de l association utilisée, soit concentrations sanguines inadaptées

31 TRAITEMENT Le premier traitement reçu par le patient est celui qui offre les meilleures chances d obtenir une indétectabilité de la charge virale entre 1 et 4 mois suivant instauration du traitement Mieux vaut différer un traitement si le patient n est pas prêt que de s exposer au risque d un traitement mal suivi qui va conduire au développement de résistance Tout arrêt thérapeutique conduit à la reprise de la réplication virale

32 INDICATIONS Tout patient symptomatique ayant des complications liées au déficit immunitaire Sujet asymptomatique dont le nombre de lymphocytes CD4 < 200/mm3 Entre 200 et 350, le moment de l initiation repose sur l état de préparation du patient, pente de décroissance des lymphocytes CD4 et valeur de la charge virale

33 TRAITEMENT Trithérapie offre le maximum de chance d obtenir une charge virale plasmatique indétectable 2 analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI + 1 inhibiteur de protéase IP 2 analogues nucléosidiques de la transcriptase inverse INTI + 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse INNTI

34 Analogues nucléosidiques et nucleotidiques de la transcriptase inverse Inhibent la transcriptase inverse virale retrovir * videx* hivid* epivir* ziagen* viread* Nombreux effets secondaires et interactions médicamenteuses

35 Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibent la transcriptase reverse virale Sustiva* viramune* Nombreux effets secondaires et interactions médicamenteuses

36 Inhibiteurs de protéase Inhibent la protéase virale et bloquent la synthèse de protéines virales Norvir* crixivan* viracept* kaletra* Nombreux effets secondaires notamment commun à tous : Hyperglycémie, dyslipidémie, modification de la répartition des graisses perte de la graisse du visage, du volume des fesses et cuisses au profit du cou et du tronc Nombreuses interactions médicamenteuses

37 ASSOCIATIONS POUR FAVORISER OBSERVANCE Truvada* Combivir*

38 L observance thérapeutique est essentielle pour obtenir une bonne efficacité thérapeutique Effets secondaires+++ interactions médicamenteuses+++ Rechercher troubles lipidiques et glucidiques particulièrement sous antiprotéases (règles hygiéno-diététiques régime pauvre en sucres rapides eten graisses animales, exercice physique)

39 SUIVI Bilan initial doit comprendre NFS P, Transaminases,amylase, CPK, sérologie CMV, Toxoplasmose, des hépaties B et C et de la syphilis Surveillance observance, tolérance et efficacité (lymphocytes CD4 et charge virale) à 1 mois puis tous les 3 mois En cas de réplication persistante sous traitement changement de traitement, s adapter résultats du test génotypique de résistance

40 DECLARATION OBLIGATOIRE Nouveaux diagnostics d infection à VIH Des cas de SIDA

41 Y PENSER Prise en charge à 100% Prise en charge psychologique associations